Стресс-ответ при радикальных операциях по поводу рака желудка

Современные требования к анестезии заключаются в адекватной защите организма от хирургического стресса, который остается одной из основных причин послеоперационных осложнений [1]. Наряду с исследованием уровня гормонов стресса весьма актуально изучение выраженности воспалительной реакции во время операции, поскольку она рассматривается как компонент стресс-ответа [2, 3]. Дисбаланс в продукции цитокинов напрямую либо опосредованно приводит к органной дисфункции, запуская каскад стрессовых реакций, в том числе активацию комплемента, повреждение эндотелия, коагулопатии [3, 4].

Использование ксенона показало значительные преимущества перед другими анестетиками. Помимо кардио- и нейропротективных свойств отмечено, что применение ксенона не вызывало увеличение содержания лактата и пирувата, что свидетельствует о высокой антистрессовой актив-

Анестезиологические пособия выполнены на наркозно-дыхательном аппарате AXeOMA (Финляндия), созданном для проведения ингаляционной анестезии ксеноном и севофлюраном. Стандартная премедикация проводилась в операционной. В условиях операционной всем пациентам, включенным в исследование, устанавливался катетер в эпидуральное пространство на уровне ThVII–ТhIX, через который проводилась постоянная инфузия многокомпонентной смеси следующих препаратов: 0,2 % раствора наропина + 0,005 % раствора фентанила + 0,1 % раствора адреналина, со скоростью 5–15 мл/час. Индукцию проводили диприваном 2 мг/кг веса, затем на фоне введения миорелаксантов проводилась интубация трахеи.

Пациентам основной группы начинали внутривенное введение дексмедетомидина после установки эпидурального катетера и продолжали на протяжении всей операции. Насыщение дексмедетомидином не проводили, начинали введение в дозировке 0,6–0,8 мк/кг/ч с последующей постепенной коррекцией дозы с целью достижения необходимой глубины седации по BIS монитору, введение дексмедетомидина прекращали за 20 мин

Таблица 1

Характеристика пациентов в сравниваемых группах

Пациентам контрольной группы после интубации проводили ИВЛ с управлением по объему в режиме нормовентиляции FiO2 0,4 с поддержанием EtCO2на уровне 35 ± 2 мм рт.ст. по полуоткрытому контуру с ингаляцией севофлюрана в необходимой концентрации.

Болюсное введение фентанила пациентам обеих групп проводили по усмотрению анестезиолога в травматичные этапы операции. Инфузионная терапия во время операции была минимальна, учитывая отсутствие кровопотери, и в обеих группах проводилась по одинаковой схеме.

Влияние методики анестезиологического обеспечения на эндокринные и метаболические показатели оценивали, определяя уровень гормонов стресс-реализующей системы и цитокинов [9]. Концентрации цитокинов (ИЛ-1β, -6, -10), С-реактивного белка (СРБ), кортизола определяли с помощью иммуноферментных наборов реагентов ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск (Международные сертификаты ISO 9001 и ISO 13485).

Соматотропный гормон (СТГ) определяли с помощью иммуноферментного набора ООО «ХЕМА» (Москва). Адренокортикотропный гормон (АКТГ) определяли в плазме крови с использованием иммуноферментного набора «Biomerica ACTH ELISE» (Germany) [10]. Забор венозной крови для исследования указанных маркеров осуществлялся на следующих контрольных точках периопера-ционного периода: 1-й этап – за день до операции (фон), 2-й этап – во время операции (мобилизация макропрепарата), 3-й этап – после экстубации пациента.

Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи программы STATISTICA8 for Windows. Для описания были использованы следующие показатели: Me (медиана), QL (25 процентиль), QU (75 процентиль). Достоверность различий изучаемых данных проверяли при помощи непараметрических критериев U-критерия Вилкоксона – Манна – Уитни, W-критерия Уилкоксона и анализа повторных измерений Фридмана. Различия величин считали достоверными при уровне значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение

По уровню гормонов стресс-реализующей системы и маркеров неспецифического системного воспалительного ответа изучена эффективность защиты от операционной травмы разных видов анестезии (табл. 2). При дисперсионном анализе уровня цитокинов и гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в различные сроки периоперационного периода в зависимости от методики анестезиологического пособия установлено, что до операции их значения у больных сравниваемых групп были одинаковы-

Таблица 2

Динамика гормонов и цитокинов крови в сравниваемых группах в периоперационном периоде

