Суицидальное поведение у детей и подростков коренных народов Сибири: клинические факторы риска

Научно-практический журнал

Мы продолжаем цикл научных публикаций, посвящённых факторам риска суицидального поведения у детей и подростков коренных народов Сибири – якутов, эвенов и эвенков, алтайцев, бурят, тувинцев. В представленном материале будут рассмотрены клинические факторы риска.

Клинические факторы являются второй, наиболее часто упоминаемой причиной, ассоциированной с суицидальным поведением. Недавние исследования, проведённые K.M. Holland и соавт. [1] по изучению обстоятельств смерти у 482 подростков в возрасте от 11 до 15 лет показали, что проблемы, связанные с психическим здоровьем встречаются у 52% молодых людей, совершивших завершённый суицид. В структуре выявленных расстройств 60% случаев составляла депрессия, 37,8% наруше- ний приходились на синдром дефицита внимания и гиперактивности, 12% – другие психические расстройства (биполярное, обсессивнокомпульсивное, тревожное, шизофрению и другие). Нарушения психического здоровья обычно сопровождались недавним кризисом или стрессовым событием. Злоупотребление алкоголем и / или психоактивными веществами имели место в 8% случаев. В 27,6% случаев самоубийства были совершены в импульсивном состоянии и характеризовались немедленным, незапланированным ответом на острый конфликт или негативную ситуацию. Однако дефицит импульсного контроля авторы расценили как индикатор других психических нарушений, таких как расстройство поведения или эксплозивная психопатия, характеризующиеся вспышками гнева, которые часто не со- ответствовали ситуации и были спровоцированы относительно несущественными событиями.

По данным S.J. Cash и соавт. [2] психические расстройства встречаются у 80-90% подростков, совершивших суицид. Как при завершённом суициде, так и при попытке самоубийства наиболее распространёнными психиатрическими диагнозами являются депрессивное расстройство, биполярное расстройство, расстройство поведения и расстройства, связанные с употреблением алкоголя и наркотиков. Депрессия чаще других психических нарушений приводит к самоубийству: до 60% жертв суицида среди подростков страдали депрессивным расстройством на момент смерти, от 40 до 80% соответствовали диагностическим критериям депрессии на момент попытки.

Известно, что изменения в поведении у подростков могут быть внешними проявлениями нормального физиологического развития и обусловлены биологическими факторами [3]. В исследованиях В. Luna и соавт. [4] было показано, что в возрасте 11 лет у девочек и 12 лет у мальчиков активируются процессы созревания головного мозга, в частности, префронтальной коры, происходит дендритная «обрезка» и миелинизация нервных волокон, итогом чего является развитие когнитивного контроля над поведением. Однако активизация созревания головного мозга имеет важное значение не только для когнитивного и аффективного развития подростков, но также является риском нарушений психического здоровья [5]. Внешние проявления эмоциональных проблем у подростков – нустойчивость настроения, эмоциональная лабильность, конфликтность, склонность к эмоциональным переживаниям – могут быть признаками более ширкого спектра изменений поведенческой регуляции, в частности, проявлениями различных форм психопатологии [6, 7, 8].

В социальном плане возраст 11-15 лет связан с изменениями в общественной жизни, переходом от начального обучения к средней и высшей школе, расширением межличностных коммуникаций, установлением новой системы отношений, что часто сопровождается повышенными стрессами. Обстоятельства, предшествующие самоубийству у молодежи, обычно включают взаимодействие множества индивидуальных, социальных, семейных и школьных проблем, которые кумулируют и увеличивают риск суицида. Однако именно психические нарушения являются причиной появления суицидальных мыслей и приводят к развитию и прогрессированию суицидального поведения [1]. Показано, что основным предиктором суицидальных мыслей у детей и подростков является депрессия [9, 10]. Также установлена связь депрессии, возникшей впервые в возрасте 11-15 лет, с риском совершения суицида или суицидальной попытки во взрослом возрасте [11, 12, 13].

Подтверждена высокая роль эмоционального неблагополучия в формировании суицидального поведения у коренных народов. Так, при изучении уровня оптимизма и надежды у американских индейцев и коренных жителей Аляски [14], показано, что чувство безысходности и отсутствие оптимизма приводят к возникновению мыслей о самоубийстве. Исследования, проведённые в штате Монтана [15] среди молодежи двух групп (коренных американцев и белых), показали, что единственным статистически значимым предиктором суицидальных мыслей или попыток является чувство печали и безысходности. При изучении причин самоубийства среди коренных подростков Австралии (штат Квинсленд) [16] одной из основных причин суицида авторы назвали психические расстройства, в частности, СДВГ.

Исследования, проведённые в Сибирском регионе, выявили высокую распространённость психических нарушений у подростков, совершивших суицид или суицидальную попытку. Так, отклонения со стороны психического здоровья отмечались у 84,7% человек, совершивших суицидальную попытку в Иркутской области [17, 18]: у 67,4% подростков отмечались кратковременные и преходящие аффективно насыщенные реакции на личностно значимые психогении, у 8,7% – расстройства поведения, у 4,3% – шизофрения, у 4,3% – депрессивное расстройство. Состояние алкогольного опьянения в момент совершения суицидальной попытки зафиксировано у 30,4% молодых людей. Среди подростков, совершивших завершённый суицид, большинство молодых людей (75%) ранее не попадали в поле зрения психиатров. В структуре психических расстройств, зарегистрированных на момент совершения суицида, у 19,2% выявлена умственная отсталость, у 7,2% – шизофрения и органическое расстройство в связи с эпилепсией. В состоянии алкогольного опьянения находились 27,1% моло- дых людей [18, 19]. Клиническое обследование подростков после совершения суицида, проведённое в Забайкальском крае [20, 21], выявило наличие пограничной психической патологии с нарушениями волевых и аффективных процессов. Наиболее часто диагностировались расстройство адаптации (55-81%), расстройство поведения, специфическое для детского возраста (9-14%), расстройство личности (11%) и депрессивный эпизод (6%).

