Суициды и смертность от повреждений с неопределёнными намерениями

Уровень суицидов является показателем психологического состояния населения и часто используется в качестве индикатора психосоциального дистресса [1]. Для разработки стратегии профилактики суицидов и оценки её эффективности необходимо обладать надёжными статистическими данными. Однако общепризнанным фактом является то, что суициды недоучитываются [2-8]. При этом мнения относительно масштабов данного явления расходятся. Анализ исследований, посвященных надёжности статистики суицидов показал, что в 16 работах из 31 был обнаружен недостаточный учёт самоубийств более чем на 10%, а в 12 работах недоучёт превышал 30% [9]. По разным оценкам надёжность сертификации суицидов варьирует в разных странах от 55 до 99% [10]. В некоторых странах масштабы недоучёта суицидов столь велики, что ставят под сомнение надёжность официальной статистики [11]. Вследствие различий социокультуральных норм и вариаций в практике сертификации смертности, сравнения между странами по уровню суицидов могут быть затруднены.

Существует целый ряд причин неполного учёта суицида: неточность в процедуре регистрации смертности от внешних причин, дефицит ресурсов для проведения аутопсий и недостаток квалифицированных специалистов, социо-культуральные факторы (стигматизация суицидов), семейная диссимуляция, политические мотивы (давление со стороны админи- страции), изменения в практике кодирования причин смерти в связи с переходом на новую версию МКБ [13, 14].

Для того, чтобы смерть была зафиксирована как самоубийство, необходимы два условия:

• 1)    смерть должна быть обусловлена неестественной причиной;

• 2)    смерть должна наступить в результате совершения человеком обдуманного действия с намерением прервать свою жизнь.

При отсутствии у эксперта уверенности в выполнении второго условия, суицид может быть зарегистрирован как несчастный случай.

Как уже отмечалось, уровень аутопсий оказывает влияние на валидность статистики самоубийств. Кросс-секционный и лонгиту-диальный анализ данных из 35 стран Европы и Азии за период с 1979 по 2007 гг. показал, что различия в уровне аутопсий ассоциируется с различиями в уровне суицидов на 0,49 на 100 тыс. населения [9]. Было также показано, что снижение уровня аутопсий на 1% приводит к снижению уровня суицидов на 0,42 на 100 тыс. населения.

Социокультуральный аспект проблемы недоучёта суицидов заключается в том, что эксперт под влиянием родственников может манипулировать данными и скрыть суицид под другим диагнозом. В некоторых странах в силу религиозных традиций диагноз «самоубийство» устанавливается крайне редко [13].

Потенциальный эффект изменения системы кодирования хорошо иллюстрируется на примере Латвии, где в начале 1990-х гг. число смертей в результате повреждений с неопределёнными намерениями, значительно выросло, однако после введения в практику МКБ-10 в 1996 г. резко снизилось [14]. В США и Финляндии введение МКБ-8 привело к снижению числа случаев суицидов на 5-6% за счёт отнесения их в другие диагностические рубрики [10].

Суициды могут маскироваться под такими диагностическими рубриками как: несчастные случаи (V01-V59), неалкогольные отравления (X40-X44, X46-X49), плохо определённая и неизвестная причина смерти (R96), другие внезапные смерти (R98). Однако наиболее значительным потенциальным резервуаром латентных самоубийств является рубрика «повреждения с неопределёнными намерениями» (Y10-Y34).

Славянские республики бывшего Советского Союза Россия, Украина и Беларусь име- ют самый высокий уровень смертности в результате повреждений с неопределёнными намерениями (ПНН) [5, 6, 7]. Резкий рост числа смертей в результате повреждений с неопределёнными намерениями отмечался в странах бывшего Советского Союза после его распада [15, 16]. По мнению Н.С. Гавриловой с соавт. растущий уровень смертей в результате «повреждений с неопределёнными намерениями» свидетельствует о снижении качества статистики суицидов [8]. Согласно оценкам этих авторов, реальное число суицидов в России среди мужчин на 20%, а среди женщин на 33% выше официальных данных.

По мнению W.A. Pridemore, в России рубрика «повреждения с неопределёнными намерениями» может использоваться с целью квалификации случаев насильственной смерти в случае недостатка средств для проведения аутопсии, либо расследования причин смерти [17]. Однако недостаток ресурсов вряд ли может быть достаточным объяснением. В Эстонии, например, аутопсии проводятся в 98% случаев насильственной смерти, однако уровень смертности от ПНН в этой стране также вырос [18].

Целью настоящего исследования был сравнительный анализ динамики уровня суицидов и уровня смертности от ПНН в России.

Материалы и методы.

В сравнительном аспекте изучена динамика уровня суицидов и уровня смертности от ПНН в России в период с 1956 по 2005 гг. Анализ динамики изучаемых показателей проводился дифференцированно в советский (19561991 гг.) и постсоветский периоды (1992-2005 гг.). Использованы стандартизированные половые коэффициенты смертности от самоубийств и смертности от ПНН (в расчёте на 1000000 населения).

Источник данных – база данных ВОЗ (WHO Mortality Database).

