Сурункали гипербилирубинемияга чалинган чақалоқларни парваришлаш усуллари

Долзарблиги. Гипербилирубинемия янги туғилган чақалоқларга тиббий ёрдамга муҳтож бўлган енг кенг тарқалган сабабдир.

Ҳар йили Россияда янги туғилган чақалоқларнинг 62-80% сариқлик клиникасига эга. Янги туғилган давр бу ҳолатининг сабабларини ўрганиш учун турли йилларда ўтказилган кўплаб тадқиқотларга қарамай, бу муаммонинг долзарблиги камаймайди [2,4,8]. Сариқлик синдроми таркибида барча сариқликнинг 6070% ни ташкил этадиган, кейинчалик неонатал гипербилирубинемия (НГ), ҳомила ичи инфекциялар (ҲИИ), янги туғилган чақалоқларнинг гемолитик касаллиги (ГБН), эрта туғилган чақалоқларнинг сариқлиги, сариқлик гепатобилиар тизимнинг малформацияси ва ирсий касалликлар билан боғлиқ физиологик гипербилирубинемия (ФГ) етакчи ўринни эгаллайди. Физиологик гипербилирубинемия билан оғриган айрим болаларда билирубин даражаси кўпинча 200 ммол /л дан кўпга етганлиги туфайли, янги туғилган даврнинг бу чегара ҳолати унинг сабаблари ва боланинг кейинги ривожланиши ва саломатлигига таъсирини ўрганиш бўйича доимий равишда тадқиқотчилар еътиборини тортади. Сўнгги йилларда янги туғилган чақалоқларда гипербилирубинемия қон зардобида билирубиннинг юқори даражаси билан тобора кўпайиб бормоқда ва узоқ давом этмоқда. Бунинг сабаблари: аёллар саломатлигининг ёмонлашуви, патологик туғиш частотасининг ошиши, ҳомиладорлик даврида ҳомиланинг юқиши, янги туғилган чақалоқлар саломатлигининг паст бўлиши, эмлашлар таъсири ва бошқалардир [3,4,10]. Шу билан бирга, бир қатор муаллифлар физиологик гипербилирубинемиянинг ривожланиши учун кўплаб тадқиқотлар ва умумий қабул қилинган механизмларга қарамасдан, барча чақалоқларда терининг сариқлик бинони содир бўлмайди [1,5,7].

Тўлиқ муддатли чақалоқларда физиологик гипербилирубинемия зардобдаги билирубин даражаси ҳақидаги маълумотлар ҳам ноаниқ; Н. P. Шабалов (1981) маълумотларига кўра, неонатал даврнинг бу ҳолатида билирубин даражаси 120-150 ммол /л, кейинги нашрларда Н. P. ,Шабалов (2003) билирубин даражасини 205.0 - 230.0 ммол /Л кўрсатади.

Муаллифлар бир қатор 256,0 ммол/л [1,3,6] гача ПҲ да жами билирубин рақамларни келтираман. Шу билан бирга, билирубиннинг сариқлик даражасининг ошиши учун бошқа сабаблар бўлмаса ҳам, бундай юқори даражадаги билирубин билан бирга, бу муаллифлар ҳали янги туғилган даврнинг чегара давлатларига мурожаат қилишади. Сўнгги йилларда мамлакатимизда тўлиқ муддатли чақалоқларда юқори даражадаги билирубин билан гипербилирубинемия сабаблари ва клиник кўринишларини таҳлил қилиш бўйича деярли иш олиб борилмади. Бу муаммога америкалик ва европалик олимларнинг қизиқиши жуда катта [6,8,9]. Шунга қарамай, кўпгина неонатологлар ФГ 230.0 ммол / л да максимал даражани ва 21 кунгача бўлган сариқлик синдромининг давомийлигини ҳисоблашади.

Тадқиқотнинг мақсади. Клиник ва лаборатория кўрсаткичлари асосида янги туғилган чақалоқлар ва узоқ муддатли гипербилирубинемия билан касалланган ёш болаларни бошқариш тактикасини асослаш, бу касалликларнинг оғирлиги ва табиатини ҳисобга олиш.

Тадқиқот материаллари ва усуллари. Ушбу тадқиқот АДТИ факултатив Педиатрия ва неонатология кафедраси асосида олиб борилди.