Таким образом, клинические факторы риска вносят существенный вклад в формирование суицидального поведения, что объясняет высокую актуальность изучения распространённости нарушений психического здоровья у детей и подростков коренных популяций Сибири. Однако эпидемиологические исследования в Сибирском регионе ранее не проводились.

Целью настоящего исследования явилось изучение распространённости психических нарушений у детей и подростков коренного населения Сибири с использованием международно принятых стандартизированных методов и подходов.

Задачи исследования:

• 1.    Изучить распространённость и структуру психических расстройств у детей и подростков коренных популяций Сибири – якутов, эвенов, эвенков, алтайцев, бурят и тувинцев.

• 2.    Выявить частоту сочетанных нарушений у детей и подростков, имеющих психические расстройства.

• 3.    Провести сравнительный анализ частоты и структуры психических нарушений у разных представителей коренных популяций Сибири и сравнить их с показателями детей и подростков других стран.

Материалы и методы.

Участники и процедура проведения исследования

Исследование проводилось в четырех национальных субъектах РФ: Республике Саха (Якутия) (РС(Я)), Республике Алтай (РА), Агинском Бурятском округе (АБО) и Республике Тыва (РТ). Для проведения исследования отобраны населенные пункты с наиболее компактным проживанием коренного населения. Большинство представителей коренных популяций проживают в сельской местности, поэтому обследование проводилось в поселках, расположенных в национальных субъектах РФ. В Якутии отобрано 13 поселков: пос. Депутатский, сёла Казачье, Усть–Куйга, Усть–Янск,

Сайылык (Усть–Янский улус, расположенный в Арктических районах); сёла Абага, Петропавловск, Эжанцы, Кюпцы (Амгинский и Усть– Майский улусы, расположенные в центральных и восточных районах); сёла Дабан, Тяня, Кыллах, Токко (Олекминский улус, южные районы). В Республике Алтай отобрано 6 населенных пунктов: пос. Улаган, сёла Акташ и Чибит (Улаганский район), пос. Кош–Агач, сёла Бельтир и Мухор–Тархата (Кош–Агачский районе), пос. Майма (Майминский район). В Агинском Бурятском округе отобрано 2 поселка в сельской местности: пос. Агинское (Агинский район) и Могойтуй (Могойтуйский район). В Тыве отобрано 5 поселков (кожуунов) в западных районах сельской местности: Чаа-Холь (Чаа-Хольский кожуун), Тээли (Бэй-айгинский кожуун), Чадан (Дзун-Хемчикский кожуун), Хандагайты (Овюрский Кожуун) и Торгалыг (Улуг-Хемский кожуун).

В исследование включены дети и подростки коренного населения (якуты, эвены, эвенки, алтайцы, агинские буряты и тувинцы), учащиеся общеобразовательных школ. Из исследования исключены дети, имевшие неврологический или психиатрический диагноз, такой как шизофрения, эпилепсия или умственная отсталость, который ранее уже был зарегистрирован в статистической отчетности.

Всего было получено 5208 анкет (97% от общей выборки), в которых содержалась информация о внешнем и внутреннем поведении учащихся. В Якутии получено 1662 анкеты, из них 881 (53,0%) включали данные о мальчиках и 781 (46,9%) о девочках; 616 (37,1%) анкет включали данные о детях в возрасте 7-10 лет и 1046 (62,9%) в возрасте 11-15 лет. В Республике Алтай получено 1044 анкеты, из них 501 (47,9%) содержали информацию о мальчиках и 543 (52,1%) о девочках; 473 (45,3%) анкеты содержали информацию о детях 7-10 лет и 571

(54,7%) о подростках 11-15 лет. В Агинском Бурятском округе получено 1797 анкет, из которых 938 (52,2%) включали информацию о мальчиках и 859 (47,8%) о девочках; 1083 (60,3%) анкет включали данные о детях в возрасте 7-10 лет и 714 (39,7%) в возрасте 11-15 лет. В Республике Тыва получено 705 анкет, из них 382 (54,2%) содержали информацию о мальчиках и 323 (45,8%) о девочках; 464 (65,8%) анкеты содержали информацию о детях и 241 (34,2%) о подростках.

На втором этапе проведен психиатрический осмотр всех «скрин - положительных» испытуемых с постановкой диагнозов и 20% случайно выбранных «скрин - отрицательных» испытуемых.

Методика

Опросник Раттера для учителей (RTQ, Scale B) является стандартизированным скрининговым тестом, оценивающим наличие психических проблем у детей и подростков. RTQ разработан в 60-е гг. и впервые применялся при проведении эпидемиологических исследований на острове Уайт, затем подвергался пересмотру (Rutter, 1967; Rutter, Tizard, and Whitmore, 1970). Русская версия опросника была использована в предыдущих исследованиях психического здоровья и адаптации детей [22, 23, 24].

