Суициды и смертность от туберкулёза до и после распада СССР: анализ национальных трендов

Среди всего набора индикаторов социального неблагополучия эпидемиологические характеристики туберкулёза и самоубийств имеют особое значение. Эти показатели широко используются в практике социальных исследований, при этом исследователи часто наделяют каждый из этих показателей интегральной значимостью [1-3]. Исходно предполагается, что зависимость между эпидемиологическими показателями туберкулеза и уровнем самоубийств обусловлена характером функционирования социальных институтов или уровнем социального благополучия. Вместе с тем, остаются без внимания конкретные механизмы её формирования, действующие, как на индивидуальном, так и на популяционном уровне, а так же характер выстраивания этой зависимости во времени, то есть в перспективе исторического развития стран и регионов.

Сегодня выглядит обоснованным мнение о том, что зависимость между различными формами социальной патологии на территории бывшего СССР в бòльшей степени обусловлено действием социально-психологических механизмов, чем действием причин социо-экономического характера [4]. Именно в этом теоретическом ключе, нами будет обсуждаться динамика показателей самоубийств и смертности от туберкулёза. Такой подход предполагает участие факторов психологической и духовной сферы в формировании обоих показателей. И если в генезе самоубийств участие этих факторов представляется очевидным, то по отношению к туберкулёзу их значимость представляется второстепенной, а во главу поставлен контакт с инфекционным агентом, хотя общеизвестно, что частота контакта с инфекцией и уровень инфицированности отдельных групп населения намного превосходит реальный уровень заболеваемости [1].

Многие исследователи подчёркивают роль психосоциальных механизмов в развитии туберкулёза, а сами показатели заболеваемости и смертности от туберкулёза предлагают рассматривать в качестве индикатора психосоциального дистресса [1, 2, 5]. Ещё в 1826 году французский интернист Laennec отмечал, что в патогенезе туберкулёза особенно значимыми являются не внезапные удары судьбы и тяжелые душевные травмы, а хронические состояния, изнуряющие напряжения и конфликты [6]. Значительно позднее эти состояния определялись такими понятиями как хронический стресс или психосоциальный дистресс. Сегодня, обсуждая зависимость в развитии туберкулёза от состояния социальной среды и ду- ховного климата в обществе, специалисты снова подчёркивают, “что дезадаптивное функционирование в преморбидном периоде актуализируется не столько в объективно тяжелых психотравмирующих обстоятельствах, сколько в пространстве повседневного бытового и социального взаимодействия, обусловливая так называемый стресс обыденной жизни” [7].

Именно при рассмотрении в психосоматическом и психо-социальном ракурсе представляется обоснованной долговременная зависимость в формировании таких разнородных популяционных показателей, как смертность от туберкулёза и уровень самоубийств [7, 8]. В то же время оба эти показателя могут рассматриваться в качестве индикаторов широкого набора проявлений социального дисстресса. Известно, что лица со сниженной социальной адаптацией наиболее подвержены интенсивным психоэмоциональным воздействиям, обуславливающим каскад патологических реакций в организме [5]. Поэтому и в генезе самоубийств и в генезе туберкулёза представляется обоснованным выстраивание этио-патогенетической цепочки между стессогенным и протективным эффектом социокультурной среды. Негативное воздействие внешних факторов усиливается в кризисные периоды, и, параллельно, возрастает значимость защитных механизмов, позволяющих индивиду преодолеть это воздействие, а при их недостаточности отреагировать запуском патологических реакций.

В ряде предыдущих исследований была предпринята попытка выявления связи между суицидами и смертностью от туберкулёза на популяционном уровне. В одном из них было показано, что в период с 1990 по 1995 годы в странах Восточной Европы уровень суицидов положительно коррелировал с уровнем смертности от туберкулёза, в то время как в странах Западной Европы такая взаимосвязь отсутствовала [8]. При этом уровень обоих видов смертности был значительно выше в странах Восточной Европы. Эти данные подтверждают мнение о том, что уровень смертности от туберкулеза, наряду с уровнем суицидов, является одним из индикаторов социально - экономического кризиса в республиках бывшего СССР и странах восточного блока.

На обобщённую эпидемиологическую значимость факторов психологического и социокультурного содержания в формировании показателей уровня самоубийств и смертности от туберкулёза также указывают результаты региональных исследований, рассматривающих устойчивость и зависимость в характере рас-

Научно-практический журнал пределения этих показателей на территории бывшего СССР [1].

