Структура постдипломного обучения по пластической хирургии за рубежом

В последнее время качеству медицинского образования уделяется особое внимание как со стороны государства, так и профессионального сообщества. Совершенствуется система подготовки в рамках специалитета и постдипломного образования с целью реализации компетентностного подхода и обеспечения непрерывного профессионального развития врачей. Специальность «Пластическая хирургия» не является исключением. С 2015 года подготовка по специальности «Пластическая хирургия» происходит исключительно через ординатуру , что стало результатом многолетней совместной работы профессиональных сообществ и Минздрава. Однако образовательные программы ординатуры были созданы на основе ФГОС ВО и с учетом права образовательных организаций добавлять любые компетенции по своему усмотрению. В связи с этим, имеющиеся программы ординатуры разных ВУЗов кардинально различаются по своему содержанию и назначению. Кроме того, отсутствие Профессионального стандарта и квалификационных характеристик для врача -пластического хирурга не позволяют определить перечень универсальных компетенций для его подготовки и профессионального развития. Стремление выстроить систему подготовки и непрерывного профессионального развития пластических хирургов в соответствии с мировыми стандартами требует изучения программ подготовки пластических хирургов в ведущих медицинских школах и процесса постдипломного образования за рубежом. В этой связи целью исследования стало изучение системы подготовки и после- дипломного образования пластических хирургов Канады. Канадская система подготовки была выбрана, так как с одной стороны базируется на системе последипломного обучения пластических хирургов Великобритании, с другой - отвечает современным стандартам подготовки и профессионального развития, установленных в США.

Материалы и методы

Предметом исследования явился контент-анализ 133 научных публикаций, цитируемых в журналах, входящих в систему SCOPUS, а также информации Web-сайтов медицинских школ, профессиональных сообществ пластических хирургов и иных учреждений, отвечающих за систему подготовки и непрерывного профессионального развития пластических хирургов Канады.

Результаты и их обсуждение

Для осуществления профессиональной деятельности пластическому хирургу в Канаде необходимо стать специалистом, сертифицированным Королевской Коллегией врачей и хирургов (далее - Коллегия) [1]. Сертификация является обязательной процедурой, без которой врачи частной и государственной системы не могут практиковать. Сертификация автоматически происходит вместе со сдачей выпускных экзаменов резидентуры и добровольным вступлением в Коллегию.

Коллегия, наряду с Комитетом по Последипломному Медицинскому Образованию Канады, является органом, утверждающим и регулирующим Программы резидентуры,

которые реализуют образовательные учреждения. Утвержденный Коллегией шаблон [2], по которому формируют свои программы образовательные учреждения, включает десятки универсальных и профессиональных компетенций[3], а также точный перечень вмешательств и навыков, которые должен выполнять и иметь резидент на последнем году обучения для успешной сдачи сертификационных экзаменов. Формальным, но достаточно ответственным моментом для поступающего в резидентуру, является проверка соответствия программы резидентуры (расписания) требованиям Коллегии [4], находящимся в открытом доступе. Выпускные сертификационные экзамены находятся в ведении Коллегии, а не образовательных учреждений, что положительно сказывается на качестве и количестве резидентов.

После поступления в резидентуру по пластической хирургии, куда прием ограничен 1-2 врачами на весь университет, начинается обучение, состоящее из нескольких этапов. Срок обучения в резидентуре составляет стандартные для западных стран 5 лет, первые два года из которых посвящают развитию базовых общехирургических навыков и смежных специальностей, помогающих работе хирурга любой специальности; последние три года идет освоение непосредственно пластической хирургии [5]. Каждый этап завершается сдачей экзаменов. Только после успешной сдачи последнего экзамена резиденту выдается сертификат специалиста.

Обучение резидента происходит сначала под непосредственным и постоянным надзором консультантов (учителей - сертифицированных врачей) и резидентов старших курсов (выполняющих значительную роль в программе). С переходом на новый год обучения и совершенствованием навыков степень надзора снижается. Все консультанты и часть старших резидентов, проявивших выдающиеся академические знания и лидерские качества, входят в состав различных комитетов. На данные комитеты возлагаются определенные обязанности для обеспечения успешной реализации программы. Все комитеты находятся в управлении руководителя программы – сертифицированного пластического хирурга со значительным практическим и академическим стажем.

