Суперселективная эмболизация почечной артерий в качестве монотерапии рака почки у пациентки с высоким анестезиологическим риском



Почечно-клеточный рак составляет около 1,2– 3% всех первично выявляемых онкологических заболеваний. Методом выбора при данном заболевании является оперативное лечение – нефрэктомия или резекция почки. Однако для некоторых пациентов выполнение радикального хирургического лечения может быть невозможно ввиду отягощенного соматического статуса или нерезектабельной опухоли единственной почки. В таких случаях применяются минимально-инвазивные хирургические методы лечения, одним из которых является суперселективная эмболизация почечных артерий.

Суперселективная эмболизация почечных артерий – минимально инвазивная рентгенэндоваскулярная операция, которая заключается в рентгенэндоваскулярной катетеризации и окклюзии ветвей почечной артерии кровоснабжающих опухоль.Это снижает вероятность развития кровотечений,позволяет достичь уменьшения объема опухолевой ткани, а также предотвратить ее дальнейший рост.

В 1969 году Lalli et al. [1] впервые экспериментально выполнили эмболизацию почечных артерий на животной модели. В 1973 г. Almgard et al. [2] применили эмболизацию почечных артерий в клинической практике для купирования массивной макрогематурии у пациента с опухолью почки. С тех пор не только изменился арсенал врачей-рентгенэндоваскулярных хирургов, но и значи- тельно расширились скрининговые и диагностические возможности выявления опухолей почки. Сегодня эмболизация почечных артерий применяется не только в комплексном лечении почечно-клеточного рака, но и для лечения ангиомиолипом, артерио-венозных фистул и псевдоаневризм, а также как способ купирования ятрогенных кровотечений.

Oбзор клинического случая

Пациентка К., 80 лет обратилась в консультативно-диагностическое отделение в сентябре 2014 года с результатами амбулаторного ультразвукового исследования почек, по данным которого у пациентки была выявлена опухоль левой почки. Пациентке была проведена МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, по данным которой было выявлено образование верхнего сегмента левой почки cT1aN0M0 размерами 34х28 мм(pис. 1).

Комплексное обследование позволило оценить соматический статус пациентки и установить высокую степень хирургического и анестезиологического риска. С учетом установленных рисков от радикального хирургического лечения было решено отказаться в пользу минимально инвазивных хирургических методов. С целью морфологической верификации диагноза пациентке была выполнена пункционная биопсия образования левой почки, по данным которой был выявлен почечноклеточный светлоклеточный рак, G2. Тяжелый соматический статус и наличие отдельной ветви почечной

Рис. 1. МСКТ почек с в/в контрастированием при поступлении

Fig. 1. Initial MSCT of the kidneys with intravenous contrasting

артерии, питающей опухоль, стали основными показаниями для избрания методом лечения суперселективной эмболизации ветви почечной артерии (pис. 2).

В послеоперационном периоде у пациентки были отмечены невыраженные явления постэмболизационного синдрома – тошнота, слабость, боль в поясничной области слева, гипертермия до 37.6 С. Данные жалобы были полностью купированы в течение 2-х дней консервативной терапией.По данным контрольного ультразвукового исследования с допплерографией на 3-и сутки после операции кровоток в опухоли полностью отсутствовал. Пациентка была выписана на 4-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

По данным контрольного МСКТ почек с внутривенным контрастированием через 2 месяца выявленаредукция размеров опухоли до 9х7 мм, а также отсутствие накопления ею контрастного препарата с образованием единичныхзон некроза. Помимо этого было отмечено диффузное снижение накопления контрастного препарата левой почкой на фоне ее вторичного сморщивания (pис. 3).

Рис. 2. Этапы суперселективной эмболизации почечной артерии у пациентки с опухолью верхнего сегмента левой почки: 1 – катетеризация почечной артерии; 2- катетеризация сегментарной ветви, кровоснабжающей опухоль; 3 – контрольная ангиография после эмболизации опухоли почки

Fig. 2. Stages of superselective renal artery embolization in a patient with a tumor of the upper segment of the left kidney: 1 – renal artery catheterization; 2- catheterization of the segmental branch supplying the tumor; 3 – control angiography after kidney tumor embolization

Рис. 3. МСКТ почек с в/в контрастированием через 2 месяца после вмешательства

Fig. 3. MSCT of the kidneys with intravenous contrasting 2 months after the intervention

В дальнейшем пациентка продолжала наблюдаться. За время наблюдения тенденция к уменьшению размеров образования и лизису некротизированных масс продолжилась вплоть до полного лизиса опухоли с образованием на ее месте полости размерами до 5мм через 3 года наблюдения (pис. 4).

Срок наблюдения пациентки в нашей клинике составил более 5лет безрецидивного течения.Данная тактика позволила избежать операционных рисков и наркозной нагрузки у соматически отягощенной пациентки, а также обеспечила хороший онкологический результат при полном отсутствии снижения качества жизни.

