Суицидальное поведение заключённых следственного изолятора

Снижение суицидальной смертности является одной из важнейших медико-социальных задач, вследствие чего в стране активно внедряются меры профилактики [1, 2]. Превентивные мероприятия наиболее эффективны при работе с группами риска, среди которых особое место занимают лица, контролируемые системой исполнения наказаний [3, 4]. В последние годы в России данная категория в неуклонно сокращается, что, несомненно, является отражением улучшения социально-экономической ситуации в стране, снижения преступности, совершенствования правовой системы (табл. 1). Несмотря на это количество лиц, содержавшихся в местах лишения свободы, остается значительным (табл. 2). При этом доля лиц, содержащихся в следственных изоляторах (СИЗО), от общего числа составляет - 17,73% (в 2015 г. - 113,5 тыс.) [5].

Содержащихся в местах лишения свободы традиционно относят к группе повышенного суицидального риска [4, 6 и др.]. По данным статистических служб пенитенциарной системы различных стран уровень суицидов среди осуждённых может превышать таковой в общей популяции до 6-10 [7], а по более ранним публикациям - 16-ти раз [8].

Число зарегистрированных преступлений в РФ по видам (тысяч) [5]

Таблица 1

Вид преступлений	1990	2000	2010	2015
Убийство и покушение на убийство	15,6	31,8	15,6	11,5
Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью	41,0	49,8	39,7	30,2
Изнасилование и покушение на изнасилование	15,0	7,9	4,9	3,9
Грабеж	83,3	132,4	164,5	72,7
Разбой	16,5	39,4	24,5	13,6
Кража	913,1	1310,1	1108,4	1018,5
Нарушения правил дорожного движения и эксплуатации транспортных средств	96,3	52,7	26,3	26,7

При этом на долю самоубийств приходится от 41 до 68% от всех случаев смерти заключённых [7, 9]. В странах Западной Европы и США суицид является ведущей причиной смерти заключённых [8, 10].

В России общая смертность осуждённых в 1,6 раза ниже этого показателя для общего населения аналогичного возраста, что обусловлено более низкими показателями их смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, а так же травм и отравлений – основных причин смерти граждан Российской Федерации трудоспособного возраста [11]. Показатели суицидальной смертности среди этого контингента, напротив, как и во многих странах мира превышают среднепопуляционные, но оцениваются на менее значимых уровнях – в 2-3 раза [12], что, скорее всего, связано с более высоким относительно других стран среднероссийским уровнем суицидов. Например, в учреждениях УИС Республики Татарстан [11] этот показатель составил в 2011 г. – 68,5 (в РФ – 21,8); в 2012 г. – 50,1 (в РФ – 20,8) на 100000 человек, и формируется преимущественно за счет суицидов мужчин (75,5% заключенных). Уровень суицидальной смертности женщин значительно ниже, и составляет лишь 2,6% в общей структуре лет потерянной жизни в результате преждевременной смертности [13].

При оценке показателя суицидов в 35-55 на 100000 осуждённых, подозреваемых и обвиняемых (в 2015 году 639,9 тыс.), абсолютное число может составлять в целом в Российской Федерации – 220-350 самоубийств в год, или 1-2% в общей структуре суицидальной смертности по стране.

Количество суицидальных попыток точно неизвестно, что обусловлено высокой распространенностью среди данного контингента са-моповреждений – от 19 до 37%, чаще совершаемых с несуицидальной целью (в том числе «на спор», игра в карты и др.), а так же сложностью верификации их отдельных форм [14, 15].

Для дифференциальной диагностики большое значение имеет присутствие суицидальных мыслей, на которые указывают – до 40% заключённых мужчин и до 53,7% женщин, наличие мотивов и суицидальных попыток в анамнезе [8, 10, 16, 17].

К общим группам и факторам риска суицида относятся [16, 18, 19]:

• -    молодые мужчины;

• -    склонность к агрессии;

• -    первый случай заключения под стражу;

• -    психосоциальная дезадаптация до заключения под стражу;

• -    тяжело переносимая социальная депривация;

• -    злоупотребление и зависимость от психоактивных веществ;

• -    психические нарушения;

• -    принуждение к гомосексуальным связям;

• -    издевательства со стороны других заключенных (до 34% лиц, совершивших суицидальные действия [19]).

Следственный изолятор (СИЗО).

