Структурно-функциональные показатели сердца и сосудов во взаимосвязи с психо-эмоциональными факторами у практически здоровых лиц

Среди факторов риска, определяющих высокую смертность и заболеваемость населения в России, наряду с традиционными, признается значение психоэмоционального стресса и ассоциированных с ним расстройств (тревоги, депрессии) особенно в текущий период мирового экономического кризиса, когда ожидается ухудшение уровня жизни россиян, рост психических, психосоматических, социально-стрессовых расстройств, агрессивности и алкоголизма [6]. Многочисленные исследования показали высокую распространенность среди больных сердечно - сосудистыми заболеваниями (ССЗ) тревожно - депрессивных нарушений, особенностей личности реагировать на стресс избыточной эмоциональностью, несовершенных механизмов психологической защиты, копинг-стратегий, приводящих к конфликтным ситуациям, в конечном итоге к выраженному дистрессу и нарушениям психологического и соматического характера [10, 22]. В то же время проблема соматизации психических нарушений, стресса, перехода их в органическую патологию, утяжеления течения и прогноза неинфекционных болезней, особенностей личности в развитии соматических заболеваний терапевтического круга остается предметом дискуссий и требует накопления фактического материала. Особое внимание привлекают ранние соматические проявления психологической дезадаптации, хронического стресса, нарушенной деятельности регуляторных систем организма [14, 19].

Вместе с тем, роль выраженного хронического стресса как ведущего фактора развития соматических поражений признается не всеми, вследствие недостаточной доказательной базы, что связывают с методическими трудностями количественной оценки стресса [24]. В условиях, когда искусственный психосоциаль- ный климат современного общества стал причиной того, что у половины населения в трудоспособном возрасте выявляются связанные со стрессом заболевания, общество и биомедицинская наука предпринимают недостаточно усилий для разработки психосоматической концепции хронических неинфекционных заболеваний с целью внедрения патогенетических лечебно – профилактических технологий [11, 20].

Многие авторы подчеркивают важность изучения психоэмоциональных факторов, поскольку они являются фундаментальными причинами хронических неинфекционных заболеваний, олицетворяют доступ к важным ресурсам, влияют на множество исходов болезни посредством множества механизмов и впоследствии сохраняют связь с болезнью, даже когда промежуточные механизмы меняются [26].

Цель исследования: изучить особенности структурно – функциональных показателей сердца и сосудов во взаимосвязи с психосоциальными факторами у практически здоровых лиц.

Материал и методы. Проведено сплошное кроссекционное исследование 213 работников предприятия птицеводческой промышленности Челябинской области. Критерии исключения: III группа состояния здоровья (на основании Приказа МЗ РФ №1006н от 03.12.2012 г.), заболевания миокарда, спортивное сердце, соединительнотканные дисплазии сердца, артериальная гипертония, постоянный прием антигипертензивных препаратов, острые заболевания, эхонега-тивность. Исследуемую когорту составили 107 практически здоровых лиц трудоспособного возраста (50,2%), из них 46 мужчин (средний возраст 43,7±11,5) и 61 женщина (средний возраст 43,1±10,1) без жалоб и изменений при физикальном исследовании. Факт нормального уровня артериального давления устанавливался по данным амбулаторной карты (ретроспективная оценка многолетних диспансерных осмотров), офисного измерения АД, а также по данным самоконтроля АД (ежедневные измерения утром и перед сном), что сопоставимо с результатами суточного мониторирования АД [12]. Все вышеуказанное позволило отнести данных лиц к категории нормотензивных. Всем включенным в исследование проводилось дополнительное клинико-лабораторное и инструментальное исследование, включая оценку факторов ССЗ, биохимический скрининг, эхокардиографию, электрокардиографию в 12 стандартных отведениях с последующей оценкой ЭКГ – категорий по Миннесотскому коду [16].

