Супракостальная бездренажная нефролитотрипсия: опыт нашего центра

Последние исследования показали, что бездренажная чрескожная нефролитотрипсия (ПНЛТ) может обладать множеством преимуществ, включая уменьшение послеоперационной боли, что способствует сокращению потребности в анальгетиках и времени пребывания в больнице, при этом не увеличивая риск ранних послеоперационных осложнений. Однако возникает необходимость прояснения возможных рисков и осложнений при использовании супракостального доступа в сравнении с доступом через межреберное пространство ниже 12-го ребра. В настоящее время отечественная литература не содержит достаточно информации о бездренажной ПНЛТ, в которой используется супракостальный доступ, что делает этот вопрос особенно актуальным. В связи с этим мы провели исследование, чтобы оценить возможные осложнения, связанные с использованием супрареберного доступа при бездренажной чрескожной нефролитрипсии [6–9].

Цель исследования. Выявление наиболее безопасного и эффективного подхода к выполнению ПНЛТ и определению показаний к бездренажной ПНЛТ.

Материалы и методы

Был проведен ретроспективный анализ данных пациентов, оперированных по поводу мочекаменной болезни с выполнением перкутанной нефролитотомии в урологическом отделении ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Красноярск в период с января 2018 года по декабрь 2022 года. Был использован чрескожный доступ под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем у 56 пациентов, которые имели крупные коралловидные камни в почках и камни в верхней группе чашечек.

Крупные камни в почках (диаметр более 2 см), камни верхней группы чашечек (диаметр более 1,0 см) или коралловидные камни с прорастанием в верхнюю группу чашечек были основными показаниями к хирургическому вмешательству. Решение о выборе супрареберного или субреберного доступа было принято после интраоперационного введения контраста через ретроградный мочеточниковый катетер. Место пункции было выбрано таким образом, чтобы достичь максимально возможного уровня stone free rate (SFR).

У всех пациентов после операции был установлен мочеточниковый стент, без выполнения наружного дренирования (нефростомии). Решение об установке нефростомы принималось после удаления конкремента.

Критерии исключения для выполнения бездренажной ПНЛТ включали: значительное интраоперационное кровотечение, перфорацию собирательной системы, наличие крупных резидуальных фрагментов, множественные нефростомические тракты (более 2) и узкий просвет лоханочно-мочеточникового сегмента.

Пациенты были проинформированы о процедуре и возможных интраоперационных вариантах.

В ходе данного исследования, бездренажная перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) была произведена 42 (75 %) па- циентам из общего числа 56. Все эти случаи требовали выполнения супракостального доступа, а у 20 пациентов также был выполнен стандартный субкостальный доступ. Важно отметить, что за период наблюдения не было зарегистрировано повреждения плевры, легкого, селезенки или печени ни у одного из пациентов (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по группам оперативного лечения

Table 1

Patient disposition by treatment group

	Супракостальная tubless / Supracostal tubless (n = 42)	Супракостальная с нефростомой/ Supracostal with nephrostoma (n = 14)	Всего/ Total (n = 56)	Значение/ value P
Пол/Gender
Ж/W	15 (36 %)	7 (50 %)	22 (40 %)	p < 0,05
М/M	27 (64 %)	7 (50 %)	34 (60 %)
Возраст/ Age	50,2 ± 11.5	56,6 ± 10. 9
Сторона/ Side
Левая почка/ Left kidney	18 (43 %)	9 (64 %)	27 (48 %)	p < 0,05
Правая почка/ Right kidney	24 (57 %)	5 (36 %)	29 (52 %)
Расположение конкрементов/ Location of concretions
Лоханка почки и верхняя чашечка/ Kidney pelvis and upper calyx	17 (40 %)	2 (14 %)	19 (34 %)	p < 0,05
Коралловидный камень/ Coral Stone	5 (12 %)	8 (57 %)	13 (23 %)
Верхняя чашечка/ Upper cup	20 (48 %)	4 (29 %)	24 (43 %)
Размеры конкрементов/ Size of concretions
Длина (мм)/ Length (mm)/	42,5 ± 12,6	33,4 ± 13,2	39,6 ± 16,4	p < 0,05
Ширина (мм)/ Width (mm)	320 ± 11,8	16,8 ± 10,6	25,9 ± 12,9	p < 0,05
Объем камня/ Stone volume (π х Д х Ш х Г х 0,167)/	1665,4 ± 995,7	1035,42 ± 809,5	1743,8 ± 1134,4	p < 0,05

