Суицидальное поведение и неумышленные передозоровки наркотика среди больных наркоманиями

Высокая распространенность наркоманий оказывает значительное влияние на смертность. В исследованиях P. Zickler [28] показано, что показатель смертности в группе наркоманов может превышать в 50-100 раз средний показатель в общей популяции. Принято считать, что основной причиной смерти этого контингента является отравление наркотиками. По данным различных авторов частота летальных случаев от неумышленной передозировки составляет от 4,1% [17] до 21,6% случаев [28]. Однако с достаточной долей уверенности можно предположить, что реальные цифры значительно выше. Сложности могут быть обусловлены, во-первых, с достоверной посмертной диагностикой наркомании, а, во-вторых, с самим фактом передозировки наркотика. Быстрая биотрансформация алкалоидов опия снижает вероятность их выявления в крови и тканях умерших от отравления наркоманов, а выраженная множественная сопутствующая патология ограничивает диагностические возможно- сти результатов секционного и гистологического исследования органов и тканей [7]. Актуальность верификации наркотической смерти высока, так как отравления опиатами могут быть обусловлены целым рядом причин: случайной или преднамеренной передозировкой, приемом фальсифицированного наркотического вещества, действием высокотоксичных примесей, возможным бинарным эффектом, непредсказуемой реакцией организма на введение нового химического вещества [15, 16].

Риск передозировки героина значительно увеличивается при одновременном употреблении других наркотических, психотропных средств или алкоголя, выявляемых в большом проценте случаев при судебно-медицинском исследовании трупов наркоманов [2, 7].

В пользу высокой частоты отравлений с летальным исходом, вероятно, могут служить данные о количестве передозировок наркотиков, выявленных в анамнезе. В ряде зарубежных исследований было показано, что угрожающие жизни передозировки наркотика переносят от 30 до 56% больных, при этом более одного случая передозировки в течение заболевания переносят не менее 1845,5% наркоманов, а 3 и более случаев – 19,8% [19-21].

Особую сложность вызывает дифференциация случайных и преднамеренных причин смерти, среди которых наибольшую важность имеет посмертная диагностика самоубийств. Данные о частоте суицидальных действий наркоманов противоречивы, хотя многими авторами [3, 4, 11, 13 и др.] отмечается повышенная суицидальная готовность этого контингента больных, что может быть обусловлено целым рядом объективных причин. Как правило, регистрируются только случаи гибели пациентов, применивших с суицидальной целью огнестрельное оружие, совершивших самоповешение, падение с высоты или другие, так называемые, «жесткие» способы самоубийства. Случаи самоубийств, совершенные путем самоотравления, и, соответственно, не повлекшие внешние нарушения целостности организма суицидента, регистрируются значительно реже, что связано, как с трудностью посмертной диагностики наркомании, так и установки факта преднамеренного отравления [7]. Наглядно это подтверждают исследования А.В. Кирдяпкиной [5]. При анализе смертности наркоманов за десятилетний период в регионе было выявлено 70 самоубийств – 14% от всех 494 случаев насильственной смерти больных наркоманией. Среди причин смерти суицидентов ведущее место занимала механическая асфиксия, вследствие сдавления шеи петлей при повешении (77%), на втором месте – падение с высоты (17%), на третьем – резаные раны предплечий (6%). В то же время из 277 наблюдений острых отравлений при судебно-медицинской экспертизе ни в одном случае не было выявлено объективных данных самоубийства. При этом автор справедливо отмечает, что, несмотря на отсутствие признаков самоотравления, нельзя не предполагать в некоторых случаях преднамеренной передозировки психоактивных веществ в целях суицида.

Несмотря на редкость патологоанатомически подтвержденных случаев самоотравлений и трудность их диагностики, случаи преднамеренного повышения дозы с суицидальной целью и случайные отравления, по данным клинических исследований, тесно взаимосвязаны. Так, в наблюдениях R. Ingeborg и соавт. [22] среди 2051 больного наркоманией, поступавших на стационарное лечение, 45,5% перенесли более одной угрожающих жизни передозировок, а 32,7% сообщали о пережитой более одной суицидальной попытки. То есть каждый третий из этих пациентов совершил не менее двух попыток самоубий- ства. Соизмеримые цифры приводятся и в исследованиях C. Wahren и соавт. [25]: при анализе случаев смерти от неестественных причин больных наркоманией, находившихся под долгосрочным наблюдением в Стокгольме, доля самоубийств составила 31%, а несчастных случаев – 39%.

По данным, приводимых другими авторами, частота суицидальных действий варьирует в достаточно широком диапазоне. Так, среди 300 погибших больных героиновой наркоманией, наблюдаемых P. Zicker [28], частота самоубийств, убийств и несчастных случаев составила 19,5%. В наблюдениях В. Smyth и соавт. [24] из 149 стационарных больных суицидальные попытки в течение года были зарегистрированы в 12% случаев. В исследованиях, проведенных в Новом Южном Уэльсе (Австралия), среди причин смерти доля самоубийств наркоманов составила 8,8% [27].

Среди отечественных авторов частота смертей от самоубийств и травм, как правило, значительно ниже. Например, по данным Ю.В. Солодун и соавт. [16] при исследованиях 168 случаев смерти в отделе судебномедицинской экспертизы Иркутска доля погибших наркоманов от самоубийств и травм составила лишь 7%.