Суициды. Наибольший суицидальный риск регистрируется среди заключенных следственных изоляторов. На них приходится до 32-38% суицидов во всей системе ФСИН [11, 12], при их 17%-ной доле от общей численности лиц, содержащихся в местах лишения свободы [5].

Таблица 2

Число лиц, содержавшихся в местах лишения свободы (на конец года; тысяч человек) [5]

Места лишения свободы	2000	2010	2015
Содержалось в местах лишения свободы – всего	925,1	819,3	639,9
в том числе: в исправительных колониях для взрослых	671,4	694,5	524,7
женщин	39,7	55,6	41,5
мужчин	631,7	638,9	483,2
в СИЗО и тюрьмах, а также в помещениях, функционирующих в режиме СИЗО и тюрем	236,5	120,8	113,5
в том числе содержалось несовершеннолетних	11,1	2,1	1,3

Среди регистрируемых случаев завершенные суициды составляют 5,1%, а суицидальные попытки – 6,9% в общей структуре деструктивных форм поведения заключенных СИЗО. В общей структуре аутоагрессивных актов доминируют членовредительства и самоповреждения (68,0%). Реже регистрируются отказы от приема пищи и голодовки (11,4%), групповые конфликты с сокамерниками (8,6%) [20].

Следственные изоляторы предусматривают содержание подследственных, но в них могут содержаться подсудимые, а также осужденные до отправки их в соответствующее учреждение исполнения наказаний уголовно-исполнительной системы; осужденные, которых по договоренности с ними администрация СИЗО оставила отбывать лишение свободы в СИЗО, чтобы они выполняли работы, которые поручают осужденным [11]. Разнородность контингента определяет различие в мотивах, сроках и способах ( доступность ) совершения суицидальных действий.

До 38% завершенных суицидов совершается в течение первого месяца пребывания в СИЗО, и, как правило, связано с переживаниями в связи с арестом, вынужденной необходимостью общаться и жить в одной камере с другими людьми, нередко, потерей смысла жизни, социального статуса, репутации, чувством позора. Негативно влияют на человеческую психику в этих условиях сохранившиеся ритуалы встречи «новичков», проверки их осведомленности о тюремных обычаях и терминологии, камерные игры, которые имеют целью подавить личность новичка, подчинить его влиянию криминальных «авторитетов». У многих подследственных в этот период наблюдаются признаки угнетённости, подавленности, безнадежности, обречённости, тоски по дому, родным и близким, чувство вины перед ними, неверие в свои силы, в том числе в возможность снова обрести прежний статус. Это нередко ведёт к аффективным реакциям с возбуждением, напряженным отношением к окружающим, раздражительностью, нетерпимостью, повышенной ранимостью, обидчивостью и завышенной реактивностью. Расширяется спектр возможных конфликтных ситуаций [12, 21]. Особенно уязвимы в отношении неблагоприятных воздействий в условиях изоляции лица с психической патологией, частота которой среди данного контингента в 3 с лишним раза выше, чем в общей популяции [22, 23].

Около 25% самоубийств совершаются после вынесения приговора суда или его вступления в законную силу. Обычно эти случаи обусловлены неоправданными надеждами на смягчение приговора, решением суда не соответствующим ожиданиям осуждённого [12].

В общей структуре от 30 до 55% суицидов совершаются в одиночной камере следственного изолятора, где, как правило, содержатся лица с признаками психических отклонений, трудно адаптируемые к условиям лишения свободы, порой, притесняемые другими осужденными [12, 24].

Способы. Основным способом летальных суицидов в СИЗО является повешение – 83% [11].

Попытки суицида. Частота суицидальных попыток в СИЗО точно неизвестна, что обусловлено, как недостатками учёта, так и сложностью их дифференциальной диагностики с другими

Клиническая и экспериментальная медицина широко распространёнными формами аутоагрессивных действий. В отдельных публикациях указывается, что у мужчин этот показатель может достигать 27%; и до 44% женщин, находящихся в предварительном заключении, совершали в своей жизни суицидальную попытку [25].

Среди регистрируемых случаев доминируют шантажные формы суицидальной активности -до 71,0%, целью которых, как правило, является манипулирование персоналом или сокамерниками, получение преференций [26]. Однако, несмотря на явно демонстративные формы поведения, значительное число попыток характеризуется высоким летальным риском, и требует от персонала своевременного вмешательства и оказания помощи [27].