Для оценки эффективности лечения использовалась оценка степени свободы от конкрементов (SFR), определяемая на основе рентгеноскопии, выполненной в конце операции. Если в результате операции сохранялись крупные резидуальные фрагменты диаметром ≥5 мм, требующие создания дополнительного нефро-стомического рабочего канала, или интраоперационная картина не позволяла удалить конкремент за один оперативный прием, то принималось решение об установке нефростомического дренажа. Если после удаления нефростомы в результате контрольной компьютерной томографии обнаруживались резидуальные фрагменты диаметром более 5 мм, то данным пациентам выполнялось адъювантное лечение при помощи уретероскопии, контактной литотрипсии или дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

Результаты

Перед проведением операции всем пациентам было предоставлено комплексное урологическое обследование, которое включало в себя стандартные лабораторные исследования, такие как общий анализ крови и мочи, бактериологический анализ мочи для выявления возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам, а также ультразвуковое исследование почек для оценки степени выраженности гидронефроза. Дополнительно проводились рентгенологические исследования, включая внутривенную урографию. При наличии коралловидных камней и сложных конкрементов выполнялась компьютерная томография с ангиоконтрастированием для определения наиболее эффективного доступа в полостную систему почки.

Для профилактики инфекции 1000 мг цефтриаксона вводились за 30 минут до начала операции, если у пациента не было аллергии на цефалоспорины, в противном случае использовались альтернативные антибиотики. Операция проводилась под общим интубационным наркозом.

Пациентам, находившимся в положении на спине, вводили мочеточниковый катетер размером 6 Fr в гомолатеральную почечную лоханку, а также катетер Фолея в мочевой пузырь.

После этого пациент переводился в положение на живот. Для создания принудительной дилатации полостной системы через мочеточниковый катетер, контрастное вещество вводилось под ультразвуковым контролем пункции. В 20% случаев катетеризация мочеточника не производилась из-за выраженного гидронефроза.

В большинстве случаев для пункции под рентгеноскопическим контролем выбиралась верхняя задняя чашечка, а затем решался вопрос о проведении дополнительного доступа через нижнюю чашечку в случае коралловидных камней. После выбора подходящей чашечки для пункции, игла G18 вводилась в ЧЛС и ее положение подтверждалось рентгеноскопией, J-проводник диаметром 0,97 мм вводился в полостную систему и по возможности устанавливался в почечную лоханку и/или в мочеточник. Затем разрез кожи расширяли до 1 см, а нефро-стомический тракт расширяли с помощью телескопических бужей Алкена до 28 или 26 Fr, либо использовался фасциальный расширитель 16 Fr.

С целью дезинтеграции конкрементов использовались не-фроскопы диаметром 12 Fr или 24 Fr в сочетании с комбинированным литотриптером Olympus ShockPulse-SE (Япония). Крупные фрагменты удалялись с помощью трех-зубчатых щипцов, а мелкие фрагменты и «резидуальная пыль» удалялись при помощи аспиратора. После удаления всех видимых камней всем пациентам антеградно устанавливался мочеточниковый стент.

