Суицидальное поведение и эффективность контроля боли у онкологических больных

Больные злокачественными новообразованиями относятся к категории повышенного суицидального риска [3, 20]. Отечественных данных о частоте самоубийств среди онкологических больных нет, что связано со сложностями учета отдельных групп пациентов соматических клиник, хотя в последнее время такие попытки реализуются [6].

Согласно данным ряда зарубежных авторов [19, 22] риск самоубийства онкологических пациентов в 2-4 раза выше, чем у здоровых лиц того же пола и возраста. При этом доля онкологических больных среди случаев завершенных суицидов может достигать 1-2%. Несмотря на проводимые исследования, принято считать, что это лишь незначительная часть реального количества суицидальных действий, так как число самоубийств в официальной статистике резко занижено, поскольку многие из них остаются нераспознанными [21]. Обычно учитываются только немногие случаи, повлекшие за собой госпитализацию суицидентов в токсикологические, травматологические центры, или случаи, ставшие достоянием судебно-медицинской экспертизы. Так, в проводимых нами ранее исследованиях [3] доля зарегистрированных суицидальных действий, совершенных онкологическими больными, составила лишь 30,9%.

Между тем изучение суицидальной активности больных злокачественными новообразованиями, как и в общей популяции, является важным условием для разработки мер целенаправленной профилактики [7, 8, 11, 14], оценки места и возможностей психотерапевтической коррекции психических нарушений [12, 15], а так же роли соматических детерминант [16]. Среди последних важное значение имеет болевой синдром, поскольку подавляющее большинство больных на стадии генерализации онкопроцесса страдают от боли [2, 5].

Таким образом, вопросы изучения суицидальной активности больных злокачественными новообразованиями актуальны и требуют дополнительных исследований.

Цель исследования: оценить связь эффективности контроля хронического болевого синдрома и суицидальной активности больных распространённым раком.

Материал исследования. Обследовано 528 онкологических больных. Основную группу исследования составили 406 больных распространенным раком. Во всех случаях диагноз подтверждён морфологически. Критерием включения в группу было присутствие различных форм суицидального поведения (при отсутствии психических нарушений психотического уровня и деменции), оцениваемых в соответствии с отечественной классификацией [4]. Женщины составляли 54,7%, мужчины – 45,3%. Возраст: от 23 до 82 лет (средний – 56,3±9,6 лет).

Группа сравнения состояла из 122 человек, не имеющих суицидальных тенденций. Подбор состава группы сравнения проводился целенаправленно, с целью сопоставимости с основной группой по полу, возрасту, нозологической принадлежности и распространенности онкологического процесса.

Оценка интенсивности боли проводилась по шкале вербальных оценок (ШВО).

Результаты и обсуждение. Исследование показало, что среди лиц с суицидальным поведением достоверно чаще присутствовали боли умеренной – 41,4% (P<0,05) и сильной – 14,0% (P<0,05) интенсивности. Среди пациентов группы сравнения выраженность болевого синдрома, напротив, в большинстве случаев (65,6%) расценивалась как слабая. Умеренная боль присутствовала у 22,1%, сильная – лишь у 3,3% больных. Расчет средних значений интенсивности боли достоверных различий в сравниваемых группах не выявил, хотя среди больных с суицидальным поведением выраженность боли (1,78 ± 0,41) превышала аналогичный показатель группы сравнения (1,31 ± 0,45).

Оценка средних показателей длительности алгий так же показала достоверное их превышение у больных основной группы (2,78 ± 0,33 мес; P<0,05) относительно группы сравнения (1,83 ± 0,31 мес.). Достоверные различия были выявлены и в характере фармакотерапии болевого синдрома, проводимой больным в амбулаторных условиях участковой поликлиники до поступления их в онкологический стационар.

Экспертами ВОЗ системная фармакотерапия рекомендована в качестве наиболее эффективного и доступного метода контроля хронической боли. Под системным характером понимается применение различных классов анальгетиков в соответствии с интенсивностью и патогенетическим механизмом боли в сочетании с адювантны-ми лекарственными средствами. Метод заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия по мере увеличения интенсивности боли, причем важным условием является начало фармакотерапии при появлении первых признаков боли.