Основную работу по программе резидентуры выполняют следующие два комитета:

• 1.    Комитет по обучению

• 2.    Исполнительный комитет

Комитет по Обучению Резидентов (Residency Training Committee - RTC) выступает в качестве органа, где совместно работают резиденты и консультанты в рамках одной учебной программы. Сфера деятельности Комитета заключается в рассмотрении, оценке и контроле за всеми сторонами реализации образовательной программы. Деятельность Комитета по обучению необходима для оказания помощи всем субъектам программы, а также руководству для повышения уровня образования всех резидентов. В состав Комитета входит один представитель-резидент с каждого учебного года Программы, а также один представитель от резидентов-иностранцев (когда в программе присутствуют такие резиденты). Также в Комитете состоят представитель от каждого подразделения программы, директор программы (председатель) и помощник директора программы. Комитет по обучению имеет подкомитеты:

• I)    подкомитет по отбору резидентов: RTC назначает двух представителей-резидентов и 2-4 представителей-консультантов, которые отвечают за рассмотрение заявок абитуриентов, а также интервьюируют и ранжируют кандидатов.

• II)    подкомитет по оценке резидентов, состоящий из старшего резидента, директора программы и представителя-консультанта от каждого подразделения программы; подкомитет обеспечивает справедливость и адекватность распределения оценок во время ротации резидента между подразделениями, рассматривает прогресс каждого резидента, оценивая его пригодность для дальнейшего обучения. Подкомитет по оценке резидентов заседает два раза в год.

Комитет по обучению выполняет функции надзора за всеми аспектами образования резидентов, консультирует директора программы по вопросам ротации резидентов между отделениями, оценочной системы, дидактического материала, взаимодействия резидента и консультанта. Комитет также выступает в роли первого органа апелляции для резидента.

Исполнительный комитет. Это комитет включает всех пластических хирургов, участвующих в реализации программы. В основном это форум для обсуждения административных вопросов, таких как влияние реорганизации больниц на программу. Дискуссия в отношении оценок резидентов происходит и на этом уровне.

Резидентура включает в себя также программу наставничества, которая предназначена для предоставления резидентам рекомендаций и консультаций по вопросам карьеры, семьи и проживания в неформальной обстановке. Резидентам настоятельно рекомендуется выбирать наставника из персонала программы в начале обучения. Сотрудникам предлагается инициировать неофициальные встречи по крайней мере пару раз в течение года. Цель наставничества - поощрять прогресс и совершенствование среди резидентов.

Первый год резидентуры – это период, в течение которого резидент закладывает основы хирургических принципов и овладевает базовыми навыками по хирургии и в других областях (реаниматологии, анестезиологии и пр.). Первый год относительно структурирован, и обычно включает в себя ротации в отделениях хирургии, терапии, экстренной медицины, ортопедии, ЛОР, травматологии, общей пластики и 3-х элективных специальностей.

Второй год резидентуры – это период, в течение которого продолжается освоение базы для последующих трех лет резидентуры, а также идет консолидация основных знаний, необходимых для успешной сдачи экзаменов по общей хирургии. В целом, в течение первых двух лет ротаций

резидент должен сосредоточиться на приобретении всесторонних знаний о принципах пластической хирургии и основных хирургических навыков, необходимых для обучения на протяжении всей карьеры в пластической хирургии.

Третий год резидентуры является переходным периодом, когда резидент полностью погружен в работу по пластической хирургии. Этот период для резидента может оказаться достаточно напряженным, так как требует включения в работу отделений пластической хирургии, а возможностей для отработки практических навыков на практике еще недостаточно [6]. Резидент третьего года должен приобрести базовые навыки и знания по пластической хирургии, которые станут основой для освоения более сложных навыков.

Четвертый год резидентуры – это период глубокого погружения в пластическую хирургию, формирования более сложных тонких навыков. Это период консолидации, когда резидент должен осваивать еще и деонтологию, так как принимает на себя новую роль: учителя и наставника для младших резидентов.

На пятом году резидентуры резидент переходит от роли «контролируемого ученика» к роли врача, практикующего независимо. Так поощряется независимость и активность в отношениях с пациентами. Технические навыки развиваются в разном темпе у каждого резидента, но ожидается, что по завершении пятого года резидент сможет работать независимо и безопасно для пациентов. Резидент пятого года использует навыки и знания, полученные за предыдущие 4 года, укрепляет и интегрирует знания, суждения и навыки для обеспечения независимой и безопасной практики.

Академические занятия включают в себя еженедельные двухчасовые семинары, посещение которых обязательно для всех резидентов. Тематику семинаров подбирают старшие резиденты, а утверждает руководитель программы. Еженедельно проводятся круглые столы, организуемые старшими резидентами, где разбираются случаи оказания помощи из числа выполненных за неделю. Ежемесячно происходит заседание журнального клуба, на котором обсуждается текущая периодика для специалистов. Трижды в год проходит совещание, посвященное менеджменту врачебной практики и карьеры, дважды в год проходят занятия по этике в хирургии и педагогике.