После литотрипсии и элиминации конкрементов производилась контрольная инспекция ЧЛС и поиск резидуальных фрагментов. Важным этапом является осмотр рабочего канала и определение показаний для «бездренажного» окончания операции. Для этого необходимо убедиться, что нефроскоп не обнаруживает пульсирующих кровотечений в нефростомическом тракте. Если такие кровотечения обнаруживались, в полостую систему с помощью направляющего бужа проводилась струна-проводник и устанавливался не-фростомический дренаж типа Фолей, в баллон вводилось не более 2 мл контраста для рентгеноскопического контроля положения трубки, в противном случае рана ушивалась капроновым швом 2-0.

Катетер Фолея удалялся на следующий день после операции. После этого пациенты в зависимости от своего общего состояния в среднем выписывались через 5 дней после операции. Перед выпиской все пациенты проходили обследование, включающее ультразвуковое исследование почек, обзорную урографию, рентгенографию органов грудной клетки и КТ почек для подтверждения отсутствия резидуальных камней и исключения наличия уриномы, гематомы почки, гемоторакса или пневмоторакса. Стенты мочеточника обычно удалялись через 2 недели после выписки из стационара.

Перкутанная нефролитотрипсия как хирургический метод широко применяется благодаря своей высокой эффективности и низкой травматичности. В частности, при коралловидных камнях почек, ПНЛТ является более эффективным, чем от- крытая хирургическая операция, при этом (при благоприятном исходе) обеспечивает меньшую степень послеоперационного дискомфорта и более короткое пребывание в стационаре.

Важным этапом ПНЛТ является доступ к интересующей хирурга чашечке почки. Безопасный, атравматичный и эффективный доступ является ключевым моментом для успешной хирургической операции. Обычно, субреберная пункция является предпочтительным вариантом доступа, однако в сложных случаях, когда требуется проксимальный доступ, предпочтительным является доступ к верхнему полюсу почки через супрареберную область. Этот метод имеет преимущество в прямом доступе ко всем чашечкам верхней группы, но может быть связан с увеличенным риском возникновения внутригрудных осложнений.

В целом, ПНЛТ считается одним из наиболее эффективных и безопасных методов для удаления конкрементов, и выбор метода доступа зависит от конкретных условий для пациента и опыта хирурга.

Рис. 1. Нижняя граница плеврального синуса (указана стрелками; схема)

Fig. 1. Lower border of pleural sinus (indicated by arrows; diagram)

Исходя из этого, медиальная половина 12-го ребра является самой низкой точкой реберно-диафрагмального углубления, межреберная пункция в латеральной половине 12-го ребра имеет меньшую повреждения плевры. В случае наличия крупного сложного камня в почке, доступ к верхней задней чашечке является предпочтительным для максимального удаления конкремента. Однако из-за ограничений анатомии, супракостальная пункция часто необходима для достижения адекватного доступа к верхней задней чашечке.

В нашем исследовании была проведена оценка эффективности ПНЛ для двух групп пациентов – супракостальной группы без нефростомии и супракотсальной группы, в которой устанавливался нефростомический дренаж. Результаты показали, что SFR для супракостальной группы без нефростомии составила 90 % (38/42), в то время как в супракотсальной группе с наружным дренированием этот показатель был 64 % (9/14) (p < 0,05). Наше исследование включало пациентов с крупными и коралловидными камнями почек, и наш общий показатель отсутствия камней в 83,9 % был даже выше, чем в известном исследовании CROES PCNL Study group.

Однако, следует отметить, что в некоторых работах по данной тематике была выявлена зависимость между размерами камня, сложностью его конфигурации и частотой выполнения повторных и дополнительных операций у больных с этими параметрами. В статье CROES PCNL Study group, основанной на анализе результатов лечения большой группы пациентов, был сделан вывод о том, что эффективность ПНЛТ при коралловидных камнях почек К-4 при выполнении от одного до двух рабочих каналов не превышает 50 %. Однако, в других работах публикуются результаты с более высокой эффективностью (70–83 %). При формировании множественных рабочих каналов некоторые авторы указывают результаты на уровне 89 %, но отмечают, что количество кровотечений, гнойно-воспалительных осложнений и количество выполненных доступов напрямую влияют на эффективность процедуры.

Необходимость нефростомического катетера в дренировании после перкутанной нефролитотрипсии в последние годы вызывает споры и дискуссии. Ранее, установка дренажной трубки через рабочий тракт была обязательной частью стандартной ПНЛТ, из понимания того, что катетер обеспечивал дополнительный гемостаз вдоль всего нефростомического канала, предотвращал экстравазацию мочи и поддерживал адекватное дренирование почки после операции.

Сегодняшние технологии миниатюризации перкутанного доступа позволяют заканчивать операцию без использования наружного дренирования, а использование различных внутренних стентов значительно упрощает дальнейшее ведение оперированных пациентов. В нашем исследовании мы не устанавливали нефростомические дренажи всем пациентам, которым выполнялось удаление конкремента через рабочий канал 16 Fr. Мы не нашли статистически значимых различий в продолжительности пребывания в стационаре между двумя группами пациентов, однако группа без нефростомии требовала меньше обезболивающих препаратов (2 дня против 4 дней в группе с нефростомическим дренажом).

Обсуждение

Обострение пиелонефрита и геморрагические осложнения являются наиболее распространенными осложнениями, возникающими при ПНЛТ. Общая частота осложнений в нашем исследовании составляет 12,5 % (7/56), причем инфекционные осложнения наблюдались чаще. Предоперационный микробный посев мочи и профилактическая антибактериальная терапия помогли справиться с послеоперационными инфекционновоспалительными осложнениями и купировать серозный пиелонефрит. Наиболее частым источником кровотечения после ПНЛТ является почечная паренхима [4, 6]. Из наших наблюдений следует, что у пациентов с множественными камнями почек наблюдается более выраженное кровотечение. В частности, пациенты с купным камнем лоханки почки и небольшими камнями в чашечках более подвержены риску интраоперационного кровотечения. Удаление камня лоханки должно быть выполнено первым, так как это требует минимального движения нефоскопом, затем удаляются камни в чашечках, где активность движения инструментов увеличивается, что, в свою очередь, повышает риск кровотечения. Мы считаем, что важно тщательно выбирать чашечку и угол пункции для минимизации кровотечения вовремя ПНЛТ. Поскольку большая часть пункций в нашем исследовании приходилось на среднюю или верхнюю группу чашечек, супракостальный доступ в заднюю группу обеспечивает более прямой угол в желаемую чашечку через так называемую «бессосудистую зону Брёделя». В отличие от стандартной пункции для достижения средней или верхней чашечки, угол пункции должен быть шире и не такой параллельный, как при супракостальной, что повышает вероятность повреждения сегментарных сосудов. В нашем наблюдении только у одного пациента наблюдалось сильное кровотечение, требующее проведение нефростомии с целью дренирования гемотампонады лоханки. После проведения гемостатических мероприятий, таких как охлаждение поясничной области и внутривенное введение транексамовой кислоты в дозе 1000 мг, нефростомический дренаж открывался через 30 минут. Лизирование сгустков в почечной лоханке происходило на протяжении следующих 2–3 суток.

Выводы

Литературные данные указывают на высокую частоту вну-тригрудных осложнений при использовании супракостально-го доступа при проведении перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛТ), по сравнению с использованием субреберного доступа. Однако на основе нашего текущего исследования, мы можем сделать вывод о том, что бездренажная ПНЛТ является без- опасной и эффективной процедурой у отдельных пациентов. Это возможно при условии тщательного анализа анатомического положения, адекватной и атравматичной пункции полостной системы почки и опытном хирурге. При использовании супра-костальной пункции в XI межреберье, бездренажная ПНЛТ не связана с увеличением внутригрудных осложнений, что подчеркивает важность выбора подходящего метода доступа для минимизации осложнений и повышения безопасности проводимой процедуры.