Суицидальность и склонность к риску у подростков: биопсихосоциальный синтез

Суицид – исключительно сложное и многостороннее человеческое явление, обусловленное множеством причин и обстоятельств, порой противоречащих друг другу. Если попытаться обобщить, то можно сказать, что самоубийство связано как с индивидуальными био-психологическими, так и социальными, культурными и экзистенциальными факторами [153]. При этом самоубийство представляет собой серьезную проблему общественного здоровья и психического здоровья в частности. Согласно данным ВОЗ, общий уровень суицидальной активности за последние 45 лет вырос на 60%, число случаев суицида в мире в последние десятилетия достигает около 1 миллиона человек в год. Самоубийство занимает 14-е место среди основных причин смертности населения и составляет 1,5% всех смертей в мире, что соответствует глобальному показателю смертности в 16,7 человек на 100000 населения и равнозначно гибели одного человека каждые 40 секунд. Суицидальные попытки превышают число завершенных суицидов на порядок [1, 34, 152]. Прогнозируется возраста- ние числа суицидов к 2020 году в 1,5 раза [119, 153]

Уровень самоубийств почти во всех культурах заметно выше среди мужчин старшего возраста по сравнению с любыми другими категориями населения. Однако в последние десятилетия уровень самоубийств среди молодых людей растет настолько быстро, что в трети стран, как развитых, так и развивающихся, данный возраст начали рассматривать как группу повышенного риска [68, 153]. На сегодняшний день самоубийство является одной из трёх основных причин смерти для возрастной категории 15-44 лет и второй основной причиной смерти для возрастной категории 10-24 года [153]. Индексы самоубийств в возрастной группе 5-14 лет низки (порядка 0,5–2,5 на 100000 в зависимости от страны или региона), однако среди молодежи (14-25 лет) они уже значительно выше (5,0–28,0 на 100000). [37]. При этом у 30% лиц в возрасте 14–24 лет бывают суицидальные мысли, 6% юношей и 10% девушек совершают суицидальные действия [154]. По данным государственной статистики количество детей и подростков, покончивших с собой в возрасте до 18 лет, в России составляет 12,7%, а на Украине – 10,8% от общего числа лиц данной возрастной категории, умерших от внешних причин [4]. Данные наших наблюдений свидетельствуют о росте суицидов среди подростков за последние 10 лет, при том, что для остального населения характерно некоторое снижение уровня суицидов [19].

При проведении опросов, направленных на выяснение состояния психического здоровья подростков в школах, примерно 30% мальчиков и 40% девочек отмечают суицидальные мысли, о суицидальных попытках за последние 6 месяцев сообщают 3,7% мальчиков и 7,6 % девочек [20].

Следует отметить, что самоубийства среди этого контингента наносят наиболее сильный психологический и моральный ущерб семьям и ближайшему окружению подростков, имеют большой общественный резонанс, активно обсуждаются СМИ, вызывая в обществе ощущение катастрофичности происходящего. Все это подчеркивает необходимость детального, объективного и беспристрастного изучения различных аспектов суицидального поведения детей, подростков и молодежи. Необходимо также уделить больше внимания особенностям и характерным чертам тех возрастных периодов, с которыми обычно связывают формирование отношения личности к суициду.

Цель данного обзора – рассмотреть весь комплекс механизмов и причин, способных оказать влияние на суицидальное и рисковое поведение подростков и молодежи, от био-психологических особенностей до экзистенциальных аспектов, характерных для подросткового или близкого к нему возраста.

Факторы риска суицида.

Концепция факторов риска, несмотря на свою ограниченность в плане предикции суицида конкретного индивидуума, представляет ценность для более ясного понимания причин и механизмов, способных привести к самоубийствам на популяционном уровне. Условно факторы риска можно разделить на 2 группы – провоцирующие и потенцирующие (табл. 1). Естественно предположить, что наличие более одного провоцирующего фактора, подкрепленного факторами потенцирующими, с большей вероятностью вызывает суицидальную активность.

Таблица 1

Факторы риска суицида

Провоцирующие	1	Потенцирующий
	1. Биологические
– нейробиологические – семейная история суицида – нарушения ранних этапов развития		– физическая болезнь, особенно неизлечимая
	2. Психиатрические
– психические расстройства – эмоциональные расстройства – психотические и личностные расстройства – злоупотребление психоактивными веществами		– острые фазы психических нарушений
	3. Психологические
– импульсивно-агрессивное поведение – высокая эмоциональная реактивность – состояние безнадежности, ангедонии		– негативные эмоциональные состояния (скорбь, тоска, печаль) – рисковое поведение
	4. Социальные
– суицидальное поведение в социальной группе – наличие факторов постоянного физического и психологического стресса		– стрессовые события жизни – доступность средств для совершения суицида
	5. Демографические
– пол (мужской) – возраст (подростковый, выше 45)		– семейное положение (неженат/ незамужем) – уровень образования (низкий и ниже среднего) – профессиональная занятость (безработный)

