Суицидальное поведение больных биполярным аффективным расстройством при коморбидных психических заболеваниях

Коморбидная психическая патология ведёт не только к повышению степени тяжести психической патологии, снижению эффективности лечения, ухудшению прогноза заболевания и качества жизни пациентов [1], но и обусловливает рост суицидального риска [2, 3]. Высокий уровень коморбидности биполярного аффективного расстройства (БАР) с другими психическими расстройствами подтверждён в ходе множества эпидемиологических и клинических исследований [4–6 и др.]. Пациенты с БАР в течение жизни в 90% случаев имеют другое психическое расстройство, а 70% – три и более расстройств [7]. Вероятность коморбидности БАР с другой психической патологией увеличивается, если аффективное расстройство манифестировало в молодом возрасте [8].

Чаще БАР сопутствуют расстройства тревожного спектра и злоупотребление психоактивными веществами [9, 10]. В случаях комор-бидности БАР с расстройствами тревожного спектра отмечается учащение депрессивных эпизодов, увеличение количества суицидальных попыток, ухудшение прогноза и качества жизни пациентов [11, 12]. Коморбидность БАР с расстройством личности приводит к снижению эффективности терапии, инкомплаентно-сти пациентов, росту риска злоупотребления алкоголем и суицидального поведения [13–15]. Сочетание БАР с зависимостью от алкоголя или психоактивных веществ способствует утяжелению общего течения и прогноза заболевания [16–20]. Наиболее высокий риск суицидального поведения пациентов с БАР отмечается при тревожно-ажитированных и психотических депрессиях [21]. Суицидальная попытка у пациентов с БАР может быть обусловлена переживаниями по поводу неизлечимости психического расстройства [22]. В ходе метаанализа 36 исследований (в 13 исследованиях анализировались случаи свершившихся суицидов при БАР, в 23 исследованиях – случаи суицидальных попыток) были выделены главные факторы риска суицидального поведения: отягощённая наследственность, раннее начало заболевания, увеличение тяжести депрессив- ной симптоматики, смешанные эпизоды, быстроцикличная форма течения БАР [23].

Цель исследования: изучение влияния коморбидных психических расстройств на суицидальное поведение пациентов и клиникодинамические особенности БАР.

Материал и методы.

На базе отделения аффективных состояний клиники Томского НИИ психического здоровья в рамках сплошной выборки был обследован 101 пациент с верифицированным диагнозом биполярного аффективного расстройства (по критериям МКБ-10). В исследуемой группе преобладали (p<0,05) лица женского пола (n=72; 71,3%). Средний возраст женщин составил 45,1±13,2, мужчин – 43,4±14,6 года. Анализ семейного положения больных БАР выявил значительный удельный вес (48,5% – 49/101) одиноких пациентов: разведённые – 18/49 (36,7%); вдовые – 10/49 (20,4%), холостые – 21/49 (42,9%). В исследуемой группе пациенты с высшим образованием составили 60,4% (n=61), средним специальным образованием – 21,8% (n=22), средним образованием – 17,8% (n=18).

В зависимости от текущего эпизода БАР пациенты изучаемой выборки распределились следующим образом: депрессивный эпизод – 63,4% случаев (n=64), гипоманиакальный эпизод – 3,0% (n=3), маниакальный эпизод – 1% (n=1), смешанный эпизод – 32,6% (n=33).

Из основных методов исследования применялись: клинико-психопатологический, кли-нико-катамнестический, статистический. Статистическая обработка данных проводилась с применением программы Statistica версия 8.0 (StatSoft, Inc., USA для Windows). Анализ исследуемых показателей на наличие нормального закона распределения осуществляли с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. При нормальном распределении количественные показатели были представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М±SD), при отсутствии нормального распределения в виде – медианы, интерквартильной широты – ME [IQR].

Таблица 1

Нозологическая структура психических расстройств, коморбидных БАР, у пациентов основной группы

Коморбидное психическое расстройство	n	N	%
Расстройства тревожного спектра:	20	46	43,5
- паническое расстройство	12	23	51,2
- генерализованное тревожное расстройство	4	23	17,4
- смешанное тревожное расстройство:	5	23	21,7
Расстройство личности:	19	46	41,3
- истерическое расстройство личности	4	19	21,1
- пограничное расстройство личности	3	19	15,8
- смешанное расстройство личности	12	1	63,2
Обсессивно-компульсивное расстройство	2	46	4,3
Синдром зависимости от психоактивных веществ:	13	46	28,3
- алкогольная зависимость	11	13	84,6
- наркотическая зависимость	2	13	15,4

При отсутствии нормального распределения для анализа показателей были использованы непараметрические критерии, статистическую значимость различий между независимыми переменными определяли при помощи критерия Манна-Уитни. Анализ качественных признаков проводился через исследование их частот посредством таблиц сопряженности с использованием критерия согласия X- критерия. При работе с малыми выборками применяли критерий Фишера. Оценку достоверности различий между долями проводили с использованием z-критерия. Для определения зависимостей между переменными проводили корреляционный анализ Спирмена.