Тадқиқот уч босқичдан иборат бўлди: биринчи босқичда инклюзия/чиқариб ташлаш мезонлари асосида бир гуруҳ беморлар ташкил этилди, клиник, клиник ва биокимёвий текширувлар, қорин бўшлиғи ва мия органларини ултратовуш текшируви ўтказилди ва зарур терапия белгиланди. Иккинчи босқичда узоқ муддатли конжугация гипербилирубинемияси учун хавф омиллари таҳлил қилинди, динамик кузатув пайтида клиник ва биокимёвий параметрлар кузатилди ва терапия самарадорлиги аниқланди.

Учинчи босқичда, беморлар клиник ва лаборатория ремиссиясига еришганларида, уларнинг нейропсихиатрик ва жисмоний ривожланиши бир йил давомида, 3, 6, 9, 12 ойлик эпикризик даврларда, узоқ муддатли конжугация гипербилирубинемиянинг нейропсихиатрик ва жисмоний ривожланишига узоқ муддатли таъсирини аниқлаш учун назорат қилинди.

Тадқиқот натижалари. Янги туғилган чақалоқлар ва ёш болаларда узоқ муддатли конюгация гипербилирубинемияси шаклланишининг тарқалиши ва хавф омилларини таҳлил қилиш

Янги туғилган чақалоқларнинг барча гипербилирубинемияси орасида таҳлил қилинаётган даврда ўткинчи (физиологик) неонатал сариқликнинг тарқалиши 18 та [14.2; 22.5] бир ёшгача бўлган 1000 та болага тўғри келди. 2004-йилдан 2010-йилгача бўлган даврда бу кўрсаткич 14,2-дан 22,5-га 1000-га бир ёшгача бўлган болалар учун 2010-га келиб, ушбу ҳолат билан янги туғилган чақалоқлар сонини кўпайтиришга қаратилган.

2004 дан 2010гача бўлган даврда узоқ муддатли гипербилирубинемия (икки ҳафтадан ортиқ ҳаёт учун сариқликнинг давом этиши) тарқалиши турли йилларда турли частоталарда қайд этилган. Шундай қилиб, 2004 йилдан 2007 йилгача бўлган даврда узоқ муддатли гипербилирубинемия тарқалиши 8,6 дан 10,7 гача, бир ёшгача бўлган болалар учун 1000 гача ва 2007 йилдан 2010 йилгача бу кўрсаткични 14,1 гача, бир ёшгача бўлган болалар учун 1000 гача ошириш тенденцияси кузатилмоқда.

Бизнинг маълумотларимизга кўра гипербилирубинемия билан кечадиган бузилишлар таркибида конъюгацион сариқлик (52,7%) бўлган, 20% ҳолларда узоқ давом этган болалар устунлик қилган.

Тадқиқотимизга кўра, янги туғилган чақалоқларда узоқ муддатли конжугация гипербилирубинемия ривожланиши билан боғлиқ хавф омилларига ҳомиладорликнинг тугатилиш хавфи (х2=8,108; п=0.004), ОПГ-гестоз (%2=5,049; п=0.025), анемия каби омиллар киради.

Ҳомиладорлик даврида оналар (х2=4.302; п= 0.038), охир-оқибат амниотик суюқлик (х2=4.068; п= 0.044) эрта оқинди шаклида туғруқ пайтида сурункали ҳомила гипоксия (х2=4.795; п= 0.029), меҳнат дори рағбатлантириш (х2=8.529; п= 0.003) шаклланишига олиб келади. Туғилганда асфиксия мавжудлиги (х2=3.932; п=0.047), реанимация ва кейинги терапияни талаб қилиши (х2=4.036; п=0.045), бу борада кейинчалик чақалоқни кўкракка қўллаш (х2=4.921; п=0.027) ва эрта неонатал даврда аралаш овқатлантириш (Х2=4.973; п=0.026), эрта неонатал даврда гипоксик перинатал мия зарарланишини аниқлаш (х2=3.909; п=0.048) ҳам узоқ муддатли конжугация гипербилирубинемия билан боғлиқ. Бундан ташқари, биз ҳомиладорлик даврида ўткир инфекциялар (х2=9.068; п=0.003) каби асосий гуруҳ оналарида анамнезнинг сезиларли даражада кучайишини аниқладик, бу ўткир респиратор касалликлар ниқоби остида герпетик инфекцияларни истисно қилмайди.