В нашу задачу не входит подробное обсуждение этих факторов, мы ограничимся самыми общими замечаниями, имеющими отношение к обсуждаемой теме. Анализ биологических (в частности генетических) факторов риска суицида в русле поведенческой генетики связан с изучением семейной истории суицида, суицида в семьях с усыновлением и в близнецовых парах [45, 116]. Эти исследования позволили оценить общий вклад генов в формирование суицидального поведения, составляющий примерно 45% [134]. Развитие молекулярной генетики и геномики открыло новые возможности, и в последние десятилетия исследования сконцентрировались на поиске конкретных генов, влияющих на данное поведение или тесно ассоциированных с ним [105, 107]. В настоящее время подтверждено наличие биологических коррелятов суицидального поведения на уровне генных полиморфизмов, связанных с рядом нейромедиаторных систем мозга и системой стресс-реагирования организма [137]. В тоже время, носительство некоторых генов лишь незначительно повышает риск суицида, поскольку реализация генотипа в значительной степени обусловлена взаимодействием генов и среды [106, 121, 155]. В этих процессах большую роль, по-видимому, играют эпигенетические механизмы [143]. Данный аспект проблемы подробно рассмотрен нами в предыдущих обзорных публикациях [16, 135].

Что касается нейробиологических систем, связанных с суицидальным поведением, то предметом пристального внимания в течение ряда лет являются серотонинергическая, дофаминергическая, ГАМК-ергическая медиаторные системы мозга, а также ряд других механизмов, например, состояние нейромодуляторов, цитокинов и факторов роста. Можно считать доказанной роль системы серотонина. У лиц, покончивших с собой или совершивших тяжелые суицидальные попытки, выявляется сниженный уровень метаболитов серотонина в цереброспинальной жидкости [42, 43, 121]; повышенный уровень рецепторов серотонина в тромбоцитах [39, 114, 121]; сниженное число пресинаптических транспортеров и большее количество постсинаптических рецепторов, в основном в префронтальной коре [35, 116, 121, 127]. В то же время, подобные изменения активности серотонинергической системы свойственны не только суицидальному, но и другим видам агрессивного поведения, прежде всего связанным с дефицитом контроля импульсив- ных действий [121, 145]. Это указывает на связь суицидальной активности с другими расстройствами поведения, и в первую очередь – с расстройствами эмоциональной сферы и рисковым поведением.

Серотониновая система, вероятно, может быть вовлечена в формирование суицидальности как напрямую, так и опосредованно, через формирование тех или иных психических расстройств [103, 116, 121]. С этих же позиций можно рассматривать роль хронических и смертельных соматических заболеваний. С одной стороны, они провоцируют состояние депрессии через биологические механизмы, а с другой – лишают индивида положительного образа будущего, тем самым усугубляя психологическое восприятие текущей ситуации и себя в ней как бессмысленное и безнадежное [1, 77, 121].

Биологические механизмы скорее представляют собой предпосылки суицидальности, в то время как наибольший риск представляют собой психиатрические факторы риска – те или иные психические расстройства [56, 115, 118, 120-122, 147, 149]. Утверждение о том, что значительная часть покончивших с собой не имели психических расстройств, связано с разными подходами к оценке этого показателя. Если используется психологическая аутопсия, то диагностируемое психиатрическое заболевание в момент совершения суицида выявляется у 90–95% лиц, покончивших с собой [121, 122]. Если же оцениваются формальные данные заболеваемости психическими расстройствами, то доля лиц, не имеющих диагноза, среди покончивших с собой, резко снижается. Результаты масштабного исследования ВОЗ [121], в котором принимало участие более 100 тыс. человек из 21 страны, показали, что многие психические расстройства могут сопровождаться суицидальными проявлениями [121]. При этом значение различных расстройств для суицидальности связано с социо-экономическим фактором. Так, наиболее серьезными предикторами суицидальных попыток в развитых странах выступают расстройства настроения, а в развивающихся – злоупотребление психоактивными веществами и посттравматическое стрессовое расстройство [121]. Депрессия выступает одним из самых существенных психиатрических рисков суицидального поведения [109], 15% индивидов, страдающих депрессией, хотя бы 1 раз в жизни совершали попытку суицида, 60% жертв суицида страдали депрессией [80]. Депрессия часто сочетается с личностными расстройствами и повышает выраженность злоупотребления психоактивными веществами [56, 130]. В лонгитюдном исследовании факторов риска суицидальных попыток [56] было обнаружено, что продолжительная глубокая клиническая депрессия ведет к развитию коморбидности с пограничным личностным расстройством, тревожным, паническим и посттравматическим расстройством, а также к аддикциям, что в результате значительно повышает риск суицидального поведения даже при отсутствии суицидальной истории [56, 121].

Если говорить о подростковом возрасте, то основными психиатрическими факторами риска, связанными с суицидальным поведением являются: выраженная депрессия (относительный риск OR=27.0), биполярное расстройство (OR=9.0), злоупотребление психоактивными веществами (OR=8.5), расстройства поведения (OR=6.0). По имеющимся данным 82% подростков - суицидентов страдали от того или иного аффективного расстройства, у 31% депрессия длилась меньше 3 месяцев, а злоупотребление психоактивными веществами в сочетании с расстройством аффекта увеличивало риск суицида больше, чем в 5 раз (с OR=3.3до 17.0) [61-64, 121]. Подростки, подверженные высокому риску суицида (серьезно планировали суицид, либо уже предпринимали суицидальные попытки), часто имели аффективные расстройства, семейную историю депрессии или биполярного расстройства, антисоциальное поведение, повышенную импульсивность [61, 121].

Таким образом, наличие расстройств эмоциональной сферы, личностных расстройств, дефицит контроля импульсивных реакций, а также злоупотребление психоактивными веществами являются самыми серьезными факторами риска суицида и суицидального поведения [111, 121, 122, 147], а наличие множественных расстройств (коморбидность) свидетельствует о еще более высоком риске [121, 122, 138, 147].

Значительный интерес представляют личностные психологические особенности суицидальных подростков. У лиц, совершающих суицидальные попытки, некоторые устойчивые личностные черты более выражены (нейротизм и интроверсия) или снижены (организованность) [136]. В то же время нет оснований счи- тать, что существует черта или некое специфическое сочетание черт личности, с большой степени вероятности предрасполагающее к суициду.

Психологические факторы риска в основном связываются с конкретными и порой кратковременными психологическими состояниями, провоцирующими суицидальное поведение. Среди таких состояний выделяется высокая эмоциональная реактивность (быстрота возникновения или изменения эмоции) [8, 22, 84, 85]. Эта психологическая особенность характеризуется склонностью к возникновению бурных эмоциональных вспышек, неадекватных причине, их вызвавшей, или чрезмерной эмоциональной чувствительностью (гиперестезией) ко всем внешним раздражителям [8]. Далее следует импульсивность – черта характера, выражающаяся в склонности индивида действовать без достаточной степени сознательного контроля, как под влиянием внешних обстоятельств, так и в силу внутренних эмоциональных переживаний [83, 84, 115, 157]. Большое значение имеет также с клонность к риску – устойчивая характеристика личности, связанная с рядом личностных черт, такими как импульсивность, поиск новизны, независимость, стремление к успеху, склонность к доминированию, при которой индивид с разной степенью осознанности подвергает себя опасности, исходя из своей субъективной оценки как данной ситуации, так и возможного дальнейшего хода событий в результате принятого им решения [25, 82, 92].

Данная характеристика представляет в контексте нашего обзора особый интерес. Ряд исследований свидетельствует о том, что суицидальность у подростков связана с различными видами рискового поведения: участием в запугивании и виктимизации сверстников [71], рисковым сексуальным поведением [97], делинквентностью [61], потреблением алкоголя [79, 93, 129], различными самоповреждениями несуицидального характера [70], пренебрежением физической активностью [66] и нарушениями пищевого поведения [32]. В свою очередь, многие виды рискового поведения коррелируют между собой, встречаясь у одних и тех же индивидуумов [150]. Все вышеизложенное послужило основанием для характеристики данного поведенческого паттерна как «синдрома рискового поведения подростков», тесно связанного с суицидальными проявлениями

• [150] . Эти проявления имеют сложную био-психосоциальную природу, испытывают влияние в своем генезе как генов, так и среды [17] и коррелируют с суицидальными тенденциями [14].

Таким образом, наличие неоправданной склонности к риску является важной предпосылкой суицидального поведения. Если эта черта характера сочетается с негативными эмоциональными состояниями, особенно такими, как безнадежность [30, 50, 52, 65, 66], ангедония [85, 124] тоска [8, 22], печаль, вероятность суицидальных проявлений возрастает в разы. Существует обоснованное мнение, что проявления неоправданного риска, в том числе агрессия и жестокость в подростковой среде, может быть косвенным показателем депрессии или негативных эмоциональных состояний [71].

Данные состояния при большой продолжительности и интенсивности переживаний ведут к развитию патологических изменений в организме и усугублению депрессии [22, 121]. Рисковое поведение, его последствия в виде постоянного напряжения, негативные эмоциональные состояния, могут увеличивать психологический дистресс индивида до такого уровня, что он начинает искать выход из создавшегося порочного круга посредством суицида [49, 83, 94, 121, 151]. Кроме того, часто причиной таких эмоциональных состояний выступает не только сам индивид, но поощряемые микросоциумом особые ценности и установки, которые предрасполагают к определенным дизадаптив-ным формам поведения и эмоциональным расстройствам [23, 24]. Последнее может иметь для подростков особое значение.

Социальные факторы риска.

Многие исследователи, выстраивая теоретические модели суицидального поведения, отмечают, что хотя биологические, психиатрические и психологические особенности личности выступают важными предикторами суицида, факторы социальной среды, в которой находится индивид, в наибольшей степени определяют, произойдет ли суицид или нет. При этом особое внимание уделяется таким аспектам, как социальная среда в целом, социальная группа (микросоциальное окружение) и стрессовые события жизни [63, 147, 156].

Показателями повышенного риска, согласно классическим воззрениям Дюркгейма, являются некие крайние проявления взаимоотношения индивида и социума. Слишком слабая интеграция личности в общество (в форме социальной изоляции, невовлечённости, оторванности от социума) и слишком тесная интеграция личности в общественную среду, особенно в некий специфический микросоциум, повышают риск самоубийства [1, 86, 100, 126]. Форма социальной изоляции не имеет решающего значения – это может быть и психологическое одиночество, и невовлечённость в социум, и отдельное самостоятельное проживание без достаточного количества социальных контактов, потеря члена семьи.