Показатель	До операции		Во время операции		После экстубации
			Группа I (n=27)	Группа II (n=26)
	Группа I (n=27)	Группа II (n=26)			Группа I (n=27)	Группа II (n=26)
Кортизол,	561,0	528,0	869,0**	1000,0**	964,0**	1013,0**
нмоль/л	(410,5–801,5)	(431,0–761,0)	(658,0–1203,0)	(840,0–1200,0)	(600,0–1190,0)	(910,0–1210,0)
СТГ, мМЕ/л	2,7	6,9	3,4*	9,3	2,5*	6,2
	(1,2–15,6)	(2,0–17,3)	(1,0–13,5)	(3,5–14,6)	(0,8–6,4)	(2,9–16,0)
АКТГ, пг/мл	12,8	22,8	224,0**	180,0**	64,5**	121,0**
	(3,6–23,1)	(12,7–75,8)	(37,9–327,0)	(49,7–356,0)	(16,7-127,0)	(40,7–370,0)
СРБ, мг/мл	4,8	7,3	3,7* **	8,6	5,6*	8,6
	(0,8–34,9)	(4,6–28,8)	(0,7–10,8)	(4,3–26,9)	(0,9–21,2)	(4,1–31,3)
ИЛ-1β, пг/мл	2,1	2,5	2,1*	2,3	1,9	2,4*
	(1,8–3,2)	(2,1–3,0)	(1,5–2,2)	(1,9–2,7)	(1,6–2,4)	(2,0–2,8)
ИЛ-6, пг/мл	7,3	10,3	22,4* **	56,2 **	141,0* **	241,0**
	(2,8–26,9)	(4,9–22,4)	(9,5–44,5)	(35,6–117,0)	(89,3–310,7)	(107,0–375,9)
ИЛ-10, пг/мл	4,04	3,84	12,8**	17,9**	29,3* **	59,2**
	(3,0–6,9)	(2,9–5,7)	(4,7–26,7)	(6,7–35,7)	(12,3–66,5)	(26,8–89,2)

Примечание: * – различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой (p<0,05), ** – различия статистически значимы по сравнению с дооперационными показателями (p<0,05).

Таблица 3

Частота и структура послеоперационных осложнений в сравниваемых группах

Вид осложнений	Группа I (n=27)	Группа II (n=26)
Нехирургические осложнения	4 (14,8 %)*	12 (46,2 %)
Тромбоз глубоких вен голени	-	2 (7,7 %)
ТЭЛА	-	2 (7,7 %)
Реактивный плеврит	4 (14,8 %)	6 (23,1 %)
Пневмония	-	2 (7,7 %)
Хирургические осложнения	4 (14,8 %)	6 (23,1 %)
Послеоперационный панкреатит	2 (7,4 %)	3 (11,5 %)
Недостаточность пищеводнокишечного анастомоза. Перитонит	1 (3,7 %)	2 (7,7 %)
Тонкокишечная непроходимость	-	1 (3,8 %)
Летальность	1 (3,7 %)	-

Примечание: * – различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой (p<0,05).

ми. В обеих группах исследования уровни АКТГ и кортизола во время операции увеличились в сравнении с дооперационными показателями (p<0,05). Высокий уровень гормонов сохранился после экстубации и был выше исходных показателей (p<0,05), однако в основной группе отмечена большая тенденция к снижению уровня АКТГ – с 224,0 (37,9–327,0) пг/мл на 2-м этапе до 64,5 (16,7–127,0) пг/мл на 3-м этапе периоперационного периода. Концентрация СТГ при межгрупповом сравнении была значимо ниже во время операции и после экстубации у пациентов основной группы, получавших в качестве анестезиологического пособия комбинацию ксенона и дексмедетомидина (p<0,05). В обеих группах отмечено снижение уровня СТГ после экстубации пациентов до исходных значений.

В основной группе у больных РЖ, получавших ксеноновую анестезию, уровень СРБ был значимо ниже, чем в группе контроля во время операции и после экстубации (p<0,05). Кроме того, в основной группе отмечено значимое снижение концентрации СРБ с фонового значения – 4,8 (0,8–34,9) мг/мл до 3,7 (0,7–10,8) мг/мл – во время операции (p<0,05).

При анализе уровня цитокинов в периопера-ционном периоде отмечено, что в обеих группах наблюдался выброс ИЛ-6 во время операции с увеличением этого показателя после экстубации больного, при этом уровень маркера по сравнению с дооперационными значениями был выше (p<0,05). Следует отметить, что в основной группе концентрации провоспалительных цитокинов – ИЛ-1β, ИЛ-6 – были ниже на всех этапах исследования, чем в контрольной группе (p<0,05). Напротив, уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в группе контроля на всех этапах исследования была выше, значимо этот показатель отличался от показателей в основной группе на 3-м этапе (после экстубации пациента) периоперационного периода

(p<0,05). Вероятно, это связано с компенсаторно большим ответом на выброс провоспалительных цитокинов при использовании севорана у больных РЖ, включенных в группу контроля.

Полученные лабораторные данные коррелируют с клиническими результатами, в основной группе наблюдалось более благоприятное течение послеоперационного периода, значимо реже наблюдались соматические (нехирургические) осложнения – в 4 (14,8 %), тогда как в контрольной группе они возникли в 12 (46,2 %) наблюдениях (p<0,05). Различий в уровне хирургических осложнений в сравниваемых группах не отмечено – 4 (14,8 %) и 6 (23,7 %) случаев соответственно (табл. 3). Таким образом, этот показатель был обусловлен объемом выполненного оперативного вмешательства [11, 12].

Сложными и не до конца решенными остаются вопросы выбора адекватного и в то же время щадящего метода анестезии и аналгезии у онкологических больных, преклонного возраста с выраженной сопутствующей патологией. Комплекс факторов агрессии в виде влияния злокачественного процесса на организм, которое сопровождается нарушением функции пораженного органа, приводит к общим нарушениям гомеостаза, с развитием опухолевой интоксикации и нарушением различных видов обмена веществ. Одним из путей повышения эффективности анестезиологического пособия может быть применение альфа-2 адренергических агонистов.

Заключение