Посещения конференций приветствуется университетом, поэтому на период обучения каждому резиденту полагается фонд в размере $4500 для возмещения расходов на проживание и дорогу. На одну конференцию резидент может потратить не более $1 000 из фонда. Расходы на посещение учебных курсов или дополнительных программ, направленных на совершенствование клинических, исследовательских, преподавательских или административных способностей резидентов, возмещаются из отдельного фонда в размере $20 000, также выделяемого на период обучения. Для посещения конференций резиденту предостав- ляется отпуск суммарно на 7 дней. Отметим, что каждому резиденту кроме того предоставляется отпуск на четыре каникулярные недели, 5 дней подряд - на период Рождества, в случае болезни, беременности [7] и религиозных праздников. Отпуска согласуются с руководителем программы минимум за 4 недели до планируемой даты.

Публичные выступления резидентов являются обязательной составляющей программы подготовки. Так, условием продолжения обучения является подготовка исследовательского проекта, который представляется на ежегодном Дне резиденции в пластической хирургии. Кроме того, резиденты готовят короткую 5-минутную презентацию выбранной ими темы исследований во время итогового отчета. Резиденты обязаны привлекать к своим проектам одного из штатных пластических хирургов.

Оценка прогресса резидента проводится в середине ротационного цикла и по завершении каждой ротации по стандартным оценочным листам, согласно целям, поставленным во время конкретной ротации. Поэтому резидентам рекомендуется обсуждать цели обучения с консультантами в начале каждой ротации. Комитетом по Последипломному Медицинскому Образованию разработан стандартный протокол для пересдачи или отчисления (в случае получения неудовлетворительной оценки после ротации), который должен соблюдаться для любого резидента. Помимо оценок, два раза в год в расписании запланирован обзор прогресса резидента, которые выполняет Директор Программы. Смысл обзора заключается в обсуждении карьерных целей каждого резидента.

Резиденты должны регулярно регистрировать выполненные процедуры и операции в электронном журнале. Данные журналы процедур используются консультантами в конце каждой ротации и для полугодовых совещаний подкомитета по оценке резидентов. Отчеты составляются за неделю до конца каждой ротации.

Экзамен традиционно состоит из письменного и устного этапов [8]. Каждая попытка сдачи экзамена платная, запись на экзамен происходит минимум за 3 месяца. Помимо экзаменов резиденту необходимо получить финальный отчет о его обучении (Final In-Training Evaluation Report (FITER)) [9] от комитета программы резидентуры, где подтверждается, какими компетенциями овладел резидент, и дается его характеристика. Финальный отчет не влияет на выдачу сертификата или результаты оценки Коллегии, однако при пограничных результатах экзаменов положительная характеристика может помочь слабому резиденту. После сдачи экзаменов остается последний этап – оценка Коллегии, которая является определяющей при выдаче сертификатов. Базовая стоимость процедуры оценки Коллегией - 630 канадских долларов и 320 - для дополнительной специальности. Успешное прохождение оценки вознаграждается выдачей сертификата, позволяющего ближайшие пять

лет работать на территории государства по специальности. Заметим, что вступление в Коллегию в Канаде не является обязанностью каждого выпускника резидентуры, к тому же за членство взымается ежегодная плата, а на возможность устройства на работу или на размер доходов это не влияет. Но, согласно последнему отчету Коллегии, 100% всех пластических хирургов, практикующих в Канаде, являются членами Коллегии с момента окончания обучения. Это объясняется дополнительными обязанностями, возлагаемыми на членов Коллегии, которые способствуют профессиональному развитию в течение всей профессиональной жизни.

Получив сертификат специалиста, пластический хирург может либо начать частную практику (в большинстве случаев), либо работать в государственном учреждении. Дополнительного обучения по отдельным клиническим областям (нашего аналога тематического усовершенствования), которое предполагает вступление в товарищество, не требуется. Однако товарищество дает возможность повысить свои навыки и знания в определенной области, которая может стать важной частью будущей практики. Персонал хирургических учреждений стремится к тому, чтобы новые коллеги приносили новые специализированные навыки, которые затем повысят квалификацию всего коллектива в целом. Каждый университет и научная программа имеет свои собственные критерии для набора в штат, но, как правило, год обучения в товариществе является минимальным требованием для академической должности.

Выводы

Очевидно, изложенная выше программа подготовки по пластической хирургии за рубежом разительно отличается от отечественной. Отличия заключаются не только в продолжительности обучения и объеме программы, но и взаимодействии резидентов и консультантов, резидентов между собой, особом статусе и функционировании комитетов. На наш взгляд, главная положительная особенность – тесное непрерывное взаимодействие Королевской Коллегии Врачей и Хирургов и будущих специалистов. Коллегия, определяя конкретный набор профессиональных компе-тенций[10], ставит задачу перед образовательным учреждением подготовить специалиста, качество подготовки которого оценит сама Коллегия.