Оценивались поведенческие и биологические факторы риска: возраст, курение, нерациональное питание, статус употребления алкоголя, уровень физической активности на работе и дома, степень напряженности труда, избыточная масса тела и абдоминальное ожирение, отягощенная наследственность (случаи смерти от ССЗ в раннем возрасте у близких родственников) [9]. Психологическое исследование включало оценку уровня реактивной и личностной тревожности с помощью теста Спилбергера-Ханина [21]; шкалу оценки депрессии Центра эпидемиологических исследований США [1]; визуально – аналоговую шкалу (ВАШ) самооценки по трем параметрам (здоровье, стресс, жизнестойкость) (модифицированный вариант методики Дембо-Рубинштейн) [25]; диагностику уровня социальной фрустрированности [3]; тест социальной адаптации Холмса-Рея [25]; методику для исследования стратегии совладания со стрессом (копинг – тест Р. Лазаруса) [4]; методику для диагностики механизмов психологической защиты (индекс жизненного стиля) [5].

Эхокардиография проводилась на ультразвуковом сканере Logic-5XP датчиком 3,5 мГц в положении больного на левом боку под углом 45° по стандартным методикам. Определялись основные показатели: толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗСЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП), конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры левого желудочка, конечно-диастолический (КДО) и конечносистолической (КСО) объемы левого желудочка по алгоритму площадь-длина, диаметр аорты, максимальный размер левого предсердия (ЛП), экскурсия задней стенки левого желудочка (ЭЗС) и межжелудочковой перегородки (ЭМЖП). Рассчитывались следующие показатели: масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и его индексированный показатель (ИМ-МЛЖ); относительная толщина стенок миокарда (ОТМС). За признак гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) сердца взят стандартный критерий – индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) ≥ 125 г/м2 для мужчин и 110 ≥ г/м2 для женщин [8]. Типы геометрии левого желудочка определялись на основании ОТМС как соотношения 2ТЗС ЛЖ/КДР ЛЖ [23]; фракция выброса (ФВ) по формуле (КДО-КСО)/КДО. Выделялись следующие модели геометрии ЛЖ: неизмененный; концентрическое ремоделирование (ГЛЖ нет, ОТМС ≥ 0,45); концентрический тип ГЛЖ (есть критерии ГЛЖ, ОТМС ≥ 0,45); эксцентрический тип ГЛЖ (есть критерии ГЛЖ, ОТМС < 0,45).

Ультразвуковое триплексное сканирование сонных артерий (общей, наружной и внутренней) выполнялось на ультразвуковом сканере «LOGIQ 5-ХР» с линейным датчиком с частотой 10 МГц в М-, В-, CDW- и PW-режимах. Измерение толщины интима – медиа (ТИМ) сонной артерии проводилось по методике A. Poli c соавт. (1988) в общей сонной артерии (ОСА), на ее дальней стенке, на 2 см проксимальнее бифуркации сонной артерии [27]. Проводилось по 5 измерений с интервалом 2 мм с обеих сторон с вычислением среднего из полученных 10 показателей. Визуализация среднемозговых артерий (СМА) с измерением кровотока проводилась датчиком 2 МГц, с двух сторон, с измерением скорости кровотока в срединном сегменте среднемозговой артерии до получения трех совпадающих значений. Измерялись максимальная и минимальная пиковые скорости кровотока (Vmax и Vmin). В качестве основных показателей кровотока использовалась максимальную пиковую скорость (V max). Vmax демонстрирует тип наполнения мозговых артерий (уменьшение кровотока при снижении Vmax, увеличение – при повышении этого показателя). Границами нормы для кровотока в среднемозговых артериях считали Vmax 0,76-0,92. Для определения локальной жесткости ОСА исследование проводили в стандартизированных условиях: после отдыха в комфортных условиях при комфортном температурном режиме не менее 10 минут, в положении лежа на спине. ОСА сканировались в B-режиме на участке 20 мм до бифуркации ОСА при перпендикулярном расположении датчика к артерии. При оптимальной визуализации ОСА в продольном сечении производилось измерение систолического (Ds) и диастолического (Dd) диаметров ОСА в М-режиме (среднее по 3 сердечным циклам), по данным которого рассчитывали показатели локальной жесткости: растяжимость артерии (мм рт. ст.-1), модули эластичности Петерсона (мм рт. ст.) и Юнга (мм рт. ст./см), индекс жесткости [4]. Растяжимость (D – distensibility) – относительное изменение диаметра на единицу давления рассчитывали по формуле: D = (Ds – Dd) / ((Ps – Pd) × Dd), где Ds -систолический диаметр ОСА; Dd - диастолический диаметр ОСА; Ps – систолическое АД; Pd – диастолическое АД. Модуль эластичности Петерсона (Ep) – изменение давления, которое потребуется для растяжения стенки сосуда на 100% (теоретически) при фиксированной длине сосуда, рассчитывали по формуле: Ep = ((Ps – Pd) × Dd) / (Ds – Dd). Модуль эластичности Юнга (Ey) – определяется как напряжение сосудистой стенки на 1 см2 толщины стенки, требуемое для увеличения диаметра на 100%, рассчитывали по формуле: Ey = ((Ps – Pd) × Dd) / ((Ds – Dd) × h), где h – толщина стенки сосуда. Индекс жесткости (SI – stiffness index) вычисляли по формуле: SI = ln ((Ps / Pd)/((Ds – Dd) / Dd)).