Сравнительный анализ динамики уровня суицидов и уровня смертности от туберкулёза в бывших советских республиках представляет интерес с точки зрения изучения влияния на их уровень и динамику социально-экономических факторов. В бывшем СССР три восточнославянские и три прибалтийские республики находились в сходных социально - экономических условиях и относились к республикам с высоким уровнем суицидов и высоким уровнем заболеваемости и смертности связанной с алкоголем [9]. После распада СССР эти республики выбрали разные модели социально - экономического развития, что существенном образом отразилось на ряде показателей, характеризующих состояние здоровья. Так в отличие от республик Прибалтики и России, где экономические реформы носили шоковый характер, в Беларуси процесс приватизации шел медленными темпами, и на сегодняшний день большая часть собственности осталась в собственности государства. В то время как, массовая приватизация и связанный с нею рост безработицы, может рассматриваться в качестве одной из причин «сверхсмертности» в этот период [10, 11].

В настоящей работе с целью дальнейшего изучения связи между психосоциальным дистрессом и туберкулезом на популяционном уровне был проведен сравнительный анализ динамики уровня суицидов и уровня смертности от туберкулёза в трёх восточнославянских (Россия, Украина, Беларусь) и прибалтийских государствах (Литва, Латвия, Эстония) в период с 1981 по 2012 год.

Материалы и методы.

Использованы стандартизированные коэффициенты смертности от самоубийств и смертности от туберкулёза в расчёте на 100 тыс. населения. Связь между изучаемыми показателями изучалась за весь период с 1981 по 2012 год, а также дифференцированно за советский (с 1981 по 1991 гг.) и постсоветский (с 1992 по 2012 гг.) периоды. Показатель смертности от туберкулёза является одним из наиболее информативных и надежных показателей, поскольку он наименее подвержен искажениям и с большей степенью достоверности отражает эпидемическую ситуацию по этому заболеванию [12]. Статистическая обработка данных (описательная статистика, корреляционный анализ по Спирману) проводилась с помощью программного пакета «Statistica 10».

Результаты и их обсуждение.

Наиболее высокое среднее значение показателя суицидов за весь рассматриваемый период отмечался в Литве, а самый низкий – в Украине (табл. 1). Динамика уровня суицидов демонстрировала схожий паттерн во всех странах: снижение в середине 1980-х гг., резкий рост в начале 1990-х гг., с последующей тенденцией к снижению данного показателя.

Вместе с тем, имеют место некоторые различия в динамике уровня самоубийств в разных странах, касающиеся амплитуды колебаний и времени достижения пикового уровня. Минимальная амплитуда колебаний уровня суицидов отмечалась в Литве, а минимальная – в Украине. Пикового уровня за весь рассматриваемый период показатель суицидов достиг в следующей последовательности: Латвия – 1991 г., Эстония и Россия – 1992 г., Литва – 1993 г., Беларусь – 1994 г.

Таблица 1 Средние показатели (на 100 тыс. населения) уровня суицидов и смертности от туберкулёза за период с 1981-2012 гг.

Страна	Суициды	Смертность от туберкулеза
Россия	31,4 ± 6,4	14,7 ± 4,6
Украина	22,6 ± 4,0	15,4 ± 5,4
Беларусь	26,9 ± 5,9	6,7 ± 2,0
Литва	36,5 ± 7,4	11,8 ± 4,7
Латвия	27,3 ± 7,3	9,1 ± 2,2
Эстония	26,3 ± 8,5	5,9 ± 2,6

Наиболее высокое среднее значение показателя уровня смертности от туберкулёза за весь рассматриваемый период отмечался в Украине, а самый низкий – в Эстонии. Динамика уровня смертности от туберкулёза, также как и динамика уровня суицидов демонстрировала S-образный тренд. Максимальная амплитуда колебаний уровня смертности от туберкулёза отмечалась в Украине, а минимальная – в Литве. Пикового уровня за весь рассматриваемый период показатель смертности от туберкулёза достиг в следующей последовательности: Литва, Латвия и Эстония – 1993 г., Беларусь – 2002 г., Россия и Украина – 2003 г.

Визуальный анализ графических данных свидетельствует о схожей динамике уровня суицидов и уровня смертности от туберкулёза в странах Балтии, причём тренды данных показателей были достаточно близки как в советский, так и в постсоветский период (рис. 1-3).

Рис. 1. Динамика уровня суицидов и смертности от туберкулёза в Литве в период с 1981 по 2012 гг.

Рис. 2. Динамика уровня суицидов и смертности от туберкулёза в Латвии в период с 1981 по 2012 гг.