В последние годы активно обсуждается интерперсональная теория суицида. Она рассматривает три важнейших аспекта: 1) потерю чувства принадлежности; 2) восприятие себя как обузы для окружающих и 3) приобретенную способность (навык), характеризующийся снижением психологического порога возможности суицида. Наиболее частой причиной таких психологических состояний становится чувство одиночества как субъективного переживания, характерное для социальной изоляции или социальной отверженности индивида в различных условиях и обстоятельствах [1, 31, 44, 46-48, 98-103]. Ряд исследователей также отмечают, что если в социальной группе, к которой принадлежит индивид, имеет место история суицида или существует особое отношение к этому явлению, это повышает риск суицидального поведения [34, 131, 132]. Это весьма характерное для подростковой среды обстоятельство отчасти объясняет «заразительность» и кластеризацию суицидального поведения в подростковых субкультурах. Принадлежность к тем или иным меньшинствам, особенно сексуальным, также влияет на формирование чувства одиночества и определяется рядом исследователей как фактор риска суицида. Наконец, необходимо упомянуть доступность средств суицида, который также является фактором, провоцирующим суицидальное поведение.

Демографические факторы риска.

Основными демографическими предикторами самоубийства выступают:

• 1)    принадлежность к мужскому полу , которому свойственны более высокая агрессивность, большая нацеленность суицидальных намерений на летальный исход, выбор более летальных средств для совершения суицидов;

• 2)    возраст – подростковый с еще несфор-мированным понятием о смерти и крайней импульсивностью поведения, а также более старший, ассоциируемый с потерей смысло-

• жизненных ориентаций и отсутствием восприятия дальнейшего существования как положительного и перспективного;

• 3)    разрыв отношений, потеря партнера;

• 4)    низкий образовательный уровень, потеря социального статуса, финансовые потери, вынужденная безработица, принадлежность к низшим социальным слоям, часто сочетающаяся с алкогольной и наркотической зависимостями. Для подростков многие из перечисленных факторов риска имеют смысл как события, происходящие с их родителями, а не только с ними лично.

Таким образом, многообразие факторов, которые могут спровоцировать суицидальное поведение индивида, еще раз указывает на сложность и неоднозначность феномена суицида и вытекающую из этого значительную сложность его превенции.

Особенности подросткового возраста, рисковое поведение и суицидальность.

Несмотря на то, что ВОЗ определяет подростков как относительно здоровую возрастную группу, от 10 до 20% из них испытывают различные проблемы в сфере психического здоровья. При этом основной причиной такого рода проблем выступает депрессия, в то время как суицид, часто являющийся следствием депрессии, становится второй по распространенности причиной смерти среди подростков [10, 13, 55, 133, 153].

Как и любое сложное человеческое явление, подростковый возраст характеризуется целым рядом биологических, психологических и социальных факторов, каждый из которых вносит свою лепту в общую картину его протекания (таблица 2). Подростковый возраст – это переходное состояние, начало которого ознаменовано половым созреванием, а конец – приобретением независимости от значимых взрослых [72, 73]. При этом наблюдается парадокс – с одной стороны, подросток гораздо более силен, быстр, устойчив к заболеваниям, обладает более высокими когнитивными способностями, чем ребенок, а с другой стороны, риск смертности в этот период для подростка возрастает на 200% [78]. Несоответствие уровня биологического развития индивида его психологическому и социальному уровням, сложные задачи формирования целого ряда новых психологических и социальных характеристик, смена личностных и социальных приоритетов вызывают значительный уровень стресса. Переживаемый подростком стресс, в свою очередь, может привести к нарушениям психического здоровья. Ниже в таблице приведены эти особенности, далее подробно обсуждаемые в тексте.

Биологические особенности подросткового возраста.

Ранее считалось, что мозг подростка мало чем отличается от мозга взрослого человека. Cуществовал целый ряд нейробиологических и когнитивных гипотез, которые предполагали, что развитие человеческого существа от ребенка ко взрослому происходит линейным образом. В последние десятилетия благодаря техническим возможностям нейровизуализации детально исследованы биологические процессы, связанные с созреванием и миелинизацией мозга, и стало возможно утверждать, что бурное качественное развитие серого и белого веществ приходится как раз на подростковый возраст [72, 88, 89, 139].

Различные отделы мозга, как биологического субстрата психики индивида, созревают, согласно современным нейроанатомическим данным, неравномерно. Вначале созревают отделы, отвечающие за первичные моторные и сенсорные функции, после чего созревают отделы коры более высокого порядка, отвечающие за операции, при которых интегрируются данные функции и реализуется контроль за ними [73, 89, 139].

Таблица 2

Особенности подросткового возраста

Биологические	Психологические	Социальные
1.    Пубертат (активация гормонов гипофиза, половые гормоны). 2.    Активация надпочечников (глюкокортикоиды, катехоламины). 3.    Финальные стадии взросления префронтальной коры головного мозга.	1.    Формирование собственной идентичности. 2.    Функциональная активация мотивационной и эмоциональной систем.	1.    Формирование независимости от родителей. 2.    Смещение приоритета общения к сверстникам.