Статистическая обработка материала проводилось с помощью пакета статистических программ SPSS for Windows версии 17.0. Оценку различий переменных для независимых выборок проводили с помощью непараметрического критерия Манна – Уитни. Для выявления зависимостей между изучаемыми параметрами проводили корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). Для отбора наиболее значимых переменных, влияющих на вариабельность изучаемых количественных величин, использовали метод множественной пошаговой линейной регрессии. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости p принимался равным 0,05.

Результаты и обсуждение.

Гипертрофия левого желудочка выявлена у 12 пациентов (в 11% случаев), в группе мужчин – 15%, в группе женщин – 8%.

При сравнении параметров психологического тестирования у практически здоровых лиц в зависимости от наличия гипертрофии левого желудочка статистической значимости достигли уровни самооценки здоровья и жизнестойкости по визуально-аналоговой шкале и личностной тревожности (табл. 1).

У 82% пациентов геометрия левого желудочка соответствовала норме. Ремоделирование левого желудочка (РЛЖ) выявлено у 19 пациентов (в 18% случаев), в группе мужчин – 26%, в группе женщин – 11%. На долю концентрической гипертрофии приходилось 6%, эксцентрической гипертрофии – 7%, концентрического ремоделирования – 5%.

Таблица 1

Сравнение средних параметров психологического тестирования у практически здоровых лиц в зависимости от наличия гипертрофии левого желудочка, M [95% ДИ]

Показатель, баллы	Лица с ГЛЖ (n=12)	Лица без ГЛЖ (n=95)
ВАШ, самооценка здоровья	48,0 [37,3-58,7]*	68,2 [63,7-72,7]*
ВАШ, самооценка стресса	52,0 [37,5-66,5]	41,8 [35,9-47,7]
ВАШ, самооценка жизнестойкости	35,6 [22,6-48,7]*	67,6 [62,3-72,9]*
Уровень социальной фрустрирован-ности	2,0 [1,5-2,4]	1,8 [1,6-2,0]
Депрессия	16,2 [12,8-19,7]	13,2 [11,8-14,7]
Реактивная тревожность	40,0 [33,7-46,3]	35,3 [32,6-38,0]
Личностная тревожность	46,9 [42,1-51,7]*	40,5 [38,5-42,5]*
Уровень накопленного стресса	132,6 [88,3-176,9]	142,5 [122,0-163,1]

Примечание: * достоверность либо по критерию Манна – Уитни

Когорта лиц с ремоделированием левого желудочка имела достоверно низкий средний балл по шкалам самооценки здоровья и жизнестойкости (совладания со стрессом) и повышенный показатель личностной тревожности (табл. 2).

Таблица 2

Сравнение средних параметров психологического тестирования у практически здоровых лиц в зависимости от наличия ремоделирования левого желудочка, M [95% ДИ]

Показатель, баллы	Лица с РЛЖ (n=19)	Лица без РЛЖ (n=88)
ВАШ, самооценка здоровья	52,3 [39,0-65,7]*	65,7 [60,9-70,5]*
ВАШ, самооценка стресса	52,2 [37,1-67,4]	42,4 [36,6-48,1]
ВАШ, самооценка жизнестойкости	37,4 [20,0-54,9]*	65,2 [59,7-70,7]*
Уровень социальной фрустрированности	2,1 [1,7-2,6]	1,8 [1,6-2,0]
Депрессия	16,7 [12,0-21,3]	13,3 [11,9-14,7]
Реактивная тревожность	38,2 [29,7-46,8]	36,2 [33,6-38,9]
Личностная тревожность	47,1 [42,1-52,1]*	41,0 [39,0-43,1]*
Уровень накопленного стресса	130,8 [68,5-193,0]	141,2 [121,9-160,5]

* достоверность либо по критерию Манна – Уитни

При корреляционном анализе, независимо от половой принадлежности исследуемых, выявлена ассоциация изученных психологических характеристик со структурными параметрами, определяющими массу миокарда левого желудочка. Обнаружена отрицательная связь количественной оценки шкалы жизнестойкости с толщиной межжелудочковой перегородки в диастолу (r=-0,24; р=0,04) и систолу (r=-0,30; р=0,012), а также толщиной задней стенки левого желудочка в диастолу (r=-0,24; р=0,04). Кроме того, выявлена связь накопленного стресса по шкале Холмса-Рея с толщиной межжелудочковой перегородки (r=0,30; р=0,011).

При корреляционном анализе с учетом гендерного признака, в группе обследованных мужчин выявлены обратные связи ВАШ (самооценка жизнестойкости) с показателями ММЛЖ и ИММЛЖ, коэффициенты корреляции составили соответственно (r=-0,44; p=0,028 и r=-0,62; p=0,001). Обнаружена положительная связь показателя личностной тревожности и ИММЛЖ (r=0,45; p=0,028). Можно полагать, что неконструктивные стратегии совладания со стрессом, так называемые копинг – ресурсы, негативно сказываются на процессах ремоделирования сердца. У женщин выявлена прямая связь показателя депрессии с ИММЛЖ (r=0,30; p=0,044), а также уровня накопленного стресса, измеренного по шкале Холмса – Рея с ММЛЖ и ИММЛЖ, коэффициенты корреляции составили соответственно (r=0,35; p=0,019 и r=0,312; p=0,037). Корреляционный анализ выявил ряд ассоциаций с функциональными показателями сосудов. Так, в группе обследованных мужчин выявлена прямая связь самооценки здоровья с показателем «Vmax СМА справа» (r=0,78; p=0,005). Кроме того, обнаружены отрицательные связи уровня личностной тревожности и показателя «модуль эластичности Юнга» (r=-0,73; p=0,011), а также уровнем реактивной тревожности и «Vmax СМА слева» (r=-0,71; p=0,015).

С целью выявления наиболее значимых психосоциальных факторов, влияющих на структурно – функциональные показатели сердца, проведен пошаговый регрессионный анализ с учетом гендерного признака. У практически здоровых мужчин 44% дисперсии переменной ММЛЖ обусловлено влиянием двух предикторов – показателем ВАШ (самооценка жизнестойкости) и уровнем социальной фрустрированности. Суммарный вклад показателя ВАШ (самооценка жизнестойкости) в дисперсию переменной ИММЛЖ составил также 44% (p<0,001). Также в группе мужчин выявлено независимое влияние реактивной и личностной тревожности на показатель ТИМ, суммарный вклад указанных предикторов составил 83%. Кроме того, 58% дисперсии переменной «Vmax СМА слева» обусловлено влиянием предиктора «реактивная тревожность». Вклад уровня личностной тревожности в дисперсию переменной «модуль эластичности Юнга» составил 36%. У женщин значимыми психологическими факторами, оказавшими влияние на величины ММЛЖ и ИММЛЖ оказались депрессия и ВАШ (самооценка здоровья). При этом 11% дисперсии переменной ММЛЖ обусловлено влиянием депрессии (р=0,025). Суммарный вклад ВАШ (самооценка здоровья) в дисперсию переменной ИММЛЖ составил 10% (р=0,032). Также в группе женщин с нормальным уровнем АД отмечено независимое влияние депрессии на «растяжимость» сосудистой стенки (R2=0,17, β=-0,42, p=0,04).

Существует немало экспериментальных работ, в которых исследованы морфологические и уль-траструктурные изменения в миокарде при «остром» и «хроническом» стрессе, включая изменение массы сердца, уменьшение плотности расположения кардиомиоцитов и капилляров [21]. По данным фундаментальных исследований Л.Е. Панина (1983) стрессовые механизмы в организме животных и человека могут реализоваться исключительно на уровне вегетативной регуляции функции внутренних органов и систем, что связано с существованием в организме интерорецеп-ции. Стресс выполняет роль пусковой афферентации, приводя к нарушениям во взаимодействии основных регуляторных систем (иммунной, гормональной, медиаторной), развитию морфофункциональных изменений сердца и сосудов (функциональной гипертрофии и гиперплазии клеток) [13].

Мы поддерживаем точку зрения, согласно которой особенности личности определяют избыточно эмоциональный ответ на стрессоры и запускают стресс-реакции [7].

По мнению Дж. С. Эверли, Р. Розенфельд (1985), «стресс отражает саму сущность взаимодействия психического и соматического» [11]. Именно, он в стадии истощения реализует себя в соматическую патологию. Об универсальной роли стресса в развитии ХНИЗ высказываются многие авторы [22].

Имеются попытки рассматривать стресс как следствие несоответствия актуальных личностных профессионально важным качествам. Авторы при этом показали универсальность влияния стресса на развитие хронических неинфекционных заболеваний [2]. Проведены исследования, направленные на объяснение ремоделирование миокарда у практически здоровых лиц с нормальным уровнем АД психологическими и психофизиологическими особенностями личности в условиях профессионального стресса, изменениями вегетативного статуса [18].

По нашим данным выраженность стресса до развития стресс – обусловленных изменений со стороны сердца и сосудов определяет набор установленных личностных свойств, который существенно различается у мужчин и женщин, имеет различия во влиянии на ремоделирование миокарда или сосудов.

Заключение. В исследовании установлена достоверная положительная корреляционная связь ремоделирования левого желудочка с личностной тревожностью и самооценкой совладания со стрессом у практически здоровых мужчин. У практически здоровых женщин с нормальным уровнем артериального давления достоверную положительную связь с гипертрофией левого желудочка демонстрировали депрессия и накопленный стресс. По данным пошаговой регрессии вклад самооценки жизнестойкости и социальной фрустрированности в индекс массы миокарда левого желудочка у мужчин – 44%, у женщин вклад переменных самооценки здоровья и депрессии в массу миокарда левого желудочка и его индексированный показатель составил более 20%. Количественная оценка влияния показателей психологического статуса на толщину комплекса «интима – медиа» выявила вклад реактивной и личностной тревожности у мужчин – 83%, у женщин вклад депрессии в «растяжимость» сосудистой стенки составил 17%. Ремоделирование миокарда и сосудов у практически здоровых лиц с нормальным уровнем АД связано с особенностями личности реагировать на стрессорные события. Личностные качества, связанные со стресс-зависимым ремоделированием миокарда и сосудов, имеют гендерные различия. Наши данные позволяют обосновать положение, что ремоделирование сосудов и сердца является морфофункциональным выражением дезадаптации в ответ на различные по силе и экспозиции стрессоры. Характер стрессорных изменений, их биохимическое, гормональное, морфофункциональное сопровождение, существенно для раскрытия механизмов влияния стресса на развитие и течение соматических заболеваний, разработки психосоматического подхода к профилактике психосоматозов.