Стрессогенные расстройства репродуктивной сферы у участников боевых действий

Цель исследования : выявить нарушения в репродуктивной сфере у ветеранов боевых действий в зависимости от преобладания в клинической картине аффективных нарушений по типу посттравматического стрессового расстройства или коморбидной органической и психосоматической патологии

Материалы и методы . Исследование проводилось на базе Нижегородского областного неврологического госпиталя ветеранов войн с 2002 по 2016 год. Согласно стандартам оказания помощи ветеранам войн было проведено комплексное обследование 350 участников боевых операций в различных регионах в возрасте от 27 до 48 лет. Контрольная группа состояла из военнослужащих той же возрастной группы, не имевших признаков перенесенного стресса.

Стандартная процедура обследования заключалась в использовании специально разработанного опросника, андрологических и психологических шкал (госпитальная шкала депрессии и тревоги, шкалы депрессии и тревоги Гамильтона, опросник Бека, шкалы общего клинического впечатления, миссисипский опросник, хенд-тест), клиническом обследовании специалистами (терапевтом, неврологом, эндокринологом, урологом-андрологом, психиатром), лабораторно-инструментальном исследовании. Анализ биологического материала включал цитологию содержимого уретры и секрета предстательной железы. При изучении уретрального мазка на инфекции, передающиеся половым путем, использовался культуральный метод с определением титров уреаплазм и микоплазм, трихомонад; с целью выявления хламидийной инфекции применялся метод полимеразной цепной реакции, а также метод прямой иммунофлюоресценции. Андрологическое обследование включало: сбор специализированного анамнеза, клинический осмотр, исследование гормонального статуса (концентрация тестостерона, пролактина). Для оценки сексуальных нарушений рассчитывался международный индекс эректильной дисфункции (оценивался суммарный балл степени выраженности эректильной дисфункции); мужская копулятивная функция оценивалась по шкале количественной оценки мужской копулятивной функции; все пациенты заполняли опросник симптомов старения мужчины.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью персонального компьютера с использованием программы Microsoft Excel и Statistica 6.0 Результаты представлены в виде М ± m, где М – среднее арифметическое, m – ошибка среднего. Достоверность различий средних определяли по t-критерию Стьюдента. Выборки считались принадлежащими к разным генеральным совокупностям при р < 0,05.

Результаты и обсуждение . Нарушения в репродуктивной системе наблюдались у 46,57 % (n = 163) обследуемых ветеранов боевых действий. Клинически они проявлялись снижением функций репродуктивной системы: эректильной дисфункцией и нарушениями сперматогенеза (уменьшением числа мужских гамет и снижением их подвижности).

Все ветераны боевых действий с дезадаптивными изменениями в репродуктивной системе были разделены на две группы.

В первую группу было отнесено 84 пациента, у которых репродуктивные нарушения развивались на фоне последствий перенесенного боевого стресса – посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). У ветеранов этой группы были диагностированы различные аффективные нарушения тревожно-депрессивного плана (первичные и рекуррентные тревожно-депрессивные эпизоды, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, эпизодическая пароксизмальная тревога и другие). Показатели аффективных шкал в этой подгруппе были следующие: по шкале депрессии и тревоги Гамильтона от 20 до 35, по госпитальной шкале депрессии и тревоги были выше 11 баллов, длительность аффективных нарушений от 3 мес. до 3 лет.

Андрологические нарушения в этой группе были представлены проявлениями эректильной дисфункции, ускоренным семяизвержением. По шкале эректильной дисфункции в 57 % случаев наблюдались умеренные нарушения (11–15 баллов), в 34 % – легкие нарушения (16–20 баллов), в 9 % случаев – значительные нарушения (5–10 баллов). В результате анкетирования по опроснику симптомов старения мужчины в 46 % случаев были выявлены средне выраженные значения андрогенного дефицита (37–49 баллов), в 22 % случаев – сла-бовыраженные значения андрогенного дефицита (27–36 баллов), в 11 % случаев выявлены выраженные значения андрогенного дефицита, в 21 % случаев симптомов андрогенного дефицита не обнаружено.

Вторую группу составили 79 пациентов с дезадаптивными изменениями в репродуктивной сфере на фоне соматической патологии стрессогенного происхождения с вторичными метаболическими нарушениями, наличием компонентов метаболического синдрома, экзогенных интоксикаций, соматоформных расстройств. В этой группе выраженность нарушений по шкале эректильной дисфункции была представлена следующим образом: легкие нарушения наблюдались в 23 % случаев, умеренные нарушения – в 52 % случаев, выраженные нарушения – в 25 % случаев. Андрогенный дефицит был выражен у 31 % пациентов, средние значения наблюдались у 48 %, в 12 % случаев проявления андрогенного дефицита были слабо выражены, у 9 % обследованных проявлений андрогенного дефицита не наблюдалось. По госпитальной шкале тревоги и депрессии показания были на уровне 7–10 баллов, что подтверждало отсутствие значимых аффективных нарушений или соответствовало субклиническим формам тревоги и депрессии.

Таким образом, максимальные показатели эректильной дисфункции и андрогенного дефицита выявлены в группе с коморбидной органической патологией, минимальные отклонения преобладают в группе с ПТСР, средние значения имеют сходную относительную представленность в обеих группах.

