Стволовой геморрагический инсульт: подходы к лечению и возможности восстановления

¹ Введение. По данным ВОЗ, заболеваемость инсультами за последние десять лет возросла от 1,5 до 5,1 случая на 1000 населения [1]. В России, согласно результатам статистического анализа, заболеваемость составляет до 500 тыс. человек (3:1000) [2–4]. В США ежегодно заболевают 750 тыс. человек, а в Великобритании 150 тыс. человек (из которых 30% погибают в течение первого года) [2].

В мире смертность от цереброваскулярных заболеваний является второй по частоте причиной, унося жизни около 5 млн человек ежегодно и уступая лишь смертности от кардиальной патологии и онкологических заболеваний различной локализации, достигая в экономически развитых странах 11-12% [1].

По данным статистического анализа, в США при рассмотрении отдельно от других сердечно-сосудистых заболеваний инсульт занимает пятое место среди всех причин смертности, уступая кардиальной патологии, онкологическим заболеваниям, хроническим заболеваниям нижних дыхательных путей и несчастным случаям/травмам [5, 6].

В развитых странах смертность от инсульта стоит на третьем месте.

В России, по данным Федеральной службы государственной статистики, цереброваскулярные заболевания занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) и общей смертности населения (23,4%), составляя 374 случая на 100 тыс. населения [2, 3, 7]).

Наряду с высокой смертностью, нарушения мозгового кровообращения являются ведущей причиной инвалидизации у взрослых, обусловливая до 80% частичной и до 10% полной нетрудоспособности из числа выживших [1, 3, 6, 7].

В 2009 г. S. C. Johnston с соавт. [8] выполнили систематический обзор, в котором проанализировали смертность, обусловленную инсультами, и количество утраченных лет жизни с поправкой на длительность инвалидизации вследствие перенесенного инсульта (DALY, Disability-Adjusted Life Years), в 195 странах из разных регионов мира. В результате исследования выявлена прямая закономерность между низким экономическим развитием страны и увеличением медицинской и социальной нагрузки вследствие инсульта. При этом различия в суммарном «бремени болезни» между более «богатыми» и более «бедными» странами достигали 10-кратных размеров (в США материальные потери «от инсультов» составляют от 7,5 до 11,2 млрд долларов в год; в России — от 16,5 до 22 млрд долларов в год [2, 9]).

Наиболее тяжелыми и инвалидизирующими среди различных видов нарушений мозгового кровообращения являются кровоизлияния [2, 10]. Частота их варьируется от 10 до 20 случаев на 100 тыс. населения и составляет в среднем 9,3±0,5% [3, 7]. Летальность при геморрагических инсультах у лиц, не требующих искусственной вентиляции легких, составляет от 25% и до 70-80% у лиц, находящихся на ИВЛ [10]. По данным консолидированных мировых исследований, от 35 до 50% больных умирают в первые 30 суток после развития кровоизлияния, при этом половина из них в первые двое суток [5, 10–12]. Высокие цифры летальности при геморрагическом инсульте обусловлены либо возможным развитием генерализованного судорожного синдрома в первые сутки, сопровождающегося нарушением дыхания; либо каскадом необратимых биологических реакций, нарастающих к концу первой недели заболевания (дислокационный синдром с вклинением, гемотампонада желудочковой системы с формированием острой обструктивной гидроцефалии), а также развитием осложнений, связанных с вынужденной иммобилизацией пациента или подключением к аппарату ИВЛ (вентилятор-ассоциированная пневмония, пролежни, развитие сердечной, почечной, печеночной недостаточности).

Вне зависимости от первичной или вторичной этиологии кровоизлияния, из геморрагических инсультов наиболее опасными и приводящими к мгновенной смерти являются кровоизлияния в ствол головного мозга, поскольку нарушается работа жизненно важных центров кровообращения, дыхания, терморегуляции.

Описание клинического случая. Больная К. 57 лет госпитализирована в экстренном порядке 28.04.2018: доставлена в сопровождении реанимационной бригады.

Из анамнеза известно, что пациентка длительное время страдает гипертонической болезнью с максимальными подъемами артериального давления (АД) до 220 и 100 мм рт. ст. Постоянно гипотензивную терапию не принимала. В марте 2018 г. перенесла острый наружный левосторонний отит. Проходила амбулаторное лечение по месту прикрепления. На фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика, однако сохранялись жалобы на «звон» в левом ухе. Осмотрена неврологом, рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга (МРТ). 28.04.2018, во время проведения МРТ, у пациентки развился гипертонический криз с повышением АД до 280 и 120 мм рт. ст., отмечалось угнетение сознания до сопора — комы I. Сотрудниками медицинского центра была вызвана бригада скорой медицинской помощи. Больная доставлена в экстренном порядке в Красногорскую городскую больницу № 1.

