Структурный анализ хронической боли при распространенном раке

Тюменский ООД, г. Тюмень, Россия

Хронический болевой синдром (ХБС) является одним из наиболее частых и тяжелых проявлений распространенного опухолевого процесса. По данным ВОЗ хронической болью страдают до 95% больных в конечной стадии заболевания. При этом международный опыт показывает, что даже в специализированных онкологи- ческих клиниках у 10-15% пациентов с ХБС достичь достаточного болеутоляющего эффекта не удается. Одной из причин такой ситуации может являться недостаточное внимание специалистов к патофизиологическим аспектам болевого синдрома у конкретного больного, и частое следование общим рекомендациям ВОЗ по применению классической «трехступенчатой лестницы» назначения анальгетиков (ВОЗ, 1996). Между тем, более тонкий анализ патофизиологических механизмов боли может способствовать наиболее оправданному выбору анальгетика и адъювантных средств, что, безусловно, повысит эффективность лечения.

Цель исследования: структурный анализ патофизиологических механизмов хронической боли у пациентов с опухолевыми заболеваниями, получающих паллиативное лечение.

Материал и методы: обследовано 146 больных с распространенным опухолевым процессом, у которых при поступлении в онкологический стационар присутствовал ХБС. Мужчин было - 54, женщин - 92. Возраст от 36 до 68 лет, средний - 56,4+3,2 лет. Ведущий критерий отбора - наличие ХБС (1-3 балла) опухолевого генеза. Основными нозологическими формами были: рак молочной железы (n=67), рак легкого (n=32) и кишечника (n=24).

Анализ структуры болевого синдрома проводился с учетом ведущего патофизиологического механизма: периферический (ноцицептивный), нейропатический, психогенный. Все больные были распределены на 3 группы - в соответствие с интенсивностью болевого синдрома, оцениваемого по шкале вербальных оценок (ШВО): 1-я группа - ХБС 1 балл (слабая боль) - n=54; 2-я группа - ХБС 2 балла (умеренная боль) - n=50; 3-я группа - ХБС 3 балл (сильная боль) - n=42.

Результаты исследования показали, что при ХБС-1 ноцицептивный механизм регистрировался в 75,8%; нейропатический - в 22,2%; психогенный - в 1,9% случаев. При ХБС-2 балла: ноцептивний тип -44,0%; нейропатический - 56,0%. При ХБС-3: ноцептивний тип - 30,9%; нейропатический - 69,1%.

Такм образом практически у всех обследуемых ведущими патогенетическими механизмами алгиче-ских проявлений были ноцицептивный и нейропатический типы. При этом при слабых болях у каждых 3-х из 4-х пациентов доминировал ноцицептивный механизм, и лишь в каждом пятом случае клиника болевых симптомов имела отчетливые нейропатические признаки. По мере нарастания интенсивности болевой реакции доля нейрогенной составляющей увеличивалась - 56,0% при умеренных, и 69,1% - при сильных болях. Эти данные могут свидетельствовать о том, что повышение интенсивности ХБС сопровождается более значительным вовлечением в патологический процесс структур нервной системы, как периферических, так и центральных. Практическим выходом в этой ситуации является более широко применение средств, так называемых коанальгетиков, относящихся по классификации ВОЗ к категории адъювантных средств. Группа этих препаратов достаточно разнообразна, но препаратами выбора считаются (по мере убывания): антикон-вультанты, местные анестетики, антидепрессанты, нейролептики и др.

Ретроспективный анализ лекарственной терапии, проводимой пациентам с нейропатической болью, до их поступления в стационар, показал, что применение указанных групп коанальгетиков, было отмечено: при ХБС 1 – в 1 случае, при ХБС 2 – в 3 случаях, при ХБС 3 – в 4 случаях. Таким образом, всего среди 69 человек с нейропатическим типом боли, включение в схему лечения препаратов, оказывающих патогенетически оправданное влияние на нейрогенный компонент, было отмечено в 8 случаях – 11,6%.

Результатом такой тактики лечения, в том числе и недостаточно обоснованный выбор самих анальгетиков у значительной части пациентов, была малая эффективность болеутоляющей терапии у 71,2% больных.

Выводы: