Суицидальные особенности бреда одержимости при параноидной шизофрении

Тюменская ГМА, г. Тюмень, Россия

В России, как и многих странах мира, шизофрения остаётся достаточно распространенным психическим заболеванием, что определяет высокую медико - социальную значимость вопросов ранней диагностики, лечения и реабилитации данной категории пациентов [9, 15, 17].

Шизофрения представлена многообразием клинических проявлений и продолжает оставаться одной из наиболее изучаемых нозологических форм [1, 14]. Данное психическое расстройство относятся к группе риска по осуществлению аутоагрессивных действий [12]. В рамках шизофренического процесса встречается большое разнообразие аутоагрессивных проявлений: от несуицидальных, до истинных суицидальных попыток на фоне галлюцинаторно-бредовых переживаний и демонстративных проявлений [5, 13, 19].

Считается, что до 50% больных шизофренией совершают суицидальные попытки и 10% из них оказываются завершенными [14], однако сложности учета суицидальных действий в нашей стране не позволяют привести более точных цифр [5]. В ряде случаев незавершенные суициды диссимулируются больными, что так же ограничивает возможности их диагностики и учета [16]. Многими авторами указывается, что при параноидной шизофрении характер ауто- и гетероаг-рессивного поведения часто определяется основной фабулой бредовых переживаний [1, 3, 7 14 и др.]. Особый интерес представляет религиозный бред и галлюцинации с религиозным содержанием. Для религиозного бреда характерны особые формы бредового поведения, обусловленные экстремальными религиозномистическими переживаниями [7, 14, 16]. Ряд исследователей [10, 21 и др.] описывают случаи несуицидальной аутодеструкции по религиозно-бредовым мотивам в виде отсечения кисти руки, аутокастрации или нанесение других проникающих ранений глаз. У пациентов, страдающих шизофрений с религиозным бредом, нанесение самому себе повреждений или совершение суицидальных действий может происходить спустя многие годы после начала болезни.

Рассматривая данную проблему с психиатрической позиции, следует понимать, что одержимость есть явление психопатологическое. Бред одержимости охватывает разные психические расстройства. Так, по данным S. Pfeifer [24], обследовавшего 346 больных, вера в демоническое влияние наблюдалась у больных шизофренией в 56%, аффективными расстройствами настроения в 29%, тревожными расстройствами в 48%, нарушениями личности в 37% и поведенческими синдромами в 23% случаев. Как видно, явление одержимости представлено разнообразными нозологическими расстройствами.

Бред одержимости рассматривается как вариант бреда архаического, в формировании которого участвуют суеверия, магические представления и религиозные верования, присущие человеку в стадии его недостаточного культурного развития и сохранившиеся у некоторых людей до настоящего времени (бред колдовства, одержимости нечистой силой или животными и т.д.) [6]. Одержимость, как психопатологическое явление отражает переживания о вселении в тело больного каких-либо живых существ, нередко, фантастических, нечистой силы. Часто сочетается с бредом овладения, служит проявлением синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. При одержимости нечистой силой у некоторых больных наблюдается речедвигательные псевдогаллюцинации. Иногда больные утверждают, что внутрь тела проник другой человек (известный актер, модный гипнотизер, ставший популярным благодаря сенсационной прессе экстрасенс); в других случаях в бреде внутреннего существования (zoopathia interna) фигурируют животные [18, 21, 22].

Установлено, что наиболее суицидоопасными являются следующие синдромы (в порядке убывания): депрессивно–параноидный, аффективно–бредовый, галлюцинаторно–параноидный с императивными слуховыми галлюцинациями суицидального содержания, метафизической интоксикации, атипичные депрессии [11, 12].

Особенности развития аутоагрессиии и гетероагрессии на фоне бреда религиозно-мистического содержания изучены недостаточно и требуют более детального рассмотрения, что важно для дифференцированной профилактики аутоагрессивных действий путем воздействия на психологические факторы и механизмы суицидогенеза данного контингента больных [8, 20, 23].

Цель исследования: изучить психопатологическую структуру религиозно-архаических бредовых идей у больных шизофренией параноидной формы.

Материалы и методы: В соответствие с целью и задачами предпринятого научного поиска было проведено обследование 210 больных шизофренией (F20.0), получающих основное лечение (специализированную помощь) в ГБУЗ Тюменской области «Областная клиническая психиатрическая больница» в период с 2009 по 2012 годы.

Основную группу составили 140 больных шизофренией, параноидной формы с бредом религиозного содержания, у которых при первичном осмотре в период медикаментозной ремиссии были выявлены идеи религиозно-мистического содержания. Среди этих пациентов женщины составили - 49,2%; мужчины -50,8%. Возраст больных - от 20 до 60 лет .

Группу сравнения составили 70 человек, страдающие шизофренией, параноидной формы, но не имеющих в клинической картине бредовых идей религиозного содержания (основной критерий отличия). Подбор группы сравнения проводился целенаправленно с учетом критериев сопоставимости по полу, возрасту и нозологической принадлежности. Возраст этих пациентов был так же от 20 до 60 лет. Мужчины -54,3%; женщины - 45,7%.