Обсуждение

Суперселективная эмболизация ветвей почечной артерии – эффективный и безопасный вариант лечения рака почки для пациентов с отягощенным соматическим статусом или нерезектабельной опухолью единственной почки. Для некоторых пациентов данная опция является единственной альтернативой удалению почки и переводу в ренопривное состояние.У неоперабельных пациентов с большой опухолью почки и сохраненной функцией контрлатеральной почки может быть применена эмболизация основного ствола почечной ар-терии,что приводит к полному некрозу опухолевой ткани и может быть эквивалентом нефрэктомии. P. Hallscheidt et al. [3] сообщили о своем положительном опыте применения паллиативной эмболизации почечной артерии у 14 пациентов, у 5 из которых был локализованный почечно-клеточный рак,но выполнение оперативного лечения которым было невозможно в связи с высоким анестезиологическим риском.Пяти-летняя выживаемость в данной группе пациентов составила 20%, общая выживаемость составила 1,63 ± 2,55 года. Kuklik et al. [4] сообщили об успешном выполнении суперселективной эмболизации ветви почечной артерии у пациента 77 лет с опухолью единственной почки.По данным контроля через 15месяцев у пациента выявлен нормальный кровоток во всей почечной паренхиме,кроме участка патологической артериальной сети, соответствующего опухоли.

У пациентов с метастатическим раком почки и невозможностью хирургического удаления первичного очага применение паллиативной эмболизации почечных артерий увеличивает общую и канцероспецифическую вы-живаемость,а также снижает интенсивность болевого

Рис. 4. МСКТ почек с в/в контрастированием через 3 года после вмешательства

Fig. 4. MSCT of the kidneys with intravenous contrasting 3 years after the intervention

синдрома и позволяет стойко купировать макрогематурию. Serafin et al. [5] сообщили о своем опыте выполнения эмболизации почечных артерий в группе из 66 пациентов с метастатическим почечно-клеточным раком. Наиболее частым показанием к эмболизации была гематурия (34%), за которой следует болевой синдром (32%), эмболизация с целью паллиативного лечения (25%), отказ пациента от радикального хирургического лечения (7%) и высокий анестезиологический риск (3%). Процедура устранила гематурию в 100% случаев и полностью сняла боль в пояснице в 72%. Миграция эмболизационного материала наблюдалась в 10% случаев, а в 4% случаев приводила к симптоматической окклюзии дистальных аретрий нижней конечности. Постэмболизационный синдром был отмечен у 92% пациентов.

Помимо этого, эмболизация почечных артерий может быть применена в качестве предоперационной подготовки перед хирургическим лечением по поводу рака почки. Такая подготовка позволяет облегчить выполнение резекции почки и снизить объем кровопотери. Исследование Schwartz et al. [6] показало преимущество эмболизации как в сокращении интраоперационных трансфузий, так и в сокращении времени операции. Исследования показали, что предоперационная эмболизация позволяет облегчить хирургическую резекцию и снизить интраоперационную кровопотерю. Капров В.К. и соавт. [7] сообщили о своем опыте выполнения данной операции у 46 пациентов, у 20 из которых суперселективная эмболизация ветвей почечных артерий выполнялась в рамках подготовки к лапароскопической робот-асси-стированной резекции почки.Полученные результаты продемонстрировали, что данная методика действительно позволяет предотвратить длительную тепловую ишемию нормальной паренхимы почки, делает возможным выполнение резекции в случаях сложной сосудистой анатомии,когда мобилизация почечной артерии и сегментарных сосудов технически сложна или невоз-можна,а также ведет к снижению интраоперационной кровопотери. Кроме того, в результате суперселективной эмболизации формируется демаркационная линия на границе между опухолью и нормальной тканью, что облегчает резекцию.В литературе встречаются противоречивые данные по поводу влияния предоперационной эмболизации почечных артерий на выживаемость у пациентов с раком почки. В группе пациентов, перенесших предоперационную эмболизацию, May et al. [8] не обнаружили увеличения показателей общей выживаемости, в то время как Z ielinksi et al. [9] пришли к выводу о значительном увеличения выживаемости. По данным исследования Пряничниковой и соавт. [10], в группе больных, которым выполнялась эмболизация почечной артерии с последующей нефрэктомией 5-летняя выживаемость составила 58,4 %. При этом при выполнении нефрэктомии в ранние сроки после эмболизации пятилетний рубеж преодолели все пациенты.

При наличии опухолевого тромба в просвете нижней полой вены эмболизация почечной артерии может привести к его ретракции и в значительной степени повлиять на объем оперативного лечения. Мосоян и соавт. [11] продемонстрировали возможность одномоментного малоинвазивного хирургического лечения пациента с новообразованием почки и опухолевым тромбом в нижней полой вене.Первым этапом в условиях гибридной операционной пациенту под местной анестезией была выполнена эмболизация правой почечной артерии.Вторым этапом выполнена робот-ассистиро-ванная лапароскопическая правосторонняя нефрэктомия с тромбэктомией из нижней полой вены и адреналэктомией. Такая техника позволяет снизить риск кровотечения, избежать постэмболизационного синдрома,добиться радикального излечения за меньшее число процедур и сократить длительность госпитализации.

Выводы

Эмболизация почечной артерий при раке почки в некоторых случаях может быть альтернативным способом лечения коморбидных пациентов,у которых анестезиологический риск делает невозможным открытое или лапароскопическое оперативное лечение. Суперселективная эмболизация ветвей почечной артерии позволяет уменьшить симптоматику, улучшить качество жизни таких пациентов и продлить жизнь больного.