Для дальнейшего лечения, по настоянию родственников, больная переведена в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России. При поступлении в экстренном порядке проведена МРТ головного мозга, выявлена внутримозговая гематома моста в острой фазе объемом 7 см3.

При поступлении общее состояние оценивалось как тяжелое. Дыхание аппаратное, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) через оротрахеальную трубку. При аускультации — проводится во все от- делы, с жестким оттенком, хрипы единичные проводные в проекции крупных бронхов. Сатурация 97%. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений (ЧСС)=пульс=82 уд/мин. Артериальное давление зафиксировано на уровне 150/100 мм рт. ст. Живот равномерно увеличен в объеме за счет слабости мышц брюшного пресса, при пальпации мягкий, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Мочеиспускание самостоятельное, в памперс.

В неврологическом статусе (осмотр на фоне остаточной седации): уровень сознания сопор — кома I (Шкала комы Глазго (ШКГ) — 9 баллов, Шкала Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) — 7 баллов, (E=0: глаза остаются закрытыми даже при действии болевых раздражителей; M=2: сгибательная реакция в ответ на боль; B=4: зрачковые и корнеальные рефлексы сохранны; R=1: дыхание чаще заданного ритма (ИВЛ)), Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) — 4 балла); менингеальных знаков нет. Черепно-мозговые нервы (ЧМН): зрачки центрированы, равные, круглые; фотореакции сохранены; лицо симметрично; спонтанного нистагма нет; бульбарная группа адекватной оценке не доступна; глоточный рефлекс оценке не доступен в связи с наличием оротрахеальной трубки; язык из полости рта не выводит. Двигательная система: сгибательный ответ на боль; мышечный тонус диффузно снижен; сухожильные рефлексы низкие, равные. Патологические стопные знаки: симптом Бабинского положительный с обеих сторон. Чувствительная, координаторная сферы адекватной оценке не доступны. Функции тазовых органов (ФТО) не контролирует. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) — 30. Индекс Бар-тел — 0. Ривермид — 0. Модифицированная шкала Рэнкина — 5.

Динамика состояния. Пациентка доставлена в тяжелом состоянии с протекцией дыхательной функции ИВЛ. По тяжести состояния размещена в нейрореа-нимационном отделении. В экстренном порядке выполнены мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и МРТ головного мозга с ангиографией: верифицировано острое гипертензивное внутримозговое кровоизлияние в области моста объемом 7 см³ со слабо выраженным перифокальным отеком вазогенного характера без признаков окклюзионного синдрома. Пациентка консультирована нейрохирургом; принимая во внимание тяжесть состояния и локализацию кровоизлияния, оперативное вмешательство не проводилось. Рекомендовано проведение консервативной терапии, контроль МСКТ в динамике через 12 часов или при нарастании неврологического дефицита.

Учитывая нарушение дыхательной функции и необходимость продленной ИВЛ, в условиях нейрореа-нимационного отделения 28.04.2018 выполнена чрескожная пункционно-дилатационная трахеостомия. Начата базисная терапия, в том числе: гипотермия с наружным охлаждением (системой Blanketrol), осмотерапия, коррекция гипертензии, нейростимуляци-онная и нейротрофическая терапия, пневмокомпрессия нижних конечностей.

По данным контроля МСКТ головного мозга в динамике от 29.04.2018 (2-е сутки заболевания), на фоне нарастания показателей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной присоединением двусторонней пневмонии, отмечалась отрицательная динамика в виде увеличения размеров гематомы в мосту с распространением на ножки мозга с 26х12х14 мм до 34х16х17 мм плотностью 64 HU, объемом около 4,5 мл, перифокальный отек умеренно выражен. В связи с этим принято решение об усилении осмотерапии, начата антибактериальная терапия (АБТ). Ввиду нестабильности показателей гемодинамики назначена заместительная гормональная терапия (гидрокортизон, флудро-кортизон, L-тироксин).

