Суицид в психиатрической больнице: стратегии профилактики психической дезадаптации у медицинского персонала

«Именно суицидальная ситуация свидетельствует о том, как тяжело работать в психиатрии при всем своем личном участии, а также о том, насколько ограничена эффективность психиатрической терапии»

Райнер Телле

Практически каждому врачу, хотя бы один раз в жизни приходилось переживать потрясение, вызванное самоубийством его пациента. Это драматическая ситуация не только для родственников больного, но и для медицинского персонала и других пациентов стационара.

Работа с суицидальными пациентами является дополнительным психотравмирующим фактором для медицинского персонала. В процессе терапии суицидального пациента между ним и врачом возникает процесс, обозначаемый в психоанализе как «перенос» (реакции пациента на врача) и «контрперенос» (ответные реакции врача). Перенос суицидента и его проекции неизбежно влияют на поведение врача, который тоже имеет свои психологические конфликты, личностные черты и характеристики, свою историю формирования отношений к жизни, смерти и суицидальности. Врач, оценивая риск суицида, основывается не только на профессиональных знаниях и опыте, но также и на своих индивидуальных ментальных характеристиках. Поэтому, самоубийство пациента является одним из сильнейших профессиональных и личностных стрессов в деятельности сотрудников психиатрических служб.

В отличие от «естественной» смерти в результате тяжелой болезни или травмы, с которой сталкиваются медицинские работники общесоматической сети, самоубийство в психиатрическом стационаре воспринимается и родственниками, и коллегами, и медицинским персоналом отделения как утрата, которую можно было распознать, предотвратить и избежать. Персонал реагирует на случившееся подобно родственникам и друзьям суицидента, и так же как они нуждается в профилактике психической дезадаптации.

По данным статистики среди психически больных, находящихся в стационаре, около 40% пациентов имеют те или иные проявления суицидального поведения, а самоубийства совершают от 0,003% до 1% пациентов стационара [2, 3].

Были изучены паттерны риска суицида на примере 100 завершенных суицидов, случившихся в больнице или вскоре после выписки.

Изучались только случаи, связанные с иском родственников к врачам [1, 15]. В результате проведенного анализа было выявлено, что эти суициды в 3 раза чаще совершали мужчины в возрасте от 30 до 50 лет. Преобладали впервые госпитализированные пациенты с первым тяжелым депрессивным эпизодом. Независимо от диагноза в клинической картине доминировали психотические состояния, тревожная (ажитированная) депрессия с выраженной меланхолией и чувством безнадежности. Пациенты категорически отрицали суицидальные намерения, как в настоящем, так и в прошлом или пассивно соглашались с попыткой врача заключить антисуицидальный « контракт». Они избегали контактов с врачом, персоналом, другими пациентами, отрицали психическое заболевание и необходимость лечения, требовали выписки из стационара.

Проблема влияния самоубийства пациента на ментальное состояние сотрудников психиатрических служб очень редко обсуждается в литературе, а научные работы, посвященные стратегиям совладания с профессиональным стрессом и профилактике психической дезадаптации у медицинского персонала, не многочисленны.

В рамках программы исследования синдрома выгорания у 223 врачей-психиатров нами изучался вопрос изменения ментального состояния докторов после суицида пациента [4]. В результате проведенных исследований были выделены острые, подострые и отдаленные психолого-психиатрические последствия, вызванные самоубийством пациента.

Острые реакции на стресс проявлялись в виде оцепенения, отрешенности, растерянности, испуга, потрясения, инсомнии, гнева, возбуждения.

Подострые реакции чаще всего проявляются в виде сниженного настроения, плохого сна, чувства вины, отчаяния, тоски, угнетения, депрессии, печали, безнадежности, снижение самооценки. У медицинского персонала появ-лялется страх судебного расследования и наказания, возникают конфликты и «выяснения отношений» с коллегами, поиск виновного в случившемся, разрыв отношений. У врачей нередки идеи самообвинения и мысли о профессиональной несостоятельности, они начинают использовать «перестраховочный» подход в отношении «опасных» пациентов, у них усиливаются самосомнения, они начинают бо- лее тщательно вести медицинскую документацию и следовать закону о психиатрической помощи.

Период отдаленных психолого - психиатрических последствий возникает не у всех медицинских работников. Чаще всего он проявляется в виде симптомов посттравматического стрессового расстройства, синдрома выгорания, психосоматических расстройств, размышлениями о выходе на пенсию или смене профессии.

Самоубийство пациента негативно влияет не только на психическое и физическое здоровье медицинского персонала, но и на его профессиональную и личную жизнью.

Стратегия поведения медицинского персонала.