Опросник предназначен для детей 7-16 лет, состоит из 26 коротких высказываний, касающихся поведения ребенка, которые учитель отмечает как «0» – несоответствующие определённому ребенку, «1» – отчасти соответствующие или «3» – полностью соответствующие. Общая оценка может колебаться от 0 до 52 баллов. Согласно авторской методике, сначала вычисляют общую оценку. Далее детей, у которых общая оценка равна 9 баллов и более, выделяют в группу риска. Затем вычисляют оценки эмоциональных расстройств (сумма пп. 7. “Часто беспокоится и волнуется по разным поводам”, 10. “Часто кажется жалким, несчастным, плачущим и страдающим”, 17. “Похоже, что боится новых вещей или новых ситуаций” и 23. “Плакал по пути в школу или отказывался заходить в здание школы в течение последнего года”) и отклонений в поведении (сумма пп. 4. “Часто ломает или портит свои или чужие вещи”, 5. “Часто дерётся или слишком задирает других детей”, 15. “Часто непослушен”, 19. “Часто говорит неправду”, 20. “Воровал вещи один раз или чаще в течение последнего года”

и 26. “Обижает других детей”). Кроме того, оценивается гиперактивность: сумма пп. 1. “Очень непоседлив, ему трудно усидеть на одном месте долгое время”, 2. “Вертится и суетится” и 16. “Не может заниматься чем-нибудь более нескольких минут”.

Психиатрическая диагностика

На втором этапе исследования специалист по психическому здоровью провел полуструк-турированное психиатрическое интервью с детьми. При проведении интервьюирования присутствовали медицинские сотрудники из числа коренного сообщества – психиатр, педиатр или школьная медсестра, которые помогали вести беседу с детьми и подростками.

Данные об эмоциональном состоянии и поведении детей были дополнены сведениями из медицинской документации и отчётов от учителей. Полученная информация о психическом состоянии ребенка была обобщена и проанализирована, после чего вынесено решение о наличии и типе психического расстройства, если таковое имеется, в соответствии с МКБ-10 (Всемирная организация здравоохранения, 1994).

Статистический анализ

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA for Window, Version X. Для анализа вида распределения количественных данных мы применяли критерий Шапиро–Уилка.

Статистический анализ бинарных признаков проводился с подсчетом относительной частоты (%) и 95% ДИ. Сравнение групп по качественному бинарному признаку проводилось с помощью χ2 и точного критерия Фишера. Величина уровня значимости различий принималась при р=0,05, то есть при ошибке 5%.

Результаты исследования.

Доля детей и подростков, у которых показатель общих нарушений по опроснику RTQ превысил 9 баллов и более, среди якутов, эвенов и эвенков составила 16,3%, среди алтайцев 12,1%, среди агинских бурят 7,4%, среди тувинцев 29,2% (рис. 1).

Самая высокая распространённость психических нарушений регистрируется в Тыве (29,2%), где общий показатель значительно превышает значения, полученные у детей и подростков в Якутии (16,3%; p=0,004), на Алтае (12,1%; p<0,001) и в Агинском Бурятском округе (7,4%; p<0,001).

Примечание: р_1-4 = 0,004; р₂ . ₄< 0,001; р_3-4< 0,001; р_1-2 = 0,002; р_1-3< 0,001; р₂ . ₃< 0,001

Рис. 1. Частота психических нарушений у детей и подростков (%).

На второе место по частоте нарушений выходит Республика Саха (Якутия), показатели которой превышают значения на Алтае (р=0,002) и в Агинском Бурятском округе (р<0,001).На третье место выходит Республика Алтай, показатели которой выше, чем в Агинском Бурятском округе (р<0,001). Самая низкая распространённость психических нарушений регистрируется в Агинском Бурятском округе (7,4%), где общий показатель патологии ниже, чем в Якутии (р<0,001), на Алтае (р<0,001) и в Тыве (р<0,001).

Показатели распространённости психических нарушений, стандартизированные по полу и возрасту, представлены в табл. 1.

Во всех анализируемых группах у мальчиков нарушения встречаются чаще, по сравнению с девочками: среди якутов, эвенов и эвенков в 2,8 раза, среди алтайцев в 3 раза, среди агинских бурят в 3,1 раза, среди тувинцев в 2,1 раза. Гендерные различия ещё более выражены для расстройств поведения: у якутов, эвенов и эвенков в 3,5 раза, у алтайцев в 3,6 раза, у агинских бурят в 3,7 раз, у тувинцев в 2,7 раз.

У мальчиков, проживающих в Тыве, распространённость нарушений выше, по сравнению с мальчиками, проживающими в РС(Я) в 1,6 раза (р<0,05), в РА в 2,1 раз (р<0,001), в АБО в 3,5 раз (р<0,001). Ещё больше эта разница выражена у девочек. У девочек, прожи- вающих в Тыве, распространённость нарушений выше, по сравнению с девочками, проживающими в РС(Я) 2,3 раза (р<0,001), в РА в 3,1 раз (р<0,001), в АБО в 5,4 раза (р<0,001).