Статистическая обработка данных (описательная статистика, корреляционный анализ Спирмана) проводилась с помощью программного пакета “Statistica 12. StatSoft”.

Результаты исследования.

В период с 1956 по 2005 гг. уровень суицидов среди мужчин вырос в 2 раза (с 296,3 до 598,8 на 1 млн. населения), уровень смертности от ПНН вырос в 5,5 раза (с 107,5 до 587,9 на 1 млн. населения), а соотношение этих показателей выросло в 3,3 раза (с 0,3 до 0,98).

В этот же период уровень суицидов среди женщин вырос на 24,6% (с 75,2 до 93,7 на 1 млн. населения), уровень смертности от ПНН вырос в 5,9 раза (с 19,2 до 113,6 на 1 млн. населения), а соотношение этих показателей выросло в 4,5 раза (с 0,3 до 1,34). В среднем за весь рассматриваемый период показатель, характеризующий соотношение уровня смертно- сти от ПНН к уровню суицидов среди мужчин составил 0,35 (минимум – 0,09 (1971 г.), максимум – 0,98 (2005 г.), а среди женщин 0,44 (минимум – 0,11 (1971 г.), максимум – 1,34 (2005 г.).

Динамика уровня суицидов и уровня смертности от ПНН представлена отдельно для мужчин (рисунок 1) и женщин (рисунок 2).

Рис. 3. Динамика соотношения уровня смертности от ПНН к уровню суицидов среди мужчин и женщин.

Можно видеть, что уровень суицидов среди мужчин и женщин был подвержен резким колебаниям: значительно вырос в период с 1956 по 1984 гг.; резко снизился в середине 1980-х гг.; резко вырос в первой половине 1990-х гг.; начал снижаться в середине 1990-х гг.; несколько вырос в период с 1998 по 2001 гг., после чего продолжил снижение.

Динамика уровня смертности от ПНН, как среди мужчин, так и среди женщин, была достаточно схожа с динамикой уровня суицидов. Различия в динамике этих показателей имели место в период с 1956 по 1973 гг., когда уровень суицидов рос на фоне тенденции к снижению уровня смертности от ПНН, а также в период с 2001 по 2005 гг., когда наблюдалась обратная ситуация: рост уровня смертности от ПНН на фоне снижения уровня суицидов.

Динамика соотношения уровня смертности от ПНН к уровню суицидов среди мужчин и женщин была схожей (рисунок 3).

В 1960-е и 1970-е гг. этот показатель соответствовал среднеевропейскому уровню. Соотношение уровня смертности от ПНН к уровню суицидов несколько снизилось в середине 1980-х гг. за счёт более резкого снижения уровня суицидов. Во второй половине 1980-х гг. начался его рост, который ускорился в период с 1991 по 1994 гг. Во второй половине 1990-х гг. данный показатель стабилизировал- ся, а затем, начиная с 2001 года, снова стал расти.

Гендерные различия в динамике соотношения уровня смертности от ПНН и уровня суицидов заключаются в том, что темпы его прироста в первой половине 1990-х гг. среди женщин были значительно выше, чем среди мужчин. Так, в период с 1991 по 1994 гг. этот показатель среди мужчин вырос на 60%, а среди женщин на 120%.

Согласно результатам корреляционного анализа между динамикой уровня суицидов и уровня смертности от ПНН среди мужчин существовала статистически значимая положительная связь (r=0,33; p=0,05) в советский период, которая исчезла в постсоветский период (r=0,28; p=0,33). Связь между изучаемыми показателями среди женщин отсутствовала как в советский (r=0,21; p=0,22), так и в постсоветский (r=0,26;p=0,38) периоды.

Обсуждение.

Результаты официальной статистики свидетельствуют о том, что на протяжении последних десятилетий в России темпы прироста числа смертей от ПНН значительно опережали темпы прироста числа с самоубийств, что привело к резкому росту соотношения этих показателей. Как уже отмечалось в предыдущих исследованиях, резкий рост числа смертей от ПНН в России мог произойти за счёт включе- ния в данную диагностическую рубрику суицидов [7]. Следует, однако, обратить внимание на то обстоятельство, что рост соотношения уровня смертности от ПНН и уровня суицидов в первой половине 1990-х гг. произошёл за счёт более быстрых темпов прироста уровня смертности от ПНН. Совершенно иная ситуация имела место в начале 2000-х гг., когда это соотношение росло на фоне снижения уровня суицидов и роста уровня смертности от ПНН. Можно предположить, что причины роста соотношения уровня смертности от ПНН и уровня суицидов в эти периоды были разными. Ранее было высказано предположение, что резкий рост числа смертей от ПНН после распада Советского Союза был связан со снижением строгости требований к диагностике причин насильственной смерти [19]. Возможной причиной роста числа смертей от ПНН в начале нынешнего века является использование административного ресурса с целью «улучшения» социальной статистики. Исчезновение статистически значимой связи между динамикой уровня суицидов и уровня смертности от ПНН среди мужчин в постсоветский период является косвенным свидетельством ухудшения качества официальной статистики суицидов.