В течение последующих десяти дней сохранялось тяжелое состояние пациентки, обусловленное полиорганной дисфункцией, преимущественной церебральной недостаточностью, а также дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. Проводились: эмпирическая антибиотикотерапия (АБТ) с последующей коррекцией по результатам посевов, гипотермия с церебропротективной целью, ИВЛ, симптоматическая терапия. Однако уровень сознания сохранялся угнетенным до комы II.

В динамике по данным контроля МСКТ головного мозга от 01.05.2018 (на 4-е сутки) и от 05.05.2018 (8-е сутки): без существенной динамики, новых очаговых изменений не выявлено.

По данным контроля рентгенографии ОГК от 07.05.2018 (на 10-е сутки): положительная динамика течения пневмонии, признаки двустороннего «малого» гидроторакса.

На 14-й день от начала заболевания (11.05.2018) отмечена положительная динамика в состоянии пациентки. В неврологическом статусе: уровень сознания — сопор– кома I. Уменьшились явления полиорганной дисфункции с сохранением субком-пенсированной дыхательной недостаточности, обусловленной течением пневмонии. На фоне коррекции АБТ не отмечали эпизодов лихорадки, маркеры воспаления в динамике снижались. Запланировано плановое снижение степени респираторной поддержки.

По данным контроля МСКТ головного мозга: по сравнению с МСКТ-исследованием от 05.05.2018 наличествует типичная инволюция геморрагического содержимого до 32х13х12 мм. Полисинусит, признаки двустороннего отита (в связи с чем дополнительно осмотрена оториноларингологом с дальнейшим динамическим наблюдением).

По данным электроэнцефалографии (ЭЭГ): выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности коры головного мозга (не исключается усиленная реакция (ЭЭГ-активация) ретикулярной формации ствола головного мозга); отчетливого регионального замедления, эпилептиформной активности, эпилептических приступов и их субклинических паттернов не выявлено.

К середине третьей недели от начала заболевания (17–19-е сутки), на фоне стабилизации соматического состояния, купирования проявлений полиорганной недостаточности и закономерной инволюции геморрагического инсульта, при дальнейшем наблюдении отмечалась положительная динамика в виде нарастания уровня сознания до ясного; пациентка начала выполнять простые доступные инструкции (двигала правыми конечностями, закрывала по команде глаза, пыталась выводить язык, сжимала в кулак кисть). Однако отмечался грубый тетрапарез, более выраженный слева. Были усилены реабилитационные мероприятия, занятия с нейропсихологом, логопе-дом-афазилогом, пассивная лечебная физкультура (ЛФК), механотерапия, начата вертикализация.

На 20-е сутки заболевания, 17.05.2018, по стабилизации состояния пациентка переведена в невроло- гическое отделение для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК).

На момент перевода восстановился уровень сознания, пациентка понимала обращенную речь, выполняла доступные инструкции, сохранялся грубый тетрапарез, более выраженный в левых конечностях, в ногах до 2 баллов, в руке слева до 2 баллов проксимально, дистально до 1 балла. В правой руке сила мышц до 3,5 балла проксимально, дистально до 2 баллов (Модифицированная шкала Рэнкина — 4, Шкала NIHSS — 18, Шкала Ривермид — 0). Общее состояние оставалось тяжелым; стабильное. Питание продолжено через назогастральный зонд. Дыхание самостоятельное, через трахеостомическую канюлю (ТСК), без признаков дыхательной недостаточности. Мочеотведение по уретральному катетеру (нейрогенный мочевой пузырь).

В отделении продолжена симптоматическая, нейростимуляционная, нейротрофическая терапия; с постепенным снижением уменьшена и в дальнейшем нивелирована гормонотерапия (по согласованию с эндокринологом при динамическом наблюдении); продолжена и расширена индивидуальная программа реабилитационно-восстановительных мероприятий (расширены: нагрузка и интенсивность, спектр занятий).

Через 1 месяц от начала заболевания в состоянии пациентки отмечалась следующая динамика:

• —    в неврологическом статусе: наросла сила в конечностях (руках и ногах) до 3,5 балла (справа), до 3 баллов (слева);

• —    расширен двигательный режим: при опоре руками на брусья или ходунки и с поддержкой инструктора ЛФК пациентка встает с кресла, проходит 5–10 метров;

• —    продолжены тренировки самостоятельного глотания (глотает с раздутой манжетой, удален назогастральный зонд, дыхание — ТСК), тренировки самостоятельного мочеиспускания (фармакологическая и физиотерапевтическая стимуляция мочевого пузыря, временное перекрытие уретрального катетера).