Результаты и обсуждение.

В изучаемой выборке был выявлен высокий уровень коморбидности БАР и психической патологии: 46 пациентов (45,5%) наряду с БАР имели другое психическое расстройство. При этом у 8 пациентов (7,9%) выявлялось два,

Таблица 2

Клинико-динамические характеристики БАР и показатели суицидального поведения пациентов сравниваемых групп

а у 3 человек (3,0%) - три коморбидных психических расстройства. Спектр нарушений был представлен следующим образом: тревожное расстройство - 20/46 (43,5%), расстройство личности - 19/46 (41,3%), синдром зависимости от психоактивных веществ - 13/46 (28,3%), обсессивно-компульсивное расстройство - 2/46 (4,3%). Распределение пациентов с БАР основной группы в зависимости от нозологической принадлежности коморбидного расстройства представлено в таблице 1.

С целью изучения влияния коморбидных психических расстройств на суицидальное поведение пациентов и клинико-динамические характеристики БАР было проведено сравнение 2 групп в зависимости от наличия (основная группа - n=46) и отсутствия (группа сравнения - n=55) коморбидного психического расстройства. Результаты межгруппового сравнения представлены в таблице 2.

Показатель	Основная группа, n=46	Группа сравнения, n=55	p-уровень
Возраст к началу БАР	30 лет [20; 40]	29 лет [22; 42]	0,74
Индекс цикличности*	0,8 [0,6; 1,5]	1,4 [0,9; 2,3]	0,002
Наличие смешанных эпизодов	33 (71,7%)	25 (45,5%)	0,008
Отягощенность семейного анамнеза психическими расстройствами	33 (71,7%)	27 (49,1%)	0,03
Наличие психотических симптомов в течении БАР	5 (10,9)	5 (9,1)	0,52
Наличие атипичных депрессивных симптомов в текущем ДЭ	15 (32,6%)	17 (30,9%)	0,85
Наличие суицидальных мыслей в текущем состоянии	32 (69,6%)	22 (40,0%)	0,003
Наличие суицидальных попыток в анамнезе	11 (23,9%)	10 (18,2%)	0,48
Количество суицидальных попыток	2 [1; 3]	1 [1; 1]	0,03
Завершённые суициды у родственников	6 (13,0%)	6 (10,9%)	0,75

Примечание: *Индекс цикличности рассчитывается путём деления продолжительности заболевания (в годах) на количество перенесённых аффективных эпизодов.

В основной группе удельный вес женщин составил 65,2% (n=30), в группе сравнения – 76,4% (n=42). Межгрупповых различий по полу выявлено не было (p>0,05). По возрасту пациенты сравниваемых групп также не отличались: основная группа – 46 лет [34; 56], группа сравнения – 47 лет [34; 58] (p>0,05).

Как видно из таблицы 2 пациенты основной группы чаще (p<0,05) имели отягощённость семейного анамнеза психическими расстройствами. При этом по удельному весу пациентов, родственники которых закончили жизнь самоубийством, сравниваемые группы не отличались (p>0,05). В основной группе таких пациентов было 13%, в группе сравнения – 10,9%.

Индекс цикличности отражает скорость смены аффективных эпизодов, и при БАР даёт возможность своевременно выявить такой неблагоприятный фактор в отношении общего течения и прогноза заболевания, как быстрая цикличность. При сравнении индекса в исследуемых группах были обнаружены межгрупповые различия, достигающие статистически значимого уровня (p<0,05) – в основной группе данный показатель оказался меньше (табл. 2). То есть, у пациентов основной группы аффективные эпизоды сменяли друг друга чаще, чем у пациентов группы сравнения. Полученные данные свидетельствуют о том, что коморбид-ность с другими психическими расстройствами способствует учащению аффективных эпизодов и соответственно ухудшает прогноз БАР.

