Суицид и сердечно-сосудистые заболевания: есть ли взаимосвязь?

Самоубийство относится к явлениям в человеческой культуре со сложной полиэтиоло-гичной структурой, требующим в изучении разностороннего подхода. Медицинские аспекты суицида так же многогранны, а взаимосвязи не всегда внешне наглядны и убедительны. Примером таких непростых взаимоотношений может быть роль в суицидогенезе соматической патологии. При этом обычно рассматриваются две ситуации: первая – наличие комор-бидной патологии у суицидента, мало связанной с суицидальной динамикой (исходно подразумевается, что у этих лиц суицидальная активность обусловлена преимущественно психо-социальными факторами и/или психической патологией), вторая – доминирующее влияние болезней тела на суицидальное поведение (физическое страдание потенцирует суицидальное поведение). Между ними должны быть какие-то переходные варианты.

Рассмотрим первую ситуацию – комор-бидная патология. Понятно, что её частота и тяжесть должны нарастать по мере роста и старения человека. Как свидетельствуют исследования [1] уже у детей и подростков, совершивших суицидальную попытку, соматогенный фон присутствует с достаточно высокой частотой – 37,5%. Конечно, в этом возрасте доминируют функциональные нарушения: вегетососудистая дистония – 51,9%; дискинезия желчевыводящих путей – 29,6%; гастродуоденит – 22,0%, но так же выявляется и резидуальноорганические поражения ЦНС – 22,0%; хронический бронхит – 14,8% и др. При этом практически у 2/3 патология носит сочетанный характер. Однако, несмотря на сложившиеся в популяции под влиянием СМИ представления о преимущественно молодой возрастной категории суицидентов – 15-17 лет [2], согласно данным Росстата [3] средний возраст, добровольно погибшего в России значительно выше – для мужчин – 46,3 лет, для женщин – 53,9 лет, что определяет и более высокие показатели коморбидной соматической патологии.

Так, результаты секционного анализа В.В. Зыкова и А.Е. Мальцева [4], свидетельствуют о том, что среди 850 лиц, погибших от суицида, половина (51,5%) при жизни страдали одним или несколькими тяжелыми соматическими заболеваниями. Таким образом, согласно приведенным данным, соматический фон присутствует у значительной части суицидентов.

Вторая ситуация – когда болезнь тела, становится движущей силой суицидогенеза. В указанном выше исследовании, авторы [4] путём заполнения специально разработанной анкеты и опроса родственников погибших, показали, что, несмотря на столь высокую частоту соматической патологии, непосредственно заболевание могло быть причиной суицидальной активности лишь у 21,6% мужчин и 34,4% женщин. Соответственно у остальной части больных соматический недуг не оказывал значимого влияния на добровольный уход из жизни.

Исследования, проведённые на группах онкологических больных, больных рассеянным склерозом и др., так же показали, что, несмотря на тяжелый недуг, суицидальная активность не относится к часто регистрируемым феноменам у этих групп пациентов. Было установлено, что помимо самого заболевания для формирования суицидального поведения должны присутствовать и другие неблагоприятные факторы, включая неэффективность контроля негативных проявлений самого заболевания (боль, одышка, парез и др.), психосоциальное неблагополучие, генетическую предрасположенность и др. [4-8].

В этой связи интерес вызывают заболевания системы кровообращения, как наиболее распространённые в популяции, и являющиеся основной причиной смерти населения. Играют ли они какую-либо роль в суицидальной активности? На первый взгляд, ответ очевиден … Однако при простом сравнении показателей основных причин смертности возникает некоторое сомнение, а корреляционный анализ даёт удивительно высокие показатели созависимости (табл. 1).

При интерпретации этих данных можно привести различные аргументы – за и против. Так, при анализе секционного материала В.В. Зыков и А.Е. Мальцев [4] показали, что среди соматических детерминант погибших от суицида наиболее частыми причинами являлись болезни системы кровообращения (27,1%), опередив злокачественные новообразования (26,3%). У мужчин частота данного фактора была выше (30,0%), чем у женщин (20,5%). В других работах [9], напротив, не отмечается повышенного суицидального риска при сердечно-сосудистых заболеваниях, лишь указывается на повышение в 1,6 раза риска суицида и насильственных смертей в целом при лекарственном снижении уровня холестерина у мужчин.

Таблица 1

Уровни смертности по основным классам причин (на 100 тыс. населения) [3]

По нашему мнению, нет оснований расценивать полученные корреляционные показатели, абсолютно доказанными, но и не следует полностью отрицать возможность такой связи на меньшем уровне. В настоящей работе, считаем наиболее важным – обратить внимание к данной ситуации врачей соматических стационаров, так как для многих суицидальные действия пациентов, как правило, носят неожиданный характер [10].