Исследования, в которых разрабатываются конкретные психологические, организационные, этически и юридически обоснованные рекомендации и стратегии поведения медицинского персонала при совершении пациентом самоубийства в стационаре немногочисленны и принадлежат перу западных исследователей, где законодательная база и подходы несколько отличны от отечественных [14].

Ниже описаны стратегии поведения медицинского персонала при совершении самоубийства в стационаре, которые основаны на анализе литературных данных и собственных исследованиях. Описанный порядок действий условен и может быть изменен в зависимости от обстоятельств [5, 7-11].

Стратегии поведения медицинского персонала при совершении самоубийства в стационаре.

• 1.    Немедленно проинформировать о случившемся главного врача или его заместителя (дежурного врача) в устной и письменной форме.

• 2.    Изолировать тело (но не трогать его) до получения дальнейших указаний.

• 3.    Сообщить членам семьи о случившемся, выразить им соболезнование и готовность оказать помощь (желательно, чтобы это сделал заведующий отделением).

• 4.    Описать в журнале наблюдений (медсестра) и в истории болезни (лечащий врач) обстоятельства и способ совершения суицида, время обнаружения трупа, все выполненные действия (включая констатацию смерти).

• 5.    Подготовить документацию для проведения судебно-медицинской экспертизы.

• 6.    Провести короткое совещание с медицинским персоналом отделения, на котором проинформировать о случившемся, собрать письменное объяснение с членов дежурной смены.

• 7.    Провести собрание с пациентами отделения, на котором сообщить о случившемся, ответить на вопросы, разрешить возникшие проблемы.

• 8.    Встретиться с членами семьи суици-дента и оказать им всяческую поддержку и помощь (если они готовы и хотят её принять).

• 9.    Оказать поддержку медицинскому персоналу или быть готовым принять ее от них.

• 10.    Проанализировать причины суицида (клинические, психологические, организационные) и провести конференцию по разбору данного конкретного случая.

Особенности работы с медицинским персоналом в кризисной ситуации.

Переживание горя и ментальные изменения после суицида пациента, а также влияние этой психотравмы на профессиональную компетенцию медицинского персонала и их навыки суицидальной превенции, длительное время почти не изучались. Единичные работы посвящены также изучению факторов, которые способствуют их психической дезадаптации. А ведь знание медицинских и немедицинских факторов риска очень важно для проведения профилактических мероприятий с персоналом в отделении, где совершен суицид. В результате проведенных исследований были выделены факторы, потенцирующие выраженные и длительные эмоциональные реакции на суицид пациента [5].

Факторы, потенцирующие психическую дезадаптацию медицинского персонала после суицида пациента.

• 1.    Особенности взаимоотношений в коллективе: патерналистические с длительной и жесткой ролевой деформацией.

• 2.    Неоднократные суициды пациентов в отделении за короткий промежуток времени.

• 3.    Значимые психологические жизненные события, предшествующие суициду пациента: осложненное горе, депрессия, потеря родителей в детстве, суицид кого-то из родственников (особенно в недалеком прошлом).

• 4.    Личностные особенности специалиста: эмоциональная неуравновешенность, низкая фрустрационная толерантность, низкий уро-

• вень самооценки и экстернальный локус контроля, невротическая тревога, интровертиро-ванность, склонность к идеализации профессии, стремление быть сильным и контролировать ситуацию, трудности осознания собственных чувств.

• 5.    Плохое состояние здоровья медицинского работника.

• 6.    Социально-психологические причины: социальная незащищенность медицинского персонала, отсутствие возможности или желания обсудить случившееся с другими.

Психологически наиболее уязвимые следующие категории медицинских работников:

• –    сотрудник, который первым обнаружил тело;

• –    молодые сотрудники, впервые столкнувшиеся со смертью;

• –    лица с низким уровнем профессиональной подготовки;

• –    сотрудники, имевшие доверительные, близкие отношения с пациентом.

Эти сотрудники в первую очередь нуждаются в психологическом консультировании (по их желанию). В этой ситуации положение заведующего отделением (подразделением) очень неоднозначно и сложно (как юридически, так и психологически). Заведующий отделением вынужден выполнять тройную роль: проверяющего действия своего персонала, проверяемого руководством больницы, виновного (а иногда и «преступника») в глазах родственников. При этом он должен исполнять свою главную роль – роль врача-психиатра, который оказывает медикаментозную и психотерапевтическую поддержку пациентам и персоналу. В такой ситуации ему необходима психологическая поддержка и психотерапевтическая коррекция психоэмоционального состояния.