Расстройства поведения преобладают над эмоциональными расстройствами во всех анализируемых группах. Среди детей и подростков, проживающих в Якутии, нарушения поведения превышают уровень эмоциональных расстройств в 2,8 раза (12,0% и 4,3%), на Алтае - в 2,9 раза (9,0% и 3,1%), в АБО - в 2,5 раза (5,3% и 2,1%), в Тыве - в 2,5 раза (18,1% и 7,1%).

Распространённость отдельных психических расстройств

Три категории психических расстройств подвергались психиатрической оценке: эмоциональные расстройства, нарушения поведения и гиперкинетические расстройства. Распространённость специфических психических расстройств, вошедших в эти три рубрики в соответствии с критериями МКБ-10, представлена в табл. 2.

Структура выявленных нарушений у представителей разных коренных популяций оказалась примерно одинаковой. Наиболее частыми психиатрическими диагнозами были нарушения поведения: в РС(Я) - 2%, в РА - 9%, в АБО - 5,3%, в РТ - 21%. На второе место выходили гиперкинетические расстройства: в РС(Я) -6,5%, в РА - 5,5%, в АБО - 3,1%, в РТ - 11,4%.

Показатели распространенности нарушений поведения и эмоциональных расстройств, стандартизированные по полу и возрасту (%, 95% ДИ)

Таблица 1

Группы детей	n	Распространённость
		Общие проблемы	Расстройства поведения	Эмоциональные расстройства
Якуты, эвены, эвенки	1662	16,3 (14,6 - 18,2)	12,0 (10,5 - 13,7)	4,3 (3,4 - 5,3)
Мальчики	881	23,4* (20,7 - 26,3)	18,0* (15,6 - 20,7)	5,3 *(4,0 - 7,0)
Девочки	781	8,3* (6,6 - 10,5)	5,2* (3,9 - 7,0)	3,0 *(2,0 - 4,5)
Дети 7-10 лет	616	16,4 (13,7 - 19,5)	12,2 (9,8 - 14,9)	4,2 (2,9 - 6,1)
Мальчики	339	23,5* (19,4 - 28,4)	18,3* (14,5 - 22,8)	5,3 (3,4 - 8,2)
Девочки	277	7,6* (5,0 - 11,3)	4,7* (2,8 - 7,9)	2,9 (1,5 - 5,6)
Подростки 11-15 лет	1046	16,3 (14,1 - 18,6)	11,9 (10,1 - 14,1)	4,3 (3,2 - 5,7)
Мальчики	542	23,2* (19,9 - 27,0)	17,9* (14,9 - 21,3)	5,3 (3,8 - 7,6)
Девочки	504	8,7* (6,6 - 11,5)	5,5* (3,9 - 7,9)	3,2 (2,0 - 5,1)
Алтайцы	1044	12,1 (10,2 - 14,2)	9,0 (7,4 - 10,9)	3,1 (2,2 - 4,3)
Мальчики	501	18,6* (15,4 - 22,2)	14,4* (11,6 - 17,7)	4,2* (2,8 - 6,3)
Девочки	543	6,1* (4,4 - 8,4)	4,0* (2,7 - 6,1)	2,0* (1,1 - 3,6)
Дети 7-10 лет	473	7,8 (5,7 - 10,6)	6,6 (4,6 - 9,1)	1,3 (0,6 - 2,7)
Мальчики	233	12,0* (8,5 - 16,8)	10,7* (7,4 - 15,4)	1,3 (0,5 - 3,7)
Девочки	240	3,7* (2,0 - 7,0)	2,5* (1,2 - 5,3)	1,2 (0,4 - 3,6)
Подростки 11-15 лет	571	15,6 (12,8 - 18,8)	11,0 (8,7 - 13,8)	4,5 (3,1 - 6,5)
Мальчики	268	24,2* (19,5 - 29,7)	17,5* (13,5 - 22,5)	6,7* (4,3 - 10,4)
Девочки	303	7,9* (5,4 - 11,5)	5,3* (3,3 - 8,4)	2,6 *(1,4 - 5,1)
Агинские буряты	1797	7,4 (6,3 - 8,7)	5,3 (4,4 - 6,5)	2,1 (1,5 - 2,8)
Мальчики	938	11,0* (9,1 - 13,1)	8,2* (6,6 - 10,1)	2,8 (1,9 - 4,0)
Девочки	859	3,5* (2,5 - 4,9)	2,2* (1,4 - 3,4)	1,4 (0,8 - 2,4)
Дети 7-10 лет	1083	8,4 (6,9 - 10,2)	6,2 (4,9 - 7,8)	2,2 (1,5 - 3,3)
Мальчики	559	13,1* (10,5 - 16,1)	10,0* (7,8 - 12,8)	3,0 (1,9 - 4,8)
Девочки	524	3,4* (2,2 - 5,4)	2,1* (1,2 - 3,7)	1,3 (0,7 - 2,6)
Подростки 11-15 лет	714	5,9 (4,4 - 7,8)	4,1 (2,8 - 5,8)	1,8 (1,1 - 3,1)
Мальчики	379	7,9 *(5,6 - 11,1)	5,5* (3,7 - 8,3)	2,4 (1,3 - 4,4)
Девочки	335	3,6 *(2,1 - 6,1)	2,4* (1,2 - 4,6)	1,2 (0,5 - 3,0)
Тувинцы	705	29,2 (25,2 - 33,5)	18,1 (15,4 - 21,2)	7,1 (5,5 - 9,0)
Мальчики	382	39,0* (32,4 - 46,0)	26,2* (21,0 - 32,1)	7,3 (5,5 - 9,9)
Девочки	323	18,9* (14,7 - 24,0)	9,6* (7,7 - 12,0)	6,8 (4,6 - 10,0)
Дети 9-10 лет	464	28,5 (24,0 - 33,5)	17,6 (14,5 - 21,2)	7,9 (6,1 - 10,4)
Мальчики	250	38,4* (31,7 - 45,6)	25,6* (19,8 - 32,4)	8,4 (6,2 - 11,1)
Девочки	214	18,2* (13,4 - 24,3)	9,3* (7,2 - 12,0)	7,5 (4,7 - 11,1)
Подростки 14-15 лет	241	30,5 (22,3 - 40,3)	19,0 (13,4 - 26,2)	5,4 (3,3 - 8,8)
Мальчики	132	40,2 (26,9 - 55,1)	27,3* (17,9 - 39,2)	5,3 (2,7 - 10,1)
Девочки	109	20,2 (12,7 - 30,5)	10,1* (6,5 - 15,4 )	5,5 (2,6 - 11,4)