Отбор пациентов для исследования осуществлялся одновременно из двух потоков, формировавшихся из: 1) пациентов, направленных психиатрами или обратившихся самостоятельно во взрослое психотерапевтическое отделение ОКПБ; 2) пациентов, находящихся на учете во взрослом психиатрическом отделении амбулаторно-поликлинической службы Тюменской ОКПБ.

Исследуемая симптоматика соотносилась с разделами МКБ-10 из рубрики, F20-22 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.

Общими критериями включения больных являлись:

• 1)    клинически установленный и подтвержденный стационарным обследованием диагноз шизофрения, параноидной формы (F20.0);

• 2)    фабула бреда - религиозного характера, отражающая вариабельные проявления религиозномистического содержания;

• 3)    диспансерные больные, проживающие в г. Тюмени и Тюменской области более 10 лет.

• 4)    информированное согласие больного на возможность проведения клинических наблюдений и исследований в соответствии с Конституцией РФ и требованиями «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».

В работе использовались клинический, клиникопсихопатологический, экспериментально - психологический, статистический методы. Проводился анализ данных психического статуса. Ведущим методом являлся клинико-психопатологический метод, который применялся для оценки психического состояния всех лиц основной группы и группы сравнения (оценка симптомов, синдромов и состояния больных). При изучении психического состояния пациентов применялись методики: индивидуального собеседования, прямого наблюдения, индивидуального интервьюирования родственников.

Результаты и обсуждение.

Среди исследуемых больных, ведущий психопатологический симптомокомплекс определялся следующей разновидностью религиозно-архаического бреда: бред мессианства – 31,4%; мистический бред – 26,4%; бред одержимости – 16,4%; колдовства – 9,3%; греховности – 8,6%; реформаторства – 7,9%.

При обследовании выборочной группы (n=23) с бредом одержимости при параноидной шизофрении – 16,4%. Клинически бред был представлен, как в виде монофабулы (n=7), так и в виде сочетания с мистическим бредом (n=13) и бредом колдовства (n=3), преобладая в структуре галлюцинаторно-параноидного синдрома (n=13; 9,3%) и депрессивно-параноидного синдрома (n=5; 3,6%). Фабула одержимости развивалась до стойкого убеждения о внедрении в тело сверхъестественного существа при развитии сенсорных и двигательных автоматизмов. Характерной особенностью бреда одержимости было наличие суицидальных попыток (n=14) в виде отравления уксусной кислотой, нанесение самопорезов, прыжки с высоты (на фоне императивных галлюцинаций), а также агрессивные тенденции в сторону родственников (n=17) в виде нанесения повреждений молотком, режущими предметами и убийство домашних животных (n=6) – на фоне императивных галлюцинаций. Физическое насилие над животным, было представлено обезглавливанием или удушением кошек, приношение домашней птицы в жертву по требованию «нечистой силы».

Бред был наиболее частой причиной самоповре-ждений. Аутодеструктивные поступки в рамках бреда отличались наибольшим разнообразием, изощрённостью и непредсказуемостью. Именно в этой группе наблюдались наиболее тяжёлые жизнеопасные само-повреждения. Имела место даже гибель больных, хотя те не ставили перед собой цели уйти из жизни. Фабула бреда и «логика» самоповреждений находились в следующих взаимоотношениях: аутодеструктивные действия либо напрямую вытекали из фабулы бреда, являлись её продолжением (например, «нечистая сила за- ставила» прибегнуть к саморазрушению), либо с помощью самоповреждений больные пытались противостоять бредовым проявлениям, спасти себя и других, в некоторых случаях даже весь мир.

Нарушения логического мышления выражались расстройствами операционной стороны мышления и, в первую очередь, операций конкретизирования, обобщения и абстрагирования. При этом возникали следующие нарушения: резонерство, формализм, патологическая обстоятельность мышления, неясное или расплывчатое и паралогическое мышление. В результате «кривой» логики у больных шизофрений формировалась импульсивность в поступках. Под влиянием императивных галлюцинаций («голоса приказали»), то есть самоповреждения напрямую вытекали из ведущего психопатологического синдрома, являлись его продолжением.

Самоповреждения, коморбидные бреду, были наиболее тяжёлыми, травматичными. Способы выполнения таких аутоагрессивных актов были разнообразными. Аутодеструкция предпринималась неожиданно и в большинстве случаев не могла быть предупреждена.

Таким образом, наши исследования подтверждают, что бред одержимости представляет социальную значимость, так как психические больные люди с фабулой одержимости достоверно чаще имеют деликтное поведение, совершая правонарушение с причинением физического вреда не только себе, но и окружающим лицам, а также домашним животным. Особенности развития аутоагрессиии и гетероагрессии на фоне бреда религиозно-мистического содержания изучены недостаточно и требуют более детального изучения, при этом суицидальные действия в таком сочетании являются парадоксальными. Оценивая суицидальное поведение больных шизофренией с бредом одержимости в диагностической практике следует, прежде всего, обращать внимание на психопатологическую картину императивных галлюцинаций.