Общее количество сперматозоидов в эякуляте у пациентов с ПТСР было снижено на 40 % по сравнению с контрольной группой (с ПТСР – 344,8 ± 72,18 млн, в контроле – 572,5 ± 65,3 млн). Количество гамет на единицу объема семенной жидкости у исследуемых было ниже такового в контрольной группе на 64,6 % (65,9 ± 14,67 млн при ПТСР, а в контроле – 186,3 ± 21,54 млн). По сравнению с контрольной группой у ветеранов с ПТСР наблюдалось снижение двигательной активности сперматозоидов. Так, активно поступательно двигающихся клеток в исследуемой группе было на 50 % меньше (16,3 ± 1,3 % при ПТСР, в контроле – 32,8 ± 2,3 %). Клеток с гипокинезисом выявлено меньше на 42 % (в исследуемой группе 15,9 ± 2,26 %, а в контроле – 27,5 ± 1,9 %). Неподвижных спермиев было больше на 79,63 % (в исследуемой группе – 67,8 ± 3,37 %, в контроле – 37,8 ± 2,12 %).

Общее количество сперматозоидов в эякуляте у пациентов второй группы с сопутствующей органической и психосоматической патологией было снижено на 9,4 % по сравнению с контрольной группой. Количество гамет на единицу объема семенной жидкости у ветеранов с органическими посттравматическими и психосоматическими нарушениями было также ниже в контрольной группе на 33,5 %. По сравнению с контрольной группой у пациентов с сопутствующей органической и психосоматической патологией наблюдалось снижение двигательной активности сперматозоидов. Активно поступательно двигающихся клеток было меньше на 26 % (у ветеранов – 24,4 ± 2,54 %, в контроле – 32,8 ± 2,3 %). Клеток с гипокине-зисом меньше на 40,4 % (в исследуемой группе – 16,4 ± 2,33 %, в контроле – 27,5 ± 1,9 %). Неподвижных спермиев было больше на 56,6 % (в исследуемой группе – 59,2 ± 3,7 %, в контроле – 37,8 ± 2,12 %).

Таким образом, сравнительный анализ спермограмм у ветеранов с коморбидной органической патологией и с ПТСР показал однонаправленные изменения таких актуальных показателей, как количество гамет в 1 мл эякулята и их подвижность. В обеих группах отмечалось значимое увеличение числа морфологически неполноценных форм мужских гамет.

Поскольку процессы сперматогенеза напрямую зависят от уровня тестостерона сыворотки крови, изменение гормонального профиля играет одну из ведущих ролей в нарушении мужской репродуктивной функции [2]. Анализ уровня общего тестостерона у исследуемых пациентов показал его снижение и в группе пациентов с ПТСР (13,30 ± 1,04 нмоль/л), и в группе пациентов с коморбидной органической и психосоматической патологией (16,3 ± 0,83 нмоль/л) по сравнению с контрольной группой (20,30 ± 1,80 нмоль/л).

При анализе результатов исследования крови на пролактин отмечено повышение его уровня у пациентов с органической патологией и коморбидными состояниями на 37,3 % относительно пациентов контрольной группы (287 ± 19 мМЕ/л и 209 ± 19,15 мМЕ/л соответственно).

С точки зрения современных представлений стрессорные повреждения возникают как результат чрезмерного усиления адаптационного синдрома [5]. Стресс-реакция организма становится фактором патогенеза, в основе которого лежат нарушения вегетативного и гуморального баланса, выражающиеся в сдвигах медиаторных процессов, тканевого метаболизма (нарушение биологического окисления и накопление недоокисленных соединений, подавление активности антиоксидантной системы, недостаточность энергетических ресурсов). Дефицит энергии вызывает вторичные метаболические сдвиги, в том числе активирует свободнорадикальное окисление, что приводит к повреждению основных функций биологических мембран: барьерной, рецепторной, каталитической [7]. В работах, посвященных роли стресса в долговременном влиянии на состояние здоровья, стресс рассматривается как хроническое нервно-психическое напряжение, сопровождающееся устойчивыми изменениями в обменных процессах, предположительно складывающимися из двух этапов: первый включает развитие изменений, зависящих от типа стрессоров (интенсивные физические нагрузки или боевые действия), и прослеживается примерно до 40-летнего возраста, второй этап протекает по сценарию развития метаболического синдрома [3]. Гормонально-метаболические нарушения вносят существенный вклад в развитие астенозооспермии посредством развития оксидантного стресса и повреждения ультраструктур сперматозоида. На этом фоне у пациентов происходит снижение уровня тестостерона, основного гормона, отвечающего за репродуктивную функцию мужчины. Кроме того, дислипидемия и гипергликемия вызывают усиленную продукцию активных форм кислорода [2, 6].

Заключение. Причины нарушений мужской репродуктивной функции многообразны. Увеличение их числа является отражением общей коморбидной отягощенности, где особое место занимают гормонально-метаболические нарушения. В связи с особым характером стрессогенных факторов у участников боевых действий актуален вопрос о роли общего адаптационного синдрома и его влиянии на состояние здоровья, в том числе репродуктивного.