В восточнославянских государствах динамика изучаемых показателей была схожей в советский период и существенно различалась после распада СССР: во второй половине 1990х гг. и начале нынешнего века уровень смертности от туберкулёза рос на фоне снижения уровня суицидов (рис. 4-6).

Результаты корреляционного анализа говорят о существовании положительной, статистически значимой связи между трендами уровня суицидов и уровня смертности от ту- беркулёза в течение рассматриваемого периода во всех странах, кроме Украины, где эта связь была хоть и положительная, но статистически не значима (табл. 2). Следует отметить, что связь между изучаемыми показателями в республиках Прибалтики более тесная, чем в восточнославянских государствах.

Согласно результатам корреляционного анализа, во всех странах существует тесная положительная связь между изучаемыми показателями в советский период.

Рис. 3. Динамика уровня суицидов и смертности от туберкулеза в Эстонии в период с 1981 по 2012 гг.

Рис. 4. Динамика уровня суицидов и смертности от туберкулёза в России в период с 1981 по 2010 гг.

В постсоветский период эта связь сохранилась в странах Прибалтики, в то время как в восточнославянских государствах она исчезла. Представленные данные естественным образом поднимают вопрос относительно причины исчезновения после 1991 года связи между трендами суицидов и смертности от туберкулёза в трёх восточнославянских странах. Исчезновение этой связи может быть обусловлено воздействием каких-то факторов, оказавших влияние на динамику обоих либо одного из рассматриваемых показателей. Учитывая то об- стоятельство, что динамика уровня суицидов во всех шести странах была достаточно схожей, речь, вероятно, должна идти о факторах, повлиявших на динамику уровня смертности от туберкулёза.

Очевидно, что психосоциальный дистресс, вызванный социально-экономическим кризисом и резким падением уровня жизни населения, явился важной детерминантой роста уровней суицидов и смертности от туберкулёза в 1990-х гг. прошлого века.

Рис. 5. Динамика уровня суицидов и смертности от туберкулёза в Украине в период с 1981 по 2010 гг.

Рис. 6. Динамика уровня суицидов и смертности от туберкулёза в Беларуси в период с 1981 по 2012 гг.

Вместе с тем, влияние фактора психосоциального дистресса не стоит переоценивать, поскольку, несмотря на разные темпы проведения приватизации, динамика смертности от туберкулёза в них была схожей (что демонстрируют тренды трёх восточнославянских государств).

Важной детерминантой уровня смертности от туберкулёза является качество оказания противотуберкулезной помощи населению. По всей видимости, такие факторы как недостаточное финансирование противотуберкулёзных мероприятий, сокращение контрольных обследований населения, разрушение вертикали управления противотуберкулезной службой и её разобщение с общей лечебной сетью явились одной из причин резкого роста уровня смертности от туберкулёза после 1991 г. [13, 14].

Таблица 2

Результаты корреляционного анализа

Страна	1981-2012		1981-1991		1992-2012
	r	p	r	p	r	p
Россия	0,42	0,022	0,67	0,183	0,20	0,433
Украина	0,26	0,139	0,76	0,007	0,10	0,686
Беларусь	0,55	0,001	0,71	0,015	0,03	0,904
Литва	0,77	0,000	0,81	0,003	0,68	0,000
Латвия	0,88	0,000	0,65	0,029	0,92	0,000
Эстония	0,85	0,000	0,86	0,000	0,90	0,000

Причинами снижения уровня смертности от туберкулёза в последующие годы являются: стабилизация социально-экономической ситуации и повышение уровня жизни населения, улучшение финансирования здравоохранения, повышение качества противотуберкулёзной помощи населению [14].

Поскольку изучаемые нами явления относительно независимы друг от друга, речь идёт о совпадающих трендах, сформировавшихся под влиянием каких-то общих неучтённых факторов. Один из таких потенциальных факторов связан с чрезмерным употреблением алкоголя [9]. Влияние алкогольного фактора на уровни суицидов и смертности от туберкулёза отчетливо проявилось в период антиалкогольной кампании 1985-1988 годов, которая является наиболее известным экспериментом в области алкогольной политики [15]. Резкое ограничение доступности алкоголя в этот период сопровождалось существенным снижением уровня суицидов, а также уровня смертности от туберкулёза. Вместе с тем, нельзя отрицать влияния на динамику изучаемых показателей в середине 1980-х гг. фактора «ожидания позитивных перемен», связанных с перестройкой [16].

В качестве ограничения данного исследования следует отметить снижение качества использованных данных в постсоветский пери