Анализ характера фармакотерапии в сравниваемых группах показал достаточно низкую частоту выполнения требований системного подхода у больных сравниваемых групп. Тем не менее, несмотря на то, что в группы сравнения системная фармакотерапия и проводилась лишь в 18,9% случаев, в основной группе этот показатель был почти в 2 раза ниже (10,6%; P<0,05). В большинстве случаев лечение хронических болей носило бессистемный характер. При этом не учитывались ни патогенез болей, ни их тип и интенсивность. Такой уровень медицинской помощи не мог не отразиться на эффективности контроля лечения. Так, у лиц группы сравнения достоверно чаще (P<0,05) наблюдался удовлетворительный (54,1%) и хороший болеутоляющий эффект (18,9%), в то время слабый болеутоляющий эффект преобладал среди пациентов основной группы (68,0%; P<0,05). То есть, у подавляющего числа больных с суицидальным поведением даже на фоне приема анальгетиков болевые проявления снижались меньше, чем на 50% от существующего уровня. Поэтому, можно полагать, что низкая эффективность болеутоляющего лечения или ее полное отсутствие явилось одним из факторов формирования суицидального поведения больных. Это подтверждал и расчет корреляционных связей в основной группе между уровнем депрессии и эффективностью контроля боли (r=0,93). При этом следует отметить более тесную корреляционную связь уровня депрессии с выраженностью боли (r=0,81) и ее длительностью (r=0,87). В группе сравнения эти показатели составили соответственно – r=0,88; r=0,78; и r=0,82.

Более внимательный разбор лучших показателей болеутоляющего эффекта в группе сравнения показал, что их не следует относить на более квалифицированную подготовку врачей у данной категории пациентов. У 65,6% больных этой группы выраженность болевого синдрома расценивалась как слабая, что в соответствии с требованиями «болевой лестницы» подразумевает назначение периферического анальгетика в сочетании с адъювантными средствами. Доступность в широкой аптечной сети (без рецептов) этого класса анальгетиков давало возможность больным самостоятельно регулировать, и, как правило, увеличивать дозу препаратов, что в целом позволяло достаточно хорошо контролировать боль. Этим и можно объяснить удовлетворительный и хороший эффект у большинства больных. При усилении болевого синдрома и необходимости назначения опиоидных и наркотических анальгетиков у больных группы сравнения регистрировались те же нарушения системного характера фармакотерапии, что и у пациентов с суицидальной активностью.

Таким образом, обобщая полученные данные, можно сделать вывод о том, что наличие болевого синдрома не обязательно свидетельствует о присутствии суицидальной активности у больных распространенным раком. Основными предрасполагающими факторами формирования суицидального поведения являются длительность болевого синдрома (больше 2 месяцев), а так же бессистемный характер противоболевой фармакотерапии, и ее слабый болеутоляющий эффект.

Это подтверждает и анализ ведущих мотивов суицидального поведения, указываемых самими пациентами: прекращение соматического страдания (88,9%), избавление от плохо контролируемой хронической боли (86,9%), представления о бесцельности и мучительности дальнейшего существования (78,1%), неэффективность проводимого лечения (48,3%) и неспособность к самообслуживанию (38,2%).

Заключение.

Таким образом, проведённые исследования показали, что плохо контролируемый хронический болевой синдром является важным фактором повышенной суицидальной готовности при распространенном раке. Недостаточный болеутоляющий эффект способствует развитию или поддержанию эмоциональных нарушений, и, как правило, оценивается пациентами как признак безнадеж- ности, значительно ограничивая возможности сопротивления болезни и жизнестойкости. Последним факторам многими авторами [1, 13, 17 и др.] придаётся большое значение в предикции суицидальности.

Доминирование в структуре мотивов негативных соматогенных факторов позволяет отнести суицидальное поведение этих пациентов к категории «избежание» [9]. Это указывает на необходимость повышения эффективности паллиативного лечения и противоболевой терапии, тем более, что, в настоящее время, в распоряжении специалистов имеется достаточный объем самых различных классов и лекарственных форм эффективных анальгетиков, включающий трансдермальные терапевтические системы [2] и методики немедикаментозного контроля боли [10].

Важным так же является вопрос подготовки повышения грамотности врачей по вопросам паллиативной помощи, в том числе более широкого внедрения в онкологическую практику методов психологической поддержки и психотерапии [5, 18, 19].