Примечание: * мальчики > чем девочки (p<0,05)

На третье место - эмоциональные расстройства: в РС(Я) - 4,3%, в РА - 3,1%, в АБО - 2,1%, в РТ - 8,7%. Распространённость социализированных расстройств поведения была в три раза выше, по сравнению с несоциализиро-ванными: в РС(Я) - 9,1% и 2,8%, в РА - 7,6% и 1,4%, в АБО - 4,2% и 1,2%, в РТ - 17,2% и 4,4% соответственно. Тревожные расстройства встречались чаще, чем депрессивные: в РС(Я) -3,2% и 1,7%, в АБО - 2,1% и 1,0%, в РТ - 7,7% и 2,3% соответственно; за исключением РА, где тревожные расстройства составили - 1,8%, а депрессивные - 2,2%. Депрессивные расстройства выявлены у 1,7% детей, проживающих в Якутии, у 2,2% детей, проживающих в РА, у 1,0% детей в АБО и у 2,3% детей в РТ. Около 40% детей и подростков с психическими расстройствами имели более одного диагноза: в РС(Я) - 40,6%, в РА - 53,2%, в АБО - 45,9%, в РТ - 40% (рис. 2).

Таблица 2

Показатель	Дети 7-10 лет			Подростки 11-15 лет			Все дети
	Мал.	Дев.	Оба пола	Мал.	Дев.	Оба пола	Мал.	Дев.	Оба пола
Якуты
Эмоциональные расстройства	5,3	2,9	4,2	5,3	3,2	4,3	5,3	3,0	4,3
Тревожные расстройства	(3,4-8,2)	(1,5-5,6)	(2,9-6,1)	(3,8-7,6)	(2,0-5,1)	(3,2-5,7)	(4,0-7,0)	(2,0-4,5)	(3,4-5,3)
	3,5	1,8	2,8	5,0	1,8	3,4	4,4	1,8	3,2
Депрессия	(2,0-6,1)	(0,8-4,1)	(1,7-4,4)	(3,4-7,1)	(0,9-3,3)	(2,5-4,7)	(3,2-6,0)	(1,1-3,0)	(2,4-4,1)
	2,1	0,7	1,5	2,6	1,2	1,9	2,4	1,0	1,7
	(1,0-4,2)	(0,2-2,6)	(0,8-2,7)	(1,5-4,3)	(0,5-2,6)	(1,2-2,9)	(1,6-3,6)	(0,5-2,0)	(1,2-2,5)
Расстройства поведения	18,3*	4,7*	12,2	17,9*	5,5*	11,9	18,0*	5,2*	12,0
	(14,5-22,8)	(2,8-7,9)	(9,8-14,9)	(14,9-21,3)	(3,9-7,9)	(10,1-14,1)	(15,6-20,7)	(3,9-7,0)	(10,5-13,7)
Несоциализированные	5,9	1,1	3,7	3,3	1,2	2,3	4,3*	1,1*	2,8
Социализированные	(3,9-8,9)	(0,4-3,1)	(2,5-5,5)	(2,1-5,2)	(0,5-2,6)	(1,5-3,4)	(3,2-5,9)	(0,6-2,2)	(2,1-3,7)
	12,4*	3,6*	8,4	14,4*	4,4*	9,6	13,6*	4,1*	9,1
	(9,3-16,3)	(2,0-6,5)	(6,5-10,9)	(11,7-17,6)	(2,9-6,5)	(7,9-11,5)	(11,5-16,0)	(2,9-5,7)	(7,8-10,6)
Гиперкинетические	13,0*	2,5*	8,2	9,0*	1,6*	5,4	10,5*	1,9*	6,5
расстройства	(9,8-17,0)	(1,2-5,1)	(6,3-10,7)	(6,9-11,7)	(0,8-3,1)	(4,2-6,9)	(8,7-12,8)	(1,2-3,1)	(5,4-7,8)
Алтайцы
Эмоциональные расстройства	1,3	1,2	1,3	6,7	2,6	4,5	4,2	2,0	3,1
	(0,5-3,7)	(0,4-3,6)	(0,6-2,7)	(4,3-10,4)	(1,4-5,1)	(3,1-6,5)	(2,8-6,3)	(1,1-3,6)	(2,2-4,3)
Тревожные расстройства	0,4	0,8	0,6	3,4	2,3	2,8	2,0	1,6	1,8
	(0,1-2,3)	(0,2-3,0)	(0,2-1,8)	(1,8-6,3)	(1,1-4,7)	(1,7-4,5)	(1,1-3,6)	(0,9-3,1)	(1,1-2,8)
Депрессивные	0,4	0,4	0,6	4,8	2,6	3,7	2,8	1,6	2,2
	(0,1-2,3)	(0,1-2,3)	(0,2-1,8)	(2,9-8,1)	(1,4-5,1)	(2,4-5,5)	(1,7-4,6)	(0,9-3,1)	(1,4-3,2)
Расстройства поведения	10,7 *	2,5*	6,6	17,5*	5,3*	11,0	14,4*	4,0*	9,0
	(7,4-15,4)	(1,2-5,3)	(4,6-9,1)	(13,5-22,5)	(3,3-8,4)	(8,7-13,8)	(11,6-17,7)	(2,7-6,1)	(7,4-10,9)
