Структура заболеваний желчного пузыря в Непале

История холецистэктомии датируется 1867 годом, когда Johnboboos в Индианаполисе провел первую задокументированную холецистэктомию.1 Желчнокаменная болезнь возникает у 3-20% населения земного шара. Согласно статистике США, 20% из них женщины, 5% -– мужчины в возрасте 50-65 лет, 85% не имеет симптомов и 1-4% в год начинают испытывать симптомы заболевания.2 Холецистэктомия – это одна из самых частых операций в общей хирургии, традиционный метод и золотой стандарт лечения холелитиаза. Взгляды на показания к хирургическому лечению острого холецистита и бескаменного холецистита остаются спорными. В 1888 году Carllangenbuch, Германия удалил желчный пузырь с камнями.

Факторы, ассоциированные с образованием камней желчного пузыря.2

• 1.    Нарушенная функция желчного пузыря: абсорбция, опорожнение, экскреция

• 2.    Высококонцентрированная желчь, возраст, пол, генетика, лишний вес и диета

• 3.    Факторы слизи, способствующие образованию ядра из холестерина, гликопротеины, инфекция

• 4.    Абсорбция/печеночно-кишечная циркуляция желчных кислот, пассаж содержимого по кишечнику, фекальная флора, резекция подвздошной кишки и холестирамин.

Карцинома желчного пузыря была впервые описана De Stoll в 17773. Она составляет 5% всех злокачественных опухолей, выявляемых при аутопсии.3 Клинические проявления и симптомы неясны и неспецифичны, что ведет к задержке постановки диагноза. Связь карциномы желчного пузыря и образование камней желчного пузыря была описана Mayo’s в 1903. Риск карциномы желчного пузыря в 7 раз выше при хроническом холецистите, при котором карцинома встречается в 65-90% случаев, в то время как общая частота возникновения опухоли составляет 2,5 на 100000 населения.4

Общие показания к холецистэктомии – это холелитиаз, полип желчного пузыря, мукоцеле, эмфизема, кальцифицированный желчный пузырь и отдельные случаи острого холецистита и карциномы желчного пузыря. Карцинома желчного пузыря возникает наиболее часто у женщин в возрасте старше 40 лет. У большинства пациентов с симптомами, характерными для рака желчного пузыря, в момент первичной постановки диагноза рак оказывается неоперабельным. Частота встречаемости рака желчного пузыря составляет 1% среди проведенных холецистэктомий.

Существует несколько гистопатологических типов карциномы желчного пузыря, такие как аденокарцинома, плоскоклеточная карцинома, аденосквамозная карцинома, нейроэндокринная карцинома, мелкоклеточная карцинома и гигантскоклеточная карцинома. Два серологических маркера – карцино-эмбриональный антиген и альфафетопротеин, характерны для злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. Диагностические критерии для диагностики злокачественных новообразований желчного пузыря следующие – радиологическое исследование, такое как ультрасонография, имеет диагностическую точность >80%. Другие возможности – цветная доплерография, которая помогает дифференцировать карциному от билиарного сладжа, позволяя оценить особенности кровоснабжения.13 Магнитно-резонансная селективная ангиография, определение печеночной иминодиуксусной кислоты, тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультрасонографии с последующей цитологией, лапароскопия и биопсия. В нашей стране методы диагностики ограничены и некоторые диагностические процедуры недоступны.

Цель

• 1.    Изучить распространенность заболеваний желчного пузыря.

• 2.    Изучить распространенность карциномы желчного пузыря.

• 3.    Изучить возраст и пол пациентов.

Проанализировать частоту возникновения и структуру заболеваний желчного пузыря населения Непала, особенно карциномы желчного пузыря.

Материалы и методы

Это 3-х летнее ретроспективное исследование, охватывающее временной промежуток с апреля 2006 года по март 2009 года. 855 пациентов с заболеванием желчного пузыря были прооперированы в хирургическом отделении больни- цы Bir, NAMS. Данные, включающие распределение по возрасту и полу и заключительному диагнозу были взяты из отдела медицинской документации и патологоанатомического отделения больницы Bir.

Результаты

Общее количество поступивших в больницу в течение 3 лет с 14 апреля 2006 года по 13 апреля 2009 года. 855 пациентов были прооперированы по поводу заболевания желчного пузыря, из них 702 женщины и 153 мужчины. Соотношение мужчин и женщин составило 1:4,5. Большинство пациентов вошли в возрастную группу 20-41 год (53,45%). Наиболее частое заболевание - хронический холецистит – 808 случаев (94,74%). Острый холецистит был выявлен в 29 случаях (3,39%), карцинома желчного пузыря в 12 случаях (1,40%) и полипы желчного пузыря в 9 случаях (0,70%).

Таблица № 1 показывает распределение пациентов по возрасту и полу за последние 3 года.

Таблица 1

Возрастная группа	0-20		21-40		41-60		61-80		>80		Всего
	%	№	%	№	%	№	%	№	%	№	%	№
Мужчины	3,25	5	38,56	59	35,53	54	22,37	34	0,65	1	100	153
Женщины	3,27	23	56,69	398	29,45	207	10,24	72	0,28	2	99,87	702
Всего	3,27	28	53,45	457	30,53	261	12,40	106	0,35	3	100	855

Максимальное количество пациентов было в возрастной группе 21-40 лет (49,5%) и 40-60 лет (30,53 %). Было только 3 пациента (0,35%) в возрастной группе старше 80 лет.