Известно, что, помимо регистрации попыток и завершенных самоубийств, о повышенной суицидальной готовности могут свидетельствовать данные о частоте, так называемых, внутренних форм суицидального поведения. Сведения, приводимые в литературе, указывают на присутствие суицидальных идей лишь у 6,7-15% больных наркоманией, обычно ассоциированных с состоянием абстиненции [14, 24]. Так же считается, что в сравнении с общей популяцией суицидальные мысли при злоупотреблении наркотиками встречаются в 2,1-3,7 раза чаще [23]. Однако, учитывая сведения о частоте суицидальных действий, приведенные выше, можно предположить более высокую распространенность суицидального поведения среди этих больных. В пользу этого говорят и данные о мотивах самоубийства наркозависимых. Исследования ряда авторов показывают, что суицидальные действия наркоманов мотивируются психосоциальными факторами (депрессия [22, 23], а так же ВИЧ-инфекцией [1, 18] и др.

Изучение особенностей психического статуса нарко-зависимых, выявление факторов риска суицида является важным условием ранней диагностики аутоагрессивных идей и своевременной дифференцированной профилактики суицидального поведения [6, 9, 12], в том числе повторных суицидальных попыток, включая методы психокоррекционной работы [8, 10].

Цель исследования: оценить суицидальную активность и случаи неумышленных передозировок наркотиков у больных опийной наркоманией.

Материал и методы : основную группу составили 347 больных опийной наркоманией, у которых при поступлении в наркологический стационар с явлениями синдрома отмены выявлялись различные формы суицидальной активности. Мужчин было 81,6% (n=283), женщин – 18,4% (n=64); средний возраст – 22,1 ± 1,8 года. Контрольная группа состояла из 74 наркозависимых, не имеющих суицидальных тенденций. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, нозологической принадлежности и стадии заболевания. Методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-анамнестический.

Результаты и обсуждение. При анализе структуры суицидального поведения в основной группе было установлено, что наиболее часто среди больных опийной наркоманией присутствовали суицидальные замыслы (42,3%), достоверно преобладающие у мужчин (47,0%), чем у женщин (21,9%). Суицидальные мысли выявлялись у 32,6% больных (34,6% – у мужчин, 23,4% – у женщин). Суицидальные намерения регистрировались в 9,5% случаев, представленные с равной частотой у мужчин (9,6%) и женщин (9,4%). Суицидальные попытки в анамнезе были зарегистрированы у 15,6% человек, при этом доля попыток, совершенных женщинами (45,3%), в 5 раз превышала количество попыток, совершенных мужчинами (8,8%).

При предъявлении суицидальных идей подавляющее большинство лиц основной группы (90,6%) наиболее вероятным способом самоубийства рассматривали самоотравление, преимущественно с помощью передозировки наркотика или сочетанием наркотика и какого-либо психотропного средства. При этом самоотравление как наиболее подходящий метод самоубийства предполагали 90,0% мужчин и 95,0% женщин. Лишь единицы (в основном мужчины) среди других методов указывали на возможность застрелиться (n=6), броситься под транспортное средство (n=4), совершить самоповешение (n=3), са-мопорезы (n=2) или броситься с высоты (n=1).

Несоответствие между высокой частотой мыслей о самоотравлении и случаев жестких способов суицида, приводимых в литературе [5, 7 и др.], на наш взгляд, является дополнительным подтверждением недостаточного учета случаев самоубийств, совершаемых наркоманами с помощью передозировки наркотика. В нашем исследовании о неумышленных передозировках наркотика в прошлом сообщили 27,1% (P<0,05) больных основной и 9,5% контрольной групп. Корреляционная зависимость передозировок и суицидальных действий в основной группе составляла r=0,83, что свидетельствует о тесной связи этих событий. Это подтверждает и достоверность различий в группах. В связи с этим установление факта передозировки может быть одним из путей своевременной диагностики повышенной суицидальной готовности больных.

По данным анамнеза различные формы суицидального поведения присутствовали до развития наркомании у 51,6% лиц основной группы (в контрольной – 24,3%). В основной группе исследования 29 человек совершили суицидальные попытки, из них 9 пациентов – дважды, а одна больная – 3 раза. Среди больных контрольной группы случаев суицидальных действий выявлено не было. Этих данные подтверждают, что имеющиеся в анамнезе различные формы суицидального поведения можно рассматривать, как фактор повышенного суицидального риска в условиях сформировавшейся наркотической зависимости, который должен обязательно выявляться при сборе анамнеза у данного контингента больных.

При изучении суицидального поведения в условиях заболевания было установлено, что впервые суицидальные идеи возникли у 30,5% обследуемых основной группы при невозможности получить наркотик, у 18,2% – при выявлении у них ВИЧ-инфекции, у 11,8% – при конфликтной ситуации с родителями или друзьями, у 9,5% – при выявлении вирусного гепатита, у 7,8% – при возникновении признаков выраженной соматической патологии, у 4,9% – в связи с другими причинами. В 11,2% случаев, причина первого появления суицидальных мыслей не была названа.

Выводы:

• 1.    У половины наркозависимых с суицидальным поведением, аутоагрессивные тенденции прослеживаются до начала потребления опиатов. Развитие заболевания, ведущее к социально-психологическому и соматическому неблагополучию, потенцирует суицидальную активность и повышает суицидальный риск.

• 2.    Подавляющим большинством наркозависимых передозировка наркотического средства рассматривается как наиболее вероятный способ суицида.

• 3.    Неумышленные передозировки наркотиков регистрируются достоверно чаще среди лиц с суицидальным поведением, что подтверждает тесную связь этих событий и обосновывает обязательное выявление случаев передозировок для оценки повышенного суицидального риска среди данной категории больных.