Несоциализированные	3,0	-	1,5	2,6*	0,3*	1,4	2,8*	0,2*	1,4
	(1,5-6,1)	-	(0,7-3,0)	(1,3-5,3)	(0,1-1,8)	(0,7-2,7)	(1,7-4,6)	(0,04-1,0)	(0,8-2,3)
Социализированные	7,7*	2,5*	5,1	14,9*	4,9*	9,6	11,6*	3,9*	7,6
	(4,9-11,9)	(1,2-5,3)	(3,4-7,4)	(11,2-19,7)	(3,0-8,0)	(7,5-12,3)	(9,1-14,7)	(2,5-5,8)	(6,1-9,3)
Гиперкинетические	7,3*	1,2*	4,2	10,8*	3,0*	6,6	9,2*	2,2*	5,5
расстройства	(4,4-11,1)	(0,4-3,6)	(2,8-6,4)	(7,6-15,1)	(1,6-5,5)	(4,9-9,0)	(7,0-12,0)	(1,3-3,8)	(4,3-7,1)
Агинские буряты
Эмоциональные расстройства	3,0	1,3	2,2	2,4	1,2	1,8	2,8	1,4	2,1
	(1,9-4,8)	(0,7-2,6)	(1,5-3,3)	(1,3-4,4)	(0,5-3,0)	(1,1-3,1)	(1,9-4,0)	(0,8-2,4)	(1,5-2,8)
Тревожные расстройства	3,6	1,3	2,5	2,4	0,9	0,9	3,1	1,2	2,1
	(2,2-5,3)	(0,7-2,7)	(1,7-3,6)	(1,3-4,4)	(0,3-2,6)	(0,4-1,8)	(2,2-4,4)	(0,6-2,1)	(1,5-2,9)
Депрессивные	1,8	0,6	1,2	1,3	0,3	0,8	1,6	0,5	1,0
	(1,0-3,2)	(0,2-1,7)	(0,7-2,0)	(0,6-3,0)	(0,1-1,6)	(0,3-1,8)	(1,0-2,6)	(0,2-1,2)	(0,6-1,6)
Расстройства поведения	10,0*	2,1*	6,2	5,5*	2,4*	4,1	8,2*	2,2*	5,3
	(7,8-12,8)	(1,2-3,7)	(4,9-7,8)	(3,7-8,3)	(1,2-4,6)	(2,8-5,8)	(6,6-10,1)	(1,4-3,4)	(4,4-6,5)
Несоциализированные	3,0*	0,4*	1,7	0,3	0,3	0,3	1,9	0,3	1,2
	(1,9-4,8)	(0,1-1,4)	(1,1-2,7)	(0,6-1,4)	(0,1-1,6)	(0,1-1,0)	(1,2-3,0)	(0,1-1,0)	(0,7-1,7)
Социализированные	7,0*	1,7*	4,4	5,3*	2,1*	3,8	6,3*	1,9*	4,2
	(5,1-9,4)	(0,8-3,1)	(3,3-5,8)	(3,4-8,0)	(1,0-4,2)	(2,6-5,4)	(4,9-8,0)	(1,1-3,0)	(3,3-5,2)
Гиперкинетические	6,3*	1,0*	3,7	3,7*	0,6*	2,2	5,2*	0,8*	3,1
расстройства	(4,5-8,6)	(0,4-2,2)	(2,7-4,9)	(2,2-6,1)	(0,1-1,9)	(0,1-3,6)	(4,0-6,8)	(0,4-1,7)	(2,4-4,0)
Тувинцы
Эмоциональные расстройства	10,4	7,5	9,0	9,1	7,3	8,2	9,9	7,4	8,7
	(7,5-14,3)	(4,7-11,8)	(6,8-11,7)	(5,4-14,8)	(4,0-12,9)	(5,6-12,0)	(7,5-13,0)	(5,1-10,6)	(7,0-10,9)
Тревожные расстройства	9,2	6,5	7,9	9,1	5,5	7,4	9,2	6,2	7,7
	(6,4-13,1)	(3,9-10,7)	(5,8-10,6)	(5,4-14,8)	(2,5-11,8)	(4,7-11,3)	(6,8-12,2)	(4,0-9,4)	(6,0-9,8)
Депрессивные	2,8	1,9	2,3	1,5	2,8	2,1	2,4	2,2	2,3
	(1,5-5,2)	(0,6-6,0)	(1,3-4,3)	(0,3-6,8)	(1,2-6,1)	(1,0-4,5)	(1,3-4,3)	(1,0-4,6)	(1,4-3,6)
Расстройства поведения	28,8*	10,7*	19,9	34,8*	13,8*	24,7	30,9*	11,8*	21,6
	(23,2-35,1)	(8,1-14,2)	(16,5-23,9)	(22,7-49,4)	(9,2-20,0)	(17,5-35,5)	(25,0-37,4)	(9,3-14,7)	(18,3-25,1)
Несоциализированные	5,6*	0,5*	3,1	9,8	3,7	6,9	7,1*	1,5*	4,4
	(3,1-9,8)	(0,1-2,2)	(1,8-5,1)	(5,4-17,1)	(1,7-7,6)	(4,1-11,2)	(4,6-10,8)	(0,8-3,1)	(3,0-6,3)
Социализированные	23,2*	10,3*	16,9	25,0*	10,1*	17,8	23,8*	10,2*	17,2
	(18,3-28,9)	(7,5-13,9)	(13,7-20,6)	(16,1-36,6)	(6,3-15,7)	(12,5-24,7)	(19,2-29,1)	(7,9-13,1)	(14,5-20,3)
Гиперкинетические	18,4*	4,2*	11,4	17,4	4,6	11,2	18,1*	4,3*	11,4
расстройства	(14,0-23,7)	(2,5-6,9)	(9,0-14,5)	(9,7-29,3)	(2,0-10,0)	(6,6-18,4)	(13,9-23,1)	(2,8-6,6)	(9,1-14,1)