Непосредственно перед началом пубертата происходит апоптоз части нейронов серого вещества, сначала в первичных сенсомоторных зонах коры, а затем в дорсолатеральной префронтальной коре и латеральной височной доле коры, что также указывает на то, что префронтальная кора головного мозга созревает одной из последних [72, 89]. Количество белого вещества, в отличие от серого, увеличивается линейным образом, и постепенная миелинизация аксонов ведет к улучшению проводимости [72, 89]. Субкортикальные структуры, а именно базальные ганглии (моторный контроль) и лимбическая система (эмоциональное реагирование) также созревают линейно и обычно до начала пубертата уже соответствуют уровню развития взрослого человека. В целом филогенетически более древние структуры созревают раньше, чем новейшие отделы коры.

Сочетание несозревшей префронтальной коры (когнитивные функции и контроль) с развитыми и порой чересчур интенсивными эмоциями ослабляют способность подростка осуществлять полноценный когнитивный контроль за своими действиями, просчитывать последствия предпринимаемых действий, адекватно, а не импульсивно реагировать в эмоционально значимых для него ситуациях [72, 88, 139]. Аналогичная динамика развития и созревания головного мозга наблюдается при исследовании обезьян и подтверждается при проведении посмертных исследований на человеческом мозге [72, 88, 139].

Помимо существенной разницы в темпе созревания различных отделов коры головного мозга, означающей целый ряд сложностей для подростка, связанных, в первую очередь, с контролем своего поведения, подростковый возраст ознаменован началом пубертатного периода. Важнейшими маркерами нейроэндо-кринологических изменений является выработка половых гормонов и гормонов стресса, прежде всего, кортизола. Половые гормоны не только отвечают за формирование вторичных половых признаков и взросление организма, но и оказывают влияние на общее функционирование мозга, в частности на развитие лимбической системы, функционирование дофаминэр-гической и серотонинэргической систем [32, 140]. Кортизол и вся система стресс-реагирования (гипоталамо - гипофизарно -кортикоидная ось), в том числе такие ее компоненты, как кортиколиберин и АКТГ, оказы- вают влияние на выраженность агрессии и вносят свой вклад в развитие депрессии [18].

Все эти механизмы выступают биологическими предикторами сложного эмоционального состояния, характерного для подростка, они в значительной мере объясняют его подверженность частой смене настроения, эмоциональной реактивности, депрессии и повышенной неконтролируемой импульсивности. Они также дают объяснение рисковому поведению, связанному как с поиском новых ощущений, так и с неэффективностью когнитивного контроля за собственными действиями, агрессивностью и повышенной тревожностью. Биологические особенности подросткового периода создают предпосылки для зависимого поведения и злоупотребления психоактивными веществами. В том, насколько вероятным будет неблагоприятное развитие, определенное значение имеют психологические и личностные особенности подростков.

Психологические особенности подросткового возраста.

Психологические особенности подростков и этапы становления личности неразрывно связаны с биологическими особенностями подросткового периода развития. Эрик Эриксон, разрабатывая свою теорию возрастной периодизации и задач каждого из возрастных периодов, выделял стадию 11 -20 лет (стадия №5) как ключевую с точки зрения формирования идентичности, отмечая, что именно в этот период индивид колеблется между формированием положительного образа «Я» и отрицательной путаницей ролей. Все, что подросток познал о себе и о мире на предыдущих этапах развития и при прохождении более ранних кризисов, должно быть переосмыслено, объединено в единое целое, в единый мировоззренческий и смысло-образующий образ, при этом пережитый прошлый опыт должен помочь спроектировать деятельность в будущем. Если индивид успешно прожил кризис идентичности и смог интегрировать весь свой предыдущий жизненный опыт, он приобретает сформированное и адекватное своим жизненным обстоятельствам чувство идентичности. Если же нет - формируется чувство спутанной идентичности, для которого характерны мучительный поиск себя, своего места в обществе и отсутствие четкой жизненной перспективы.

Таким образом, только при успешном завершении подросткового периода личность получает ответы на мучительные вопросы, до этого момента, а именно на протяжении всего подросткового периода, можно предположить, что личность страдает из-за состояния, которое Эриксон определяет как «диффузию личности». Отсюда - склонность к депрессии, подавленность и частая смена настроения, высокая эмоциональная реактивность и склонность к импульсивно-аффективному поведению, застревание в негативных эмоциональных состояниях в ситуациях значимого эмоционального события, сложный неоднозначный поиск себя и своих пределов, проявляющийся, в частности, в рискованном и девиантном поведении и т.д. Большую роль в этих сложных исканиях подростка играют интерперсональные аспекты, его взаимоотношения с взрослыми и сверстниками. При отсутствии адекватного контакта с взрослыми несозревшая когнитивная система и система контроля и управления собой не просто усугубляют данную ситуацию, но и выступают факторами, формирующими «туннельное» сознание, при котором подросток видит только определенные эмоционально-значимые (часто негативно окрашенные) аспекты ситуации, что порой приводит к с трудом проходящему ощущению безвыходности, безнадежности и бесполезности.