Клиническая практика и данные литературы, позволяют выделить отдельные моменты, где суицидальное поведение и заболевания системы кровообращения могут иметь точки соприкосновения. Укажем на некоторые из них.

Тревога различной степени выраженности выявляется у 90% больных гипертонической болезнью. У женщин эти нарушения носят более выраженный характер. Максимальный балл тревоги как среди мужчин, так и среди женщин присутствует при наличии вредных привычек (курение, алкоголь) и недостаточном материальном положении [11]. Тревога у больных с ИБС обычно выше, чем при гипертонической болезни (ГБ) [12], и находится в прямой зависимости от степени выраженности ИБС и ГБ [13]. Повышенная тревожность увеличивает вероятность фатального инфаркта миокарда в 1,9 раза, внезапной смерти – в 4,5 раза [цит. по 14].

Депрессия , как правило, в сочетании с тревогой регистрируются с высокой частотой при инсульте (25-33%) и инфаркте миокарда (2567%) [14-16]. Развитие депрессии при этих состояниях может быть обусловлено как психологическими, соматическими и социальными причинами (боль, нарушение способности к самообслуживанию, изменение социального и материального положения), так и нарушением синтеза мелатонина [17].

Высокая частота эмоциональных нарушений, с преимущественно депрессивной направленностью, создаёт благоприятный фон для суицидальной активности. Суицид как и большинство сердечно-сосудистых заболеваний обычно ассоциируется с депрессией, ча- стота которой в популяции может достигать 58%, а среди лиц пожилого возраста – 15% [18]. Клинически оформленная депрессия повышает риск суицида в 20 раз [19].

Важным аспектом депрессивных расстройств является не только направление мыслей и действий пациента на реальное само-повреждение. Депрессивный фон у многих больных создаёт условия для снижения витальной активности, активной борьбы за жизнь – авитальные идеи, что может рассматриваться как начальный этап суицидальной активности [20]. Авитальное поведение находит своё отражение в клинической практике в форме снижения приверженности терапии – отрицательный комплаенс. Исследователями указывается, что отказ или нерегулярный приём гипотензивных препаратов достоверно чаще ведёт к осложнениям гипертонической болезни [21]. Доля случаев с низкой приверженностью лечению, особенно в группе кардиологических больных пожилого возраста, может достигать – 70% [22]. В этом аспекте некоторые исследователи отмечают, что для мужчин гипертония может сигнализировать о повышенном риске смерти от внешних причин, в том числе от суицида [23].

Примечательна в этом плане работа томских коллег [24]. Было показано, что каждый десятый (!) пациент, госпитализированный в кардиологический стационар с хронической ИБС, может иметь антивитальные переживания и пассивные или активные суицидальные мысли. В качестве особых способов суицида они могут выбирать одномоментное прекращение приёма антиангинальных средств при выраженных физических нагрузках или оперативное лечение ИБС (в случае реализации такого плана смерть будет расценена как естественная – Прим. Авт.). В качестве рекомендаций авторы указывают на необходимость более внимательного отношения к изменениям поведения, внешнего вида, изменениям в личной жизни пациента, которые могут «сигнализировать» о повышенном риске суицида. Так же приводят перечень характерных высказываний, отдельных форм поведения, которые могут помочь врачу в ранней диагностике суицидальной активности.

В свою очередь так же отметим, что принятие этих клинических фактов указывает на важность санитарно-просветительной работы, более широкое развитие профильных Школ, семинаров, психокоррекционной работы с пациентами, а так же привлечение специалистов в области психического здоровья.

Ещё один аспект, на который бы хотелось обратить внимание при рассмотрении данной темы – лекарственные средства, используемые в кардиологической практике. Спектр препаратов значительный, и у многих среди заявленных в инструкции побочных действий со стороны ЦНС указана – «депрессия» (в этой связи интересны исследования, целью которых является изучение возможной связи между использованием отдельных препаратов и риском самоубийства среди людей с гипертонией [25]).

С учётом высокой частоты депрессивных нарушений при сердечно-сосудистых заболеваниях, вероятно, следует более целенаправленно обращать внимание врачей и на характер побочных действий, а так же необходимость динамической оценки психического состояния на фоне проводимого лечения.

Не менее важен и другой аспект лекарственной терапии – приём кардиотропных препаратов с суицидальной целью . Наверное, не нужно особых подтверждений высокого суицидогенного потенциала многих лекарственных средств, используемых в кардиологии, а так же их широкой доступности для пациентов. Приведём лишь некоторые данные. Несмотря на отсутствие официальных цифр о распространенности самоубийств среди данной группы пациентов отдельные косвенные показатели