Актуальность мотивов у следственноарестованных может определяться сроками пребывания в СИЗО. В период до 2 месяцев большинство мотивов суицидальной активности обусловлены преимущественно участием в судебно - следственных действиях и собственнодепрессивными переживаниями, связанных с ограничением свободы. Частота покушений в этот период наиболее высока - 52,0%. В сроки от 2 до 6 месяцев преобладают конфликты с другими обвиняемыми и недостаток информации от близких (27,0%). Через 6 месяцев повышается роль ожидания наказания, защита своих прав и связанные с ними депрессивные переживания (21,0%). Средний период пребывания в СИЗО до совершения попытки в целом составляет 2,8±0,4 месяца [26].

Способы покушений на суицид в условиях СИЗО ограничены в выборе вследствие условий содержания. Преобладают повреждения целостности кожных покровов (до 60,0%) с использованием лезвия бритвы («мойка»), осколков стекла или проволоки. Нанесение ран чаще регистрируется в области предплечий, локтевых сгибов, шеи, реже - грудной клетки или живота. Поверхностные порезы, как правило, отражают демонстративно-шантажный характер проявлений. Нередко повреждения включают две и более зон тела, что обычно наблюдается у лиц с возбудимыми чертами личности. Реже причинённые раны носят более глубокий, проникающий характер. В этих случаях могут быть использованы заранее приготовленные «заточки» из ложки, вилки или гвоздя. Иногда использу- ются экзотические способы, например, острый предмет, изготовленный из хлеба, обожжённый определённым образом, что делает его твёрдым, как камень [26].

Среди других способов значительное число заключенных (до 27,0%) принимают с суицидальной целью инородные тела внутрь. Заглатывают шурупы-саморезы, сапожные гвозди, «скрутки» из проволоки, металлическую производственную стружку, осколки стекла лампочек накаливания или мелкие кусочки лезвия бритвы. Предпочтение этого способа обычно свидетельствует о достаточно тщательной подготовке попыток, накоплении и хранении использованных лезвий, шурупов и гвоздей, нередко предварительно надпиленных и связанных по 2-4 штуки в «капсулы» для заглатывания. Шурупы, как правило, предварительно выворачиваются из строительного материала или стен помещений. Гвозди - из обуви [26, 28].

В меньшем проценте случаев (13%) совершаются попытки самоповешенья. В условиях ограниченного доступа для реализации суицида заключенные под стражу выбирают подручные средства: скрученный жгут из обрывков постельного белья, ремень или шнурки от обуви. Точкой фиксации жгута (ремня) могут быть уровни не обязательно выше роста суицидента. В качестве таковых могут быть использованы дверные ручки, стойки кроватей и др., а попытка совершена в положении сидя, иногда лежа с опусканием головы и верхней части туловища ниже уровня кровати (данный вариант наблюдается чаще у больных). Выбор такого способа суицида, не всегда характеризуется шантажно-стью, и может свидетельствовать об истинности намерений погибнуть.

Попытки самоотравления, доминирующие в общей популяции, совершаются заключёнными значительно реже. Обычно эти случаи наблюдаются у лиц, госпитализируемых в медицинскую часть по объективным причинам (соматическое, инфекционное, наркологическое заболевание) или с целью получения доступа к медикаментам (симуляция или аггравация). В этих случаях в качестве средств покушения выступают медикаменты [26, 28, 29].

Риск суицидальной попытки в период предварительного заключения повышен [12, 14, 24 и др.]:

• 1.    У впервые помещенных в СИЗО.

• 2.    При ограничении / отсутствии контактов (переписки) с семьей и близкими, особенно у впервые заключенных под стражу.

• 3.    Негативные последствия ситуации заключения для семьи: оставшиеся долги, переложенные на семью, угрозы для членов семьи и др.

• 4.    Разрыв отношений с семьей и близкими: подача заявления на расторжение брака, отказ от поддержания отношений (переписки), смена фамилии, места проживания и др.

• 5.    Смерть родственника, близкого человека (произошедшая в период пребывания заключенного в СИЗО.).

• 6.    Пребывание в одиночной камере.

• 7.    Скученность людей в камерах.

• 8.    Ненормативные отношения с другими заключенными: попытки подчинить влиянию криминальных «авторитетов», сексуальные девиации и др.

• 9.    Психические расстройства.