Интересно отметить, что в этот период созревает дофаминэргическая система, отвечающая за формирование мотивационной сферы и целенаправленного поведения [72, 73]. Основным показателем эффективного когнитивного развития является способность индивида подавлять приходящие случайные мысли и действия ради достижения и реализации целенаправленных мыслей и действий, особенно в условиях борьбы мотивов [72]. В отношении принципа созревания мотивационной сферы мнения исследователей расходятся - часть из них связывает его только с созреванием общих когнитивных функций префронтальной коры и увеличением скорости и эффективности общей мыслительной способности, а часть - включают как обязательный компонент процессы «подавления», проявляющиеся в контроле импульсивности и в отложенном удовольствии для достижения лучших результатов [72, 73].

Таким образом, психологические особенности подросткового возраста во многом детерминированы его биологическими особенностями и тесно связаны с формированием положительной мировоззренческой картины, но только в результате успешного прохождения данного периода. До успешного его завершения подросток подвержен многочисленным мучительным переживаниям, интенсивность которых часто превосходит его способности справляться с дистрессом. Это может привести либо к долгожданному взрослению, либо к эмоциональной надломленности, с последующими неадекватными действиями и сложными путями личностного развития.

Социальные особенности подросткового возраста.

Поскольку типичные для подростков особенности психологического реагирования и поведения можно наблюдать не только у человеческих особей, но практически у всех млекопитающих, часть исследователей выдвинула гипотезу об эволюционно обусловленной необходимости данного «переходного» возрастного периода для решения ряда определенных эволюционных задач [73, 140].

С точки зрения эволюции основная задача данного периода - приобретение необходимых навыков для относительно независимого существования, для выхода из ситуации зависимости от взрослых, семьи и ближайшего окружения [140]. Как у человека, так и у других видов, это проявляется в увеличении объема взаимоотношений со сверстниками, по сравнению с контактами с более взрослыми особями, в поиске новых ощущений и усилении консума-торного поведения, и как следствие - в более рисковом поведении [73, 140]. Хотя при этом рисковое поведение повышает шанс смертельного или иного неблагоприятного исхода (травмы, повреждения и т.д.) в эволюционном плане такое поведение в природе, особенно среди мужских особей, ведет к большему репродуктивному успеху, увеличению пространства обитания, добыче дополнительных ресурсов, большей «взрослой» свободе и к способности эффективного решения сложных ситуаций [73, 140].

Из всего описанного выше можно сделать следующие выводы:

• 1)    подростковый возраст является эволюционно обусловленным процессом и предполагает решение индивидом определенных задач развития, без которых невозможно полноценное взросление и адекватное взрослое поведение;

• 2)    психологические и социальные аспекты поведения и реагирования подростков детерминированы биологическими процессами, про-

• текающими в мозге и нейроэндокринной системе в данный период, и с трудом поддаются осознанному когнитивному контролю;

• 3)    до успешного завершения подросткового периода подросток очень уязвим с точки зрения несоразмерности своих эмоциональных и когнитивных реакций и подвержен многим мучительным переживаниям, которые типичны для целого ряда психических расстройств и расстройств личности;

• 4)    успешное прохождение данного этапа развития весьма затруднительно без сопутствующего вмешательства взрослых.

Взаимосвязь суицидального и рискового поведений у подростков.

Как следует из предыдущих разделов, рисковое поведение, с одной стороны, типично для человека, демонстрирующего те или иные аспекты суицидального поведения, а с другой – является неотъемлемым свойством формирующейся личности подростка, что позволяет выдвинуть гипотезу о том, что подростки, склонные к повышенному риску, представляют особую группу риска с точки зрения суицидальной активности [14].

Здесь возникает вопрос о том, какое собственно поведение следует считать рисковым, в чем оно заключается. Это поведение в современном обществе определяется социальными факторами. Большинство исследователей под проявлениями рискового поведения, типичного для городских подростков, понимают вождение автомобиля на высокой скорости и под действием психоактивных веществ, раннее начало сексуальной жизни без использования средств контрацепции, нелегальное использование наркотиков, хулиганство, антисоциальные проявления, частое нарушение закона, насилие и ношение оружия [66, 91, 132, 144]. При этом все исследователи сходятся во мнении, что повышенная склонность к риску обычно проявляется не в одном каком-то виде поведения, а в нескольких одновременно, т.е. негативные тенденции кластеризуются [34, 144, 150].