14.06.2018 (47-й день заболевания) на фоне подъема АД, обусловленного семейной психотравмирующей ситуацией, в неврологическом статусе отмечены гипоэстезия и снижение силы в правой руке до 1 балла. В экстренном порядке выполнена МРТ головного мозга: верифицирован ишемический инсульт (лакунарный подтип) в бассейне левой средней мозговой артерии (СМА), задней мозговой артерии (ЗМА) с формированием множественных инфарктов в левых лобной, теменной и затылочных долях.

В соматическом статусе: общее состояние средней степени тяжести. Стабилизация гемодинамики. Отмечался кратковременный эпизод субфебрилитета, обусловленный виражом мочевой инфекции, купированной по согласованию с клиническим фармакологом АБТ (сульперазон 2 г 2 раза в/в капельно), с дальнейшей коррекцией по данным результатов посевов биологических жидкостей и с дополнительным проведением иммунокоррекции (иммуноглобулин 50 мг 2 раза в день в/в капельно).

Повторно переведена в нейрореанимационное отделение, где находилась до 18.06.2018. В дальнейшем, по стабилизации состояния, пациентка переведена в неврологическое отделение для лечения больных с ОНМК.

На 54-й день заболевания (21.06.2018), на фоне проводимых мероприятий, в неврологическом статусе отмечается положительная динамика в виде расширения двигательного режима: самостоятельно встает, проходит по коридору без поддержки 20–30 метров. В неврологическом статусе: в сознании, ориентирована, эмоционально лабильна, критика несколько снижена. ЧМН: зрачки, глазные щели D=S, глазодвигательных нарушений нет; глотание самостоятельное; речь — умеренная дизартрия. Двигательная система: тетрапарез (в ногах мышечная сила до 3,5 балла; в левой руке до 3,5 балла проксимально, дистально 3,5–4 балла; в правой руке проксимально 3,5 балла, дистально 3 балла).

На 67-й день (29.06.2018) отмечалось значительное уменьшение выраженности неврологического дефицита: увеличилась сила в нижних конечностях до 4 баллов; расширен двигательный режим: самостоятельно встает с кровати, проходит по коридору без поддержки 40–60 метров, поднимается по лестнице (проходит один пролет); стабилизировался эмоциональный фон.

На 68-е сутки пациентка К. выписана в ясном сознании с незначительным неврологическим дефицитом. Получила рекомендации по дальнейшему комплексу мероприятий для полного восстановления.

На момент выписки: Модифицированная шкала Рэнкина — 3, Шкала NIHSS — 8, Шкала Ривермид — 8.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ПРИ ВЫПИСКЕ:

Основное заболевание. Геморрагический инсульт от 28.04.2018 по типу паренхиматозного кровоизлияния в мосту, частично в правой ножке мозга, объемом 7 см³. Грубый тетрапарез, бульбарные, глазодвигательные нарушения. Ранний восстановительный период.

Ишемический инсульт (лакунарный подтип) в бассейне левой СМА, ЗМА с формированием множественных лакунарных инфарктов в левых лобной, теменной и затылочных долях от 14.06.2018. Умеренная дизартрия.

Фоновое заболевание. Гипертоническая болезнь 3-й степени, III стадия, риск сердечно-сосудистых осложнений — 4. Атеросклероз церебральных артерий: стеноз правой внутренней сонной артерии до 50%, правой наружной сонной артерии (НСА) до 33%, стеноз левой НСА 45%, позвоночной артерии 50%.

Осложнения. Двусторонняя нижнедолевая пневмония от 12.05.2018, выздоровление. Катаральный правосторонний гайморит от 08.06.2018, выздоровление.

Сопутствующие заболевания. Органическое эмоционально-лабильное расстройство.

Операции. Чрескожная пункционно-дилатационная трахеостомия от 28.04.2018. Деканюляция от 06.06.2018.

Заключение. Безусловно, ведущую роль в предотвращении развития внутримозговых кровоизлияний играет своевременное и рациональное лечение артериальной гипертензии. В настоящее время применение современных высокотехнологичных методов лечения, с привлечением мультидисципли-нарных бригад, включающих в свою работу унифицированные подходы к специализированному базисному и оперативному лечению с малоинвазивными доступами и ранним проведением индивидуально подобранных реабилитационно-восстановительных мероприятий, позволяет врачам добиться максимального клинического эффекта в части снижения инвалидизации пациентов после перенесенных геморрагических инсультов глубинной локализации.