Таблица 2 показывает распределение заболеваний.

Таблица 2

Диагноз	Мужчины		Женщины		Всего
	№	%	№	%	№	%
Острый холецистит	7	4,58	22	3,13	29	3,39
Хронический холецистит	140	91,50	668	95,16	808	94,72
Полипы желчного пузыря	3	1,96	3	0,43	6	0,70
Карцинома желчного пузыря	3	1,96	9	1,28	12	1,40

Среди общего количества пациентов, как женского, так и мужского пола, отмечается наибольшая частота хронического холецистита (808 пациентов, 94,72%), следующими по частоте являются острый холелитиаз (29 пациентов 3,39%), карцинома желчного пузыря (12 пациентов, 1,40%) и полипы желчного пузыря (9 пациентов, 0,70%).

Таблица 3 демонстрирует степени злокачетсвенности.

Таблица 3

Возраст	Пол		Степени злокачественности
	М	Ж	ВД%	СД%	НД%	АСК%
0-20	-	-	-	-	-	-
21-40	1(8,3%)	2(16,7%)	-	3(25%)	-	-
41-60	3(25%)	2(16,7%)	1(8,3%)	2(16,7)	1(8,3%)	1(8,3)
61-80	-	4(33,2%)	-	2(16,7)	2(16,7)	-

Сокращения:

ВД – высокодифференцированная аденокарцинома;

СД – среднедифференцированная аденокарцинома;

НД – Низкодифференцированная аденокарцинома;

АСК – аденосквамозная карцинома.

Таблица 3 показывает распределение по возрасту и типу злокачественности. Среди пациентов в возрасте 61-80 у 4 женщин было злокачественное новообразование, в возрастной группе 41-60 лет – у 3 мужчин и 2 женщин, в возрастной группе 21-40 лет – у 1 мужчины и у 2 женщин. Высокодифференцированная карцинома – 1 случай, среднедифференцированная карцинома – 7 случаев, низкодифференцированная карцинома – 3 случая, аденосквамозная карцинома – 1 случай. В 3 случаях карцинома инфильтрировала печень и окружающие ткани.

Обсуждение

Желчнокаменная болезнь является распространенным заболеванием и встречается у 3-20% населения земного шара.

Согласно статистике США, 20% из них женщины, 5% – мужчины в возрасте 50-65 лет. Частота развития рака желчного пузыря широко варьирует в разных точках мирах и в различных регионах в пределах одной страны. Наиболее высокая частота возникновения заболевания отмечается среди американских индейцев, в Чили и других странах Южной Америки, 7,5 на 100000 мужчин и 23 на 100000 женщин. Средняя частота до 5 на 100,000 выявлена среди Японцев и испано-американцев. Низкая частота заболевания 2,5 на 100000 выявлена в Сингапуре, Нигерии и США6. Согласно исследованию из Индии – наибольшая частота выявлена среди северных индийцев – 4,5 на 100000 мужчин и 10,1 на 100000 женщин. Это составляет 2,33 на 100000 населения, что сравнимо с данными из других стран с низкой частотой развития заболевания. 8,9 Карцинома желчного пузыря наиболее часто возникает у женщин старше 40 лет. У большинства пациентов, которые имеют симптомы рака желчного пузыря, рак является неоперабельным в момент первичной постановки диагноза. Частота выявления рака желчного пузыря составляет 1% среди всех проведенных холецистэктомий. Большинство пациентов были в возрастной группе 20-40 лет (49,5 %) и в возрастной группе 40-60 лет (31,83 %). Было всего 6 случаев рака желчного пузыря в возрастной группе старше 80 лет.

Среди общего количества пациентов, как женского, так и мужского пола, отмечается наибольшая частота хронического холецистита – 808 пациентов (94,72%), следующими по частоте являются острый холелитиаз (29 пациентов 3,39%), карцинома желчного пузыря (12 пациентов, 1,40%) и полипы желчного пузыря (9 пациентов, 0.70%). Среди пациентов в возрасте 61-80 у 4 женщин было злокачественное новообразование, в возрастной группе 41-60 лет – у 3 мужчин и у 2 женщин, в возрастной группе 21-40 лет – у 1 мужчины и у 2 женщин.

Высокодифференцированная карцинома – 1 случай, среднедифференцированная карцинома – 7 случаев, низкодифференцированная карцинома – 3 случая, аденосквамозная карцинома – 1 случай. В 3 случаях карцинома инфильтрировала печень и окружающие ткани.

Полученные данные показали, что частота хронического холецистита среди пациентов женского пола в Непале увеличилась за последние 10 лет. Но сравнивая другие развитые западные страны и Непал, среди нашего населения имеется низкая частота возникновения рака желчного пузыря, что может быть связано с низким уровнем радиации, экологически чистой зоной, низким потреблением генно-модифицированных продуктов.

Заключение

В нашем исследовании выявлена невысокая частота возникновения карциномы желчного пузыря среди населения Непала, хотя это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний желчного пузыря. Поздние проявления заболевания задерживают постановку диагноза и приводят к неблагоприятным исходам заболевания, что является основной проблемой. Возможно, это также связано и с тем, что в больнице Bir нет онкологического отделения. Необходимо проведение более крупного исследования в дальнейшем.

Благодарности

Мы хотели бы выразить нашу благодарность заведующему хирургического отделения больницы Bir за возможность включения их клинических случаев в исследование, отдел медицинской документации и патологоанатомическое отделение больницы Bir.