На сегодняшний день в литературе представлено множество теорий, объясняющих природу рискового поведения у подростков. Ряд из них акцентируют внимание на подростковом риске как форме поведения, детерминированной биологическими факторами. Так, L. Steinberg подчеркивает роль быстро развивающейся дофаминэргической системы как фактора, определяющего особенности функциони- рования социо-эмоциональной сферы подростка, в основном управляемой увеличенной потребностью получения вознаграждения [141]. В концепции B.J. Casey особое внимание уделяется диспропорциям в функциональной сформированности лимбической системы и префронтальной коры как органа высшего контроля за поведением. Тем самым подчеркивается, что склонность к риску следует отличать от импульсивности в силу принципиально различных биологических субстратов, стоящими за каждым из этих феноменов [72, 73]. E. Cauffman и соавт. (2010) связывает подверженность подростков к риску со сложным взаимодействием нейробиологических механизмов, составляющих потребности поиска новых ощущений, и еще несозревшими способностями поведенческого контроля [74]. G.S. Berns (2009) обращает внимание на то, что белое вещество коры у подростков, склонных к риску, более созревшее, чем у менее рисковых сверстников, объясняя свои находки попыткой раньше созревших подростков добиться своей автономии путем рискового поведения [53]. J.T. Bruer подчеркивает особое значение запрограммированной гибели клеток серого вещества (апоптоза) и реструктуризации синаптической архитектуры в мозге в данный возрастной период, рассматривая это как наиболее важный механизм, позволяющий регулировать и выражать эмоции и предиктор когнитивной способности к более абстрактным мыслительным операциям [69].

Однако ряд других исследователей считает биологический подход к подростковому риску является слишком односторонним. Эти авторы связывают подростковую склонность к рисковому поведению, прежде всего, с теми или иными особенностями личности. В частности, M. Zuckerman (1979) первым описал черту, названную им как «sensationseeking», связанную с постоянной потребностью в поиске разнообразных, новых и сложных впечатлений и переживаний, при котором желание подвергнуться физическому или социальному риску является следствием этой потребности. При этом биологической основой данного психологического явления выступают увеличение -уменьшение реакции на стимул, низкий уровень МАО (что повышает реактивность нейронов) и высокий уровень половых гормонов в крови. В то же время этот автор тесно связывает рисковое поведение с тревогой и подчеркивает, что в каждой конкретной ситуации факт того, предпочтет подросток риск или нет, определяется тем, уровень какого переживания в данный момент преобладает – поиска новых ощущений или тревоги [158-161]. J.J. Arnett (1992-2000) согласен с М. Zuckerman относительно его теории поиска новых ощущений и дополнительно указывает, что «бурю и натиск» подросткового и переходного возраста определяют подростковый эгоцентризм (по Пиаже) и личностная фабула, проявляющиеся в неспособности различать субъект-объект и понимать, где находятся границы собственного «Я», и начинаются границы других «Я». Он указывает на такие свойства, как восприятие себя как бы находящегося под пристальным вниманием «воображаемой аудитории», уверенность в абсолютной силе собственной мысли, отсутствие понятия непоправимости последствий своих действий и неразвитость вероятностного мышления («это может случиться с кем угодно, но не со мной») [39-41].

Целая плеяда исследователей «феномена депрессивного реализма» [33, 146] высказывали гипотезу, что подверженные депрессии индивиды в эмоционально нейтральных ситуациях демонстрируют более реалистичную оценку событий, чем индивиды, склонные к повышенной оптимистичности, вследствие их подверженности иллюзии контроля. M.T. Moore, учитывая исследования данных авторов, а также теорий A.T. Beck (зацикленность и автоматизм мышления на негативных событиях), L.Y. Abramson (переработанная теория выученной беспомощности) и ряда других, подверг серьезной критике теорию депрессивного реализма, отмечая, что депрессивные и дисфоричные пациенты, также как и оптимистично настроенные пациенты, склонны к эмоциональному предубеждению в оценке жизненных событий [30, 33, 52, 118, 146].

Интерес представляет теория, трактующая самооценку личности как предиктор риска. Самооценка (положительная или отрицательная ориентация индивида по отношению к самому себе) является непреложной частью самоидентификации личности, и связана с наличием и степенью когнитивных иллюзий индивида [76, 87, 110]. Gabbie и М. Gerrard показали в своем исследовании, что завышенная самооценка ведет к формированию иллюзии собственной уникальной неуязвимости, что в свою очередь, предрасполагает индивида к более рисковым действиям в силу того, что он не верит или не воспринимает как серьезную угрозу негативные последствия собственных действий [41, 87, 110].

В свою очередь B.J. Casey и др. исследовали особенности принятия решений в ситуациях риска у подростков и пришли к выводам, что в эмоционально нейтральных ситуациях способность подростков к адекватному и логически обоснованному принятию решений часто равнозначна аналогичной способности взрослых. Она может быть ограничена только неполным развитием когнитивных функций, и не указывает на повышенную склонность к риску. Тем не менее, попадая в значимый эмоциональный контекст, способность подростка в ситуации принятия решения использовать свой когнитивный потенциал сильно искажается и уступает место импульсивному паттерну принятия решения, часто ассоциируемому с повышенным и неоправданным риском [72, 73, 128]. Более того, специфика созревания коры головного мозга в данном возрастном периоде ставит способность подростка принимать решения в зависимость от получения награды и удовлетворения консуматорного поведения (Holm) [96].