К сожалению, в психиатрической субкультуре не принято обращаться за подобной помощью к коллегам. Поэтому Британская медицинская ассоциация организовала круглосуточное психологическое консультирование врачей, а работа телефона доверия обеспечивается Королевским колледжем психиатров. Это позволяет врачам обращаться за помощью за пределами своего места работы. Кроме того, существует государственная служба психологического консультирования больных врачей.

Наиболее частые проблемы в коллективе медицинских работников, после самоубийства пациента:

• –    взаимные обвинения членов дежурившей смены;

• –    перекладывание ответственности на других;

• –    раскол в коллективе (может быть длительным и завершиться увольнением некоторых сотрудников);

• –    некоторые сотрудники чувствуют себя как «на скамье подсудимых»;

• –    отказ работать в одной смене с некоторыми коллегами.

Основываясь на анализе литературных данных и данных собственных исследований, представленных выше, была разработана программа профилактики и коррекции психической дезадаптации персонала, находящегося в кризисной ситуации. Программа включает в себя несколько уровней и проводится в течение нескольких месяцев.

Программа профилактики и коррекции психической дезадаптации у медицинского персонала после суицида пациента.

Индивидуальный уровень:

• 1.    Поддержка коллег, членов семьи и друзей. В некоторых случаях контакт с семьей суицидента может быть источником взаимной поддержки.

• 2.    Использование зрелых механизмов психологической защиты (альтруизм, аскетизм, сублимация, антиципация).

• 3.    Обучение стратегиям совладания со стрессом.

• 4.    При необходимости консультация психолога или психиатра.

• 5.    Духовная поддержка.

• 6.    Повышение квалификации на курсах стажировки, участие в обучающих программах.

Коллективный уровень:

• 1.    Анализ случая самоубийства специально созданной группой экспертов, который проводится сразу после случившегося. Оглашение выводов комиссии всему коллективу отделения.

• 2.    Через несколько недель после случившегося необходимо провести «психологическое вскрытие» [12, 13].

Один из вариантов «психологического вскрытия», предложенный S.J. Bartels [6], представляет собой конференцию по разбору случая самоубийства, которую рекомендуется проводить не ранее, чем через 3-4 недели после суицида. Это практическая конференция, в которой принимают участие все сотрудники отделения, где произошел суицид. Конференцию проводит квалифицированный врач-психиатр, который не работает в данной больнице и не имеет никаких отношений с персоналом клиники. В процессе конференции подробно анализируются анамнестические данные, тщательно рассматриваются факторы суицидального риска, поведенческие и лингвистические маркеры суицидального поведения в отделении, личностные и межличностные особенности и образ жизни суицидента, наличие химической и нехимической аддикции, отношение с медицинским персоналом и пациентами отделения, с родственниками, а также действия персонала после обнаружения тела. Список вопросов, рассматриваемых на конференции, может быть расширен и индивидуализирован в каждом конкретном случае.

Анализ вышеперечисленных факторов у конкретного больного позволяет персоналу оценить самоубийство в определенном контексте, что поможет уменьшить чувство вины. Очень важно, также, не только не искать «козла отпущения», но и не отбеливать персонал, сознательно не замечая его ошибок. Именно поэтому, роль ведущего конференцию поручается только независимому от персонала, родственников и руководства больницы высококвалифицированному профессионалу в области психиатрии.

Суицид, совершенный пациентом, находящимся под наблюдением психиатра, – это драматическое событие не только для семьи, но и для всего медицинского персонала. Эта психологическая рана не заживает долгие годы, а иногда и всю жизнь. Но персонал уязвим еще и юридически, так как нередко его обвиняют в недостаточной компетентности и халатном отношении к своим обязанностям. При расследованиях, вызванных подобными обвинениями, решающую роль играет анализ медицинской документации. Согласно требованиям в истории болезни аргументированно должен быть отражен характер суицидального риска, а заявлениям или поступкам пациента, которые были расценены как проявления суицидальности, дана соответствующая интерпретация.

В отечественной психиатрии отсутствуют «Стандарты» выполнения и регистрации действий, которые должен провести медицинский персонал в экстренных ситуациях (суицидальная попытка, завершенный суицид, насильственная или внезапная смерть, акт агрессии по отношению к персоналу или пациенту и т.п.). Кроме того, отсутствуют протоколы отчета об этих случаях. Необходимость создания этих документов, где пошагово расписаны все действия персонала в экстренных ситуациях, давно назрела. В стрессовой ситуации, которую переживает персонал, наличие этих документов позволит избежать дополнительного дистресса и уменьшить проявление психической дезадаптации и синдрома выгорания в дальнейшем.

Только при наличии «Стандартов» и протоколов возможно создание юридически корректного и обоснованного механизма оценки, проверки и анализа действий медицинского персонала в каждом конкретном случае.