Сравнительная оценка возраста манифестации БАР в исследуемых группах (табл. 2) не выявила статистически значимых различий по данному показателю (p>0,05). Однако результаты ряда исследований указывают на более ранний возраст к началу БАР у пациентов с наличием коморбидности с другими психическими расстройствами по сравнению с пациентами без наличия коморбидности [8].

В отдельных работах [24] так же было показано, что смешанные эпизоды ассоциированы с повышением суицидального риска и неблагоприятным прогнозом течения БАР. Сравнительная оценка этого фактора в нашем исследовании (табл. 2) обнаружила достоверные различия: в основной группе смешанные эпизоды встречались чаще – 71,7% (p<0,05), чем в группе сравнения (45,5%).

Оценка наличия психотических симптомов в течении БАР и атипичности депрессивных эпизодов в сравниваемых группах (табл. 2) не выявила межгрупповых различий (p>0,05).

Анализ присутствия в клинической картине суицидальных мыслей показал, что у па- циентов основной группы они встречались чаще (69,6%), чем у пациентов группы сравнения (40,0%; p<0,05). У 19,6% больных в основной группы (n=9) и 21,8% (n=12) группы сравнения суицидальные мысли носили пассивный характер, и проявлялись в виде представлений, фантазий о собственной смерти. В таких случаях пациенты высказывали мысли: «вот если бы произошел несчастный случай», «было бы хорошо заснуть и больше не проснуться». Основой суицидальных мыслей служили невыносимое чувство тоски, идеи собственной малоцен-ности и бесперспективности жизни. Пациенты думали о смерти как о спасении от тягостных переживаний. При этом мысли о возможных последствиях суицида для их близких усиливали у пациентов чувство вины, и без того занимающее значительное место в клинической картине депрессии. При сочетании БАР с расстройствами тревожного спектра появление суицидальных мыслей нередко пугало пациентов, и уровень тревоги возрастал в связи с опасениями о возможном повторении их и потери контроля над собой. У пациентов с БАР, отягощенным алкогольной зависимостью, на фоне абстинентного синдрома суицидальные мысли становились наиболее мучительными, нередко приобретали навязчивый характер. При сочетании БАР с расстройством личности отмечалась склонность к импульсивному характеру попыток свести счёты с жизнью. В таких случаях наиболее значимыми для суицидогенеза выступали не только депрессивные переживания, но и психотравмирующие обстоятельства. Психогенная декомпенсация личностных расстройств значительно увеличивала риск суицидального поведения.

Анализ данных в отношении наличия суицидальных попыток в анамнезе (табл. 2) не выявил межгрупповых различий (p>0,05). С целью лишения себя жизни пациенты основной группы и группы сравнения использовали следующие способы: самоповешение (n=1 и n=1 соответственно), самоотравление (n=7 и n=7 соответственно), при помощи колющих и режущих предметов (n=2 и n=1 соответственно). По одному случаю в основной группе зафиксировано использование огнестрельного оружия, в группе сравнения – введение в вену воздуха.

У пациентов основной группы, имеющих в анамнезе суицидальные попытки, нозологическая структура коморбидных расстройств была представлена следующим образом: расстройство личности – 36,4% (n=4); синдром зависимости от алкоголя – 36,4% (n=4); тревожное расстройство – 27,2% (n=3).

В группе сравнения среди пациентов с суицидальными попытками в анамнезе преобладали (p<0,05) лица женского пола (70%) и одинокие пациенты (80%). В основной группе таких внутригрупповых различий обнаружено не было – удельный вес женщин составил 45,5%, одиноких – 54,5%. В группе сравнения пациенты с наличием в анамнезе суицидальных попыток, были чаще (p<0,05) одинокими, чем пациенты без покушений. Подобных межгрупповых различий в основной группе не выявлялось. Это указывает на тот факт, что присоединение коморбидного расстройства к БАР нивелировало имеющиеся взаимосвязи при «чистом» БАР между полом пациентов, семейным положением с одной стороны и наличием суицидальных попыток в анамнезе.

У пациентов исследуемых групп с суицидальными попытками в анамнезе было оценено количество суицидальных попыток в течение всей жизни. В основной группе этот показатель оказался больше (p<0,05), чем у пациентов группы сравнения (табл. 2).

Полученные результаты могут служить подтверждением того, что наличие коморбид-ной психической патологии при БАР увеличивает риск суицидального поведения пациентов.

Следующим этапом нашего исследования явилась оценка влияния клинико - динамических характеристик БАР на суицидальное поведение пациентов исследуемых групп. Проведенный нами корреляционный анализ по Спирмену не обнаружил взаимосвязей между