Небольшое количество теорий настаивают, что рисковое поведение, типичное для подросткового периода – важный аспект социальной адаптации личности. В частности J.J. Arnett в своей теории подчеркивает, что поиск новых ощущений и подростковый эгоцентризм выступают всего лишь предиспозицией рискового поведения, в то время как социализация – узкая или широкая – будет определять, насколько подросток будет в это поведение вовлечен [39-41]. Таким образом, подверженность влиянию своей возрастной и социальной группы – один из самых существенных факторов, провоцирующих рисковое поведение. Присоединение к группе девиантных подростков, соответственно в дальнейшем ведет к девиантному поведению [39-41, 158-161]. S. Вoyles в подтверждение вышесказанному приводит данные о том, что наличие рядом сверстников увеличивает случаи рискового поведения от 50% до 100% в зависимости от типа рисковой активности, а в условиях их отсутствия при эмоционально нейтральной ситуации, подростки часто демонстрируют гораздо более высокую степень контроля за своим импульсивным и рисковым поведением [59]. Ряд исследований подчеркивают значимость таких факторов, как успеваемость в школе, форматы провождения свободного времени, количество времени, проведенное с членами семьи, поведение друзей. Несмотря на обилие исследований по интернет - зависимости и роли телевидения в провоцировании агрессии, вопрос влияния на рисковое поведение подростков медиасреды и интернет ресурсов до настоящего момента остается открытым [66, 133, 144].

В отечественной литературе рисковое поведение среди подростков в основном рассматривается как вариация и степень девиантного и делинквентного поведения, что соотносится с теориями, указывающими на социальную природу рисков [6, 7, 11, 12, 26, 27, 29].

Таким образом, рисковое поведение действительно выступает как многогранный феномен, в котором теснейшим образом переплетены нейробиологические, личностно - психологические, социальные и экзистенциальные факторы, сложная система взаимодействий которых не позволяет свести риск только к какой-либо одной из этих составляющих. При этом необходимо различать импульсивность и склонность к риску, как две независимые друг от друга черты личности. В то время как импульсивность становится ниже с возрастом, следуя линейному паттерну (т.е. снижается в ряду дети - подростки - взрослые), повышенная склонность к риску снижается при достижении следующей стадии развития, т.е. взрослости (иными словами склонность к риску ниже у детей и взрослых и выше у подростков). В отличие от ряда других феноменов, рисковое поведение особенно зависит от социальной группы, к которой принадлежит подросток, его социальной успешности - неуспешности, признания и принятия его членами данной группы и ближайшим социальным окружением (семья, школа).

Все это указывает на то, что подросток, склонный к рисковому поведению, помимо обычного бремени подростковых переживаний несет еще и дополнительное бремя ассоциируемых с риском факторов. Это увеличивает степень подверженности такого подростка неконструктивным моделям поведения при попадании в сложные и эмоционально значимые ситуации и является одним из дополнительных факторов риска суицида. Данное обстоятельство является основанием для более пристального внимания к таким подросткам в школах и семьях. Разумеется, рисковое поведение не является прямым указанием на суицидаль- ность, но легко наблюдаемое рисковое поведение (в отличие от обычно скрытых суицидальных тенденций, мыслей и переживаний) должно служить серьезным предупреждением.

Заключение.

Все вышесказанное позволяет предположить, что подростки, демонстрирующие склонность к рисковому поведению - особая группа риска, когда речь заходит о возможной суицидальной активности. Даже вполне здоровый и благополучный подросток, чье нестабильное эмоциональное состояние обусловлено естественными биологическими, психологическими и социальными факторами, подвержен в этот период расстройствам настроения, депрессии и импульсивности в принятии решений, что может стимулировать начало суицидальной активности на уровне суицидальных мыслей. У склонного к риску подростка все это переживается еще более остро, уровень эмоциональной реактивности его еще более высок, а контроль за своими действиями еще более низок, что может усилить суицидальную активность и ускорить переход от стадии суицидальных мыслей к стадии планирования и совершения суицида.

Табуированность темы суицида в обществе лишь усугубляет ситуацию, т.к. подросток, который испытывает суицидальные переживания или уже суицидально активен (высказывал намерения, совершил попытку), не может ни получить достоверную информацию о причинах своих мыслей, ни обсудить волнующие его вопросы со специалистом. В контексте того, что в данном возрасте наблюдается тенденция переживать порой негативный образ себя, такого рода мысли лишь усиливают уверенность подростка в собственной никчемности, бесполезности своего существования, восприятию себя как обузы для окружающих и т.д. Естественно предположить, что для более импульсивных и склонных к риску подростков, особенно под воздействием психоактивных веществ и под влиянием своей социальной группы, шанс перейти от мыслей к реализации суицида повышается.

Учитывая многообразие нейробиологиче-ских механизмов, обуславливающих психологические реакции как здорового, так и более склонного к риску подростка, можно предположить, что подросток не может в полной мере и осознанно управлять своим внутренним состоянием. Для выработки более конструктивных копинг-стратегий ему необходимо участие взрослых, причем не только из состава собственной семьи, но и из более широкой социальной среды – школа, центры досуга, спортивные сообщества и т.д. Отсюда следует вывод, что способность взрослых распознать признаки потенциальной или начинающейся суицидальной активности на раннем этапе может действительно помочь предотвратить трагедию впоследствии. Мы полагаем, что разработка всеохватывающей системы работы с подростками в целом, а не только с отдельными группами риска, информированность на всех уровнях социального взаимодействия и налаженная система предоставления адекватной и своевременной психо-социальной помощи может изменить тревожную статистику суицидальной активности, прогнозируемую на ближайшие десятилетия.