Суицидальная активность больных эпилепсией при лечении антиэпилептическими препаратами

Существует связь между эпилепсией и суицидальной активностью больных [1]. Риск суицидов выше при эпилепсии, чем в общей популяции и достигает 8-12%, в сравнении с 1,1-1,2% среди населения [2, 3, 4]. Самый высокий риск среди больных эпилепсией - у пациентов с височной формой заболевания, проявляющейся сложными парциальными припадками [2, 4, 5].

Факторы, предрасполагающие к развитию этих психопатологических состояний с возможным развитием суицидов в условиях фармакотерапии антиэпилептическими препаратами (АЭП), разделяются на три типа: связанные с реакцией личности больного на проявления эпилепсии, обусловленные непосредственно с эпилепсией, и связанные с фармакотерапией АЭП [4, 6].

Факторы, относящиеся в первой группе, характеризуются развитием выраженной тревоги и реактивной депрессии по поводу впервые проявившейся или повторно обострившейся у больных тяжелой болезни (эпилепсии) или развитием когнитивной дисфункции, крайне затрудняющей ежедневно необходимое социальное и профессиональное функционирование больного.

К просуицидальным факторам, непосредственно связанным с механизмами эпилепсии, относят развитие первичных перииктальных (особенно постиктальных) или интериктальных депрессий и психозов, связанных как с учащением припадков, так и со снижением их частоты вплоть до полного прекращения с развитием феномена насильственной нормализации ЭЭГ [6], или активизацией и утяжелением интериктальных дисфорических депрессивных расстройств вне феномена Ландольта [1, 7], а также усиление не связанных с эпилепсией, коморбидных аффективных, тревожных и психотических расстройств. Расстройства, тесно связанные с эпилепсией, и обусловливающие психотическую психопатологию с суицидальной активностью больных, обычно возникают при неблагоприятном течении эпилепсии. Характеризуются ранним началом эпилепсии, высокой частотой припадков, височной локализацией эпилептического процесса, большой длительностью заболевания [8], резистентностью к фармакотерапии АЭП, формированием и нарастанием специфических изменений личности с выраженными эмоциональноповеденческими нарушениями, когнитивной дисфункцией [2, 4, 7]. Депрессивные суицидоопасные расстройства возникают чаще при среднепрогредиентном течении эпилепсии с манифестацией процесса после 18 лет, длительным течением болезни, преимущественной височной представленностью пароксизмального эпилептогенеза, при дополнительном влиянии психогенных депрессогенных факторов [8].

Развитие суицидов в связи с влиянием АЭП осуществляется через:

• -    прямое депрессогенное воздействие препаратов, присущее небольшому кругу ГАМК-эргических АЭП (фенобарбитал, вигабатрин, топирамат),

• - анксиогенное влияние (леветирацетам);

• -    возникновение суицидов в рамках дисфорических депрессий и психозов, связанных с эпилепсией, но провоцируемых АЭП в результате индивидуальных особенностей их влияния на пациента в оптимальных терапевтических дозах (аггравация припадков, особенно сложных парциальных припадков и атипичных абсансов и генерализованных тонико - клонических приступов) [8];

• -    вследствие неадекватного назначения АЭП (высокая суточная доза, быстрый темп титрования препарата, совместное назначение двух или нескольких АЭП с неблагоприятным влиянием на психическое состояние больного и пр.) [6].

Общим для всех пациентов, у которых возникают суициды при приеме АЭП, является: частое проявление депрессивных и поведенческих расстройства в прошлом или в настоящее время (дети, подростки); коморбид-ные нарушения в настоящее время или аффективная психопатология у ближайших родственников [7, 9].

Связь между эпилепсией и суицидами является более сложной, чем кажется на первый взгляд: суицидальное поведение при эпилепсии усугубляет течение самой эпилептической патологии, и само по себе является фактором риска первичного развития эпилепсии или провокации активности эпилептогенеза (гипоксия мозга после суицидальной попытки, развитие энцефалопатии с активизацией эпилептогенеза).

Риск возникновения завершенных суицидов при эпилепсии увеличивается при наличии коморбидной аффективной психопатологии [10]. Депрессия может быть следствием побочных эффектов, связанных с приемом АЭП или вследствие прекращения лечения АЭП, оказывающих влияние, как на припадки, так и на настроение у больных с биполярным аффективным расстройством и рекуррентным депрессивным расстройством в сочетании с эпилепсией.

По сравнению с топираматом, габапентином, ламотриджином, окскарбазепином, тиага-бином и вальпроатами, которые характеризуются незначительным повышением риска суицидов, габапентин сочетается с более высоким риском развития завершенных суицидов со смертельным исходом [11].

Карбамазепин характеризуется низким риском развития суицидов. В отдельном исследовании, в котором карбамазепин был взят как референтный препарат, был выявлен более высокий риск суицидов при назначении клоназепама, леветирацетама, фенобарбитала и вальпроатов [12].

На протяжении ряда лет обсуждается роль ГАМК в развитии депрессии [6]. Низкий уровень ГАМК в ликворе был обнаружен у больных депрессией, но низкий уровень ГАМК в плазме крови был выявлен у больных с биполярным аффективным расстройством в состоянии эутимии [13, 14]. F. Petty [14] обнаружил дефицит ГАМК в головном мозге при депрессии, в том числе и на модели депрессии у животных, показавшей региональный дефицит ГАМК. Исследователь пришел к выводу, что низкое содержание ГАМК само по себе не служит признаком возможного развития расстройства настроения состояния, но является маркером унаследования «биологической ранимости» в отношении развития расстройств настроения. Если ГАМК повышается у тех, у кого ранее уровень ГАМК был низким, обязательно выявляются взаимодействия между системами ГАМК и серотонина в ядрах шва мозга. Эти взаимоотношения между ГАМК и серо- тонином являются хорошо изученными и точно установленными в экспериментальной нейробиологии [15, 16]. Нейрохимические сдвиги у лиц с первичными нарушениями настроения или текущим расстройством настроения способствуют снижению устойчивости к стрессу, тревоге, а также провокации дальнейшего эпизода депрессии [14].

Существует немало исследований, показывающих роль системы серотонина в регуляции аффекта, в связи с чем, агонисты серотонина, такие как СИОЗС, являются антидепрессантами [6, 16]. Согласно результатам предыдущих исследований, лекарственные препараты, снижавшие уровень моноаминов (серотонина, дофамина, и особенно норэпинефрина) в головном мозге, приводили к развитию депрессии; введение прекурсоров серотонина (L-триптофан и 5-гидрокситриптофан) больным и испытуемым улучшало настроение; у пациентов с болезнью Паркинсона депрессия ассоциировалась с низким содержанием 5-HIAA в ликворе; антидепрессанты усиливают активность серотониновой системы; снижение обмена серотонина в мозге, так же как и снижение содержания продуктов обмена серотонина в ликворе, выявляется у больных депрессией [6, 16].