• 10.    Личностные черты и расстройства (высокая агрессивность, упрямство, эгоцентризм, демонстративность, пессимистическая личностная оценка, малодушие, склонность к депрессии, импульсивность в принятии решений, аффективно-эмоциональный тип личности).

• 11.    Суицидальный анамнез.

• 12.    Тяжесть инкриминируемых криминальных действий: 68% лиц, совершающих суицидальные действия, привлекаются к уголовной ответственности по особо тяжким статьям Уголовного кодекса и ожидают длительные сроки наказаний. Из них: каждый третий (31,0%) – за убийство (ст. 105 УК РФ); 14,0% – за насильственные действия сексуального характера (ст. 131, ст. 132 УК РФ); 9,0% – нанесение тяжкого вреда здоровью (ст. 111 УК РФ) и разбойное нападение (ст. 162 УК РФ) [21, 30].

• 13.    Укрепление дисциплины и режима содержания заключённых.

• 14.    ВИЧ-инфицирование. Практически каждый второй носитель вируса узнаёт о своем заболевании в период нахождения в СИЗО, что может на этапе установления диагноза в сочетании с другими факторами потенцировать суицидальную активность [24].

Психические нарушения, не связанные с потреблением ПАВ, выявляются у большинства (до 70-86%) помещённых в СИЗО, и чаще носят характер расстройств адаптации. Среди лиц, проявляющих суицидальную активность, часто- та психических нарушений может достигать 100%, и чаще обусловлена коморбидной психической патологией, зависимостью от алкоголя, ПАВ, высокой представленностью психоорганических расстройств, патологии характера и др. [22, 23, 31]. Снижение индивидуальных компенсаторных психологических возможностей на фоне усиливающегося «пенитенциарного» стресса повышает суицидальный риск.

Алкоголь, традиционно выступающий в качестве одного из ведущих просуицидальных факторов в общей популяции, среди заключенных СИЗО имеет меньшее значение, ввиду ограничения его доступности в условиях изоляции. В то же время, у зависимых личностей, депривация алкоголя может потенцировать суицидальную активность, и чаще имеет демонстративношантажный характер, или проявляться в форме самоповреждений (преобладает).

Психоактивные вещества и зависимость от них имеют большое значение на суицидальную активность ввиду высокой распространённости среди данного контингента . Повышение суицидального риска обычно ассоциируется с начальным периодом заключения под стражу и, как правило, проявляется на фоне развития абстинентного синдрома. Высокая частота зависимости от ПАВ среди помещенных в СИЗО (до 84%), вынужденное прерывание потребления наркотиков, на фоне сочетанного негативного воздействия факторов «пенитенциарного стресса» способствуют повышению суицидальной активности, совершению попыток преимущественно демонстративно-шантажной направленности. Так же повышается риск истинных суицидов [25, 32, 33].

Мерами профилактики суицидов среди данного контингента, могут выступать следующие мероприятия [11, 24, 34-37]:

• 1.    Выявление категорий лиц и факторов риска суицидального поведения:

• –    имеющие психические заболевания и наркотическую зависимость;

• –    ВИЧ-инфицированные, больные туберкулезом, инвалиды I и II групп;

• –    осужденные, у которых в период содержания в СИЗО или карантинном отделении произошел разрыв социально полезных связей (например, смерть родственника);

• –    имеющие низкий уровень образования, трудовых навыков;

• –    отбывающие длительные сроки наказания за насильственные преступления;

• –    «отвергнутые» осужденные и/или совершившие отрицательные поступки, которые могут быть восприняты другими осужденными крайне негативно;

• –    лица, ведущие разговор о необоснованно вынесенном приговоре суда;

• –    лица, принудительно вовлеченные в однополые сексуальные отношения, и т.д.

• 2.    Мониторинг «внутренних форм» суицидального поведения (в том числе лица, проявляющие повышенный интерес к теме суицида, рассуждающие об отсутствии смысла жизни и др.).

• 3.    Повышение осведомленности о лицах, склонных к деструктивному поведению.

• 4.    Психологическое тестирование заключенных под стражу.

• 5.    Улучшение профессиональной подготовки персонала, качество профилактической работы.

• 6.    Создание условий для оптимальной адаптации заключенных, особенно на начальном этапе несения наказания.

• 7.    Увеличение количества и качества контактов заключенных с близкими.

• 8.    Повышение качества медицинского обеспечения заключенных.