Отдельные психические расстройства у детей и подростков коренных популяций Сибири, стандартизированные по полу и возрасту (%, 95% ДИ)

Примечание: * мальчики > чем девочки (p<0,05)

Рис. 2. Частота сочетанных нарушений (%).

Сочетанные нарушения чаще наблюдались у детей с расстройствами поведения: в РС(Я) у 53,3%, в РА у 64,9%, в АБО у 57,3%, в РТ у 46%. Наиболее часто встречались сочетания нарушений поведения с гиперкинетическими расстройствами: в РС(Я) у 42,2%, в РА у 40,4%, в АБО у 38,5%, в РТ у 44% детей и подростков. Сочетания нарушений поведения с эмоциональными расстройствами отмечались у 6,0% детей и подростков в РС(Я), у 10,6% в РА, у 5,2% в АБО и у 9% в РТ. Три и более диагноза поставлены 7,0% человек в РС(Я), 5,3% в РА, 8,3% в АБО. В целом, наибольшая коморбид-ность наблюдалась между расстройствами поведения и гиперкинетическими расстройствами с коэффициентом шансов 57,6 (95% ДИ = 26,854,9); (OR = 29,2; 95% CI = 16,4-51,8).

У детей, имевших эмоциональные расстройства, также часто встречались сочетания двух или более диагнозов: в Якутии - 17,2%, в РА у 44,7%, в АБО у 38%, в РТ у 49%. При наличии двух диагнозов чаще регистрировались сочетания тревожных расстройств с депрессивными: у 12% детей в Якутии, у 34,0% детей на Алтае, у 22% детей в Агинском Бурятском округе и у 10% детей в Тыве. У пациентов с депрессивными расстройствами чаще наблюдались множественные нарушения, в основном, сочетания депрессии с тревожными расстройствами и гиперактивностью и /или расстройствами поведения: у 15% детей в Якутии, 10,6% на Алтае, у 16% детей в Агинском Бурятском округе и у 39% детей в Тыве.

Обсуждение.

Нами была изучена распространённость психических нарушений у детей и подростков коренных популяций Сибири с использованием международно принятых стандартизированных методов и подходов. При сравнении получен- ных показателей у представителей разных коренных народов между собой выявлены территориальные различия в частоте психических нарушений. Самые высокие показатели регистрируются в Республике Тыва (29,2%), на второе место выходит Республика Саха (16,3%), на третье место Республика Алтай (12,1%), на четвёртое - Агинский Бурятский округ (7,4%). Частота психических нарушений у детей и подростков в Республики Тыва значительно превышает показатели, полученные у других этносов: у якутов, эвенов и эвенков в 1,8 раз (16,3%, p=0,004), у алтайцев в 2,4 раза (12,1%, p<0,001), у агинских бурят в 3,9 раза (7,4%, p<0,001).

При сравнении наших показателей с данными зарубежных авторов, полученных в исследованиях, проведенных с аналогичным дизайном, выявлено, что частота психических нарушений в Якутии, на Алтае и в Агинском Бурятском округе не превышает частоту нарушений в других странах. Так, распространённость психической патологии у детей в скандинавских странах составляет 14,3% [25], у детей 8-11 лет в Португалии - 16% [26], у 8-летних мальчиков в Финляндии - 12-18% [27], у детей в Объединённых Арабских Эмиратах (ОАЭ) -11,8% [28], у детей 7-15-лет, проживающих в сельской местности Уганды - 18% [29].

Обращает на себя внимание высокая распространённость психических нарушений у детей и подростков в Тыве, которая превосходит показатели других регионов и стран, за исключением показателей у детей 6-12 лет из Палестины и Сектора Газа (50,5%), где постоянно ведутся военные действия [30]. Причину высокого уровня психических нарушений в Тыве мы объясняем выраженным социальным неблагополучием, в сравнении с положением в других национальных субъектах РФ [31, 32]. По данным ФСГС, в 2016 году из 85 регионов России Тыва занимала последнее место по среднедушевым доходам населения и предпоследнее по уровню занятости трудоспособного населения. Число зарегистрированных преступлений - разбоев, грабежей, убийств, изнасилований - превышало общероссийские значения от 3 до 9 раз, а показатели смертности от случайных отравлений алкоголем - в 2,3-3,4 раза. В наших более ранних работах по изучению психического здоровья у детей и подростков тувинской национальности показано, что к основным факторам, неблагоприятно влияющим на формирование психического здоровья, относятся конфликтные отношения в семье, неполная семья и алкоголизация матери [33, 24]. Выявлена взаимосвязь конфликтов в семье с низким социально-экономическим статусом (r=0,56; p<0,001), с наличием родственников с судимостью (r=0,38; p<0,001) и с алкоголизацией матери (r=0,26; p=0,017). Показано, что у детей, воспитывающихся в неполных семьях, нарушения поведения и признаки гиперактивности встречаются в два-четыре раза чаще, особенно у мальчиков (r=0,53; p=0,005). Показана связь алкоголизации родителей, особенно матери, с нарушениями поведения (r=0,53; p=0,02) и эмоциональными расстройствами (r=0,54; p=0,02) у детей. В большей степени эти факторы влияют на вероятность возникновения психической патологии у мальчиков (r=0,34; p=0,03).

По результатам настоящего исследования, у мальчиков всех анализируемых популяций психические нарушения встречаются в 2-3 раза чаще, чем у девочек, что подчеркивает значение мужского пола как основного фактора риска психических расстройств и согласуется с данными зарубежных авторов [34].

В структуре выявленной патологии у детей и подростков коренных популяций Сибири наиболее часто встречаются нарушения поведения, на второе место выходят гиперкинетические расстройства, на третье - эмоциональные. Среди нарушений поведения социализированные расстройства преобладают над несо-циализированными более чем в три раза. Среди эмоциональных нарушений тревожные расстройства встречаются в два-три раза чаще, чем депрессивные. Сравнительный анализ структуры психических нарушений показал, что психические расстройства имеют сходную структуру как у представителей разных коренных популяций Сибири, так и у представителей других стран. Так, в структуре психических расстройств у британских детей и подростков [34] социализированные расстройства поведения встречаются в два-четыре раза чаще, чем несоциализированные, а тревожные расстройства - примерно в четыре раза чаще, чем депрессивные.

У детей и подростков коренных народов Сибири обнаружен высокий уровень комор-бидности психических нарушений. Наиболее часто встречаются сочетания нарушений поведения с гиперкинетическими расстройствами. У детей, имеющих эмоциональные расстрой- ства, чаще отмечаются сочетания тревожных и депрессивных нарушений. У детей с депрессивными расстройствами чаще наблюдаются множественные нарушения. Высокий уровень коморбидности у представителей коренных популяций, согласуется с результатами эпидемиологических исследований психического здоровья детей и подростков в зарубежных странах, где также были зарегистрированы сочетания нарушений поведения с другими расстройствами, в том числе, с гиперкинетическими, а также сочетания тревожных расстройств с депрессивными [7, 34, 35].

Зарубежными авторами показана неблагоприятная роль сочетанных форм психических нарушений у детей и подростков для формирования суицидального и асоциального поведения, преступности, алкогольной и наркотической зависимости во взрослом возрасте [36]. Наиболее неблагоприятными в прогностическом плане являются сочетания гиперкинетических расстройств с расстройствами поведения, что предсказывает дальнейшее нарушение социальной адаптации, в том числе риск асоциального поведения, преступности и склонности к алкоголизации [37, 38, 39, 40].

В целом, результаты данного исследования подтверждают выводы Раттера и Стивенсона [41] о том, что у представителей разных культур структура и частота психических нарушений обнаруживает больше сходств, чем различий. Роль социально-демографических факторов также является одинаково значимой для различных культур. В частности, мужской пол и низкий социально-экономический статус выступают основными рисками психических нарушений.

В то же время, несмотря на отсутствие выраженных различий в структуре и частоте психических расстройств, обнаруживаются существенные различия в частоте суицида с высокой распространенностью самоубийств среди представителей этнических популяций. Так, в 2016 году уровень суицида в Республике Саха (Якутия) составил 30,2 на 100 тысяч, в Республике Алтай 37,9 на 100 тысяч, в Забайкальском крае 39,9 на 100 тысяч [32], что значительно выше, по сравнению с показателями суицида в Финляндии (13,8), Португалии (8,6), ОАЭ (2,7), Дании (9,2), Норвегии (10,1), Швеции (11,7), Уганды (20,0) [42]. Данные обстоятельства говорят о том, что суицидальное поведение у коренных народов Сибири обусловлено не только социально-экономическими и клиническими факторами, но и другими причинами, в том числе этнокультурными.

Выводы:

• 1.    Распространённость психических расстройств у якутов, эвенов и эвенков составляет 16,3%, у алтайцев 12,1%, у агинских бурят 7,4%, у тувинцев 29,2%. У мальчиков наруше-