Асосий гуруҳ болаларида соматик кўринишларнинг хусусиятлари асосий гуруҳ болаларида соматик кўриниш 3-4 кундан бошлаб терининг истерияси ва кўзнинг склераси шаклида сариқлик пайдо бўлиши, ҳаётнинг 2 ҳафтасидан ортиқ гипербилирубинемиянинг сақланиши билан ажралиб турди, кузатилганларнинг 89% жигар ҳажмини (костал камар четидан максимал 2,5 см гача) оширди. Болаларнинг умумий аҳволи бузилмади.

Умумий билирубин ва унинг фракциялари даражасининг динамикасини ўрганиш барча беморларда ушбу кўрсаткичларнинг ўсишини кўрсатди. Билвосита билирубин даражасининг ошиши туфайли сариқлик синдроми шаклланди. Умумий билирубин (123.1 [75.8; 177.09] ммол/Л) ва унинг фраксияларининг максимал қийматлари ҳаётнинг 3 дан 30 кунигача кузатилди. Ҳаётнинг 36 дан 60 кунигача бўлган даврда умумий билирубин (53.31 [34.5; 63.86] ммол/Л) ва унинг фраксиялари даражаси пасайишга мойил. Умумий билирубин ва унинг фракциялари даражасини нормаллаштириш ҳаётнинг учинчи ойида ва ундан катта ёшда кузатилган.

Алат фаоллигини динамикада ўрганиш текширилаётган гуруҳ болаларида аниқ ситолитик жараёнларнинг мавжудлигини кўрсатмади: Алат фаоллиги ҳаётнинг 0.41 [0.31; 0.58] маккат/лни ҳаётнинг 3-4 кунида, 0.40 [0.31; 0.55] маккат/лни ҳаётнинг 2230 кунида, 0.32 [0.16; 0.35] маккат/лни ҳаётнинг 36-60 кунида. Алат даражасининг 1.11.5 маккат / л дан юқорилиги кўрсаткичларнинг нормал ҳолатга босқичма - босқич қайтарилиши билан ҳаётнинг 15-15 кунида (текширилган 100 дан 27% да) 29% ҳолатда қайд этилди.

Асат даражасини ўрганиш ҳам ҳеч қандай муҳим оғишларни аниқламади. Асат кўрсаткичлари ҳаётнинг биринчи ҳафтасида нормал оралиқда бўлган, кейинчалик 1.5 кунлик ҳаёт кўрсаткичининг нормал кўрсаткичдан 22-30 марта ошиши кузатилган, кейинчалик 1.5-2 ойлик ҳаёт кўрсаткичининг пасайиши кузатилган. Асат даражасининг ортиши фақат 12% ҳолатда (12 текширилгандан 100тасида) 1.4 маккат /л га - 29 кун давомида кўрсаткичларни нормал ҳолатга қайтариш билан рўйхатга олинган.

Шундай қилиб, ferment фаоллигининг 1.5-2 марта ошиши билан ситолитик синдром 15% болаларда аниқланди, бу гепатодит мембраналарига гипоксик зарар етказилиши мумкин. Асат даражасида енгил ўсиш ҳам бу кўрсаткич жигарда, балки юрак мушагининг, скелет мушаклари, буйрак, мия, ошқозон ости бези, ўпка, лейкоцитлар, эритроцитлар нафақат мавжуд ва бир бутун сифатида органлар ва бола танасининг тизимлари ҳақида умумий гипоксик таъсири бир инъикосидир эканлигига бўлиши мумкин.

Ишқорий фосфатаза даражасининг ортиши 100% ҳолларда қайд этилди. Демак, ҳаётнинг 3-4 кунида ишқорий фосфатаза даражаси 773 [641; 987] бирлик / л ни ташкил этган, кейинчалик ҳаёт ойи бўйича кўрсаткичнинг 750 [631; 1001] бирлик / л га ошиши ва аста-секин 1,5-2 ойга камайиши кузатилган.

ГГТ индикаторининг динамикаси ҳаётнинг биринчи 4 ҳафтасида болаларда холестаз синдромининг мавжудлигини акс эттиради - 94.4 [71.5; 112.6] та / л, кейинчалик кўрсаткичнинг аста-секин пасайиши кузатилади.

Билирубин коеффициенти (БC) даражасининг динамикасини ўрганиш ушбу кўрсаткичнинг динамикада сезиларли ўсишини кўрсатди. Шундай қилиб, 3-4 кунлик ёшда мил.авв. 14.7 [12; 18.9] бўлган бўлса, ҳаёт ойи охирига келиб мил. авв. 21.4 [16.8; 26.4] га, 1.5 - 2 ойга келиб еса 26.4 [19.7; 34.6] га ошган.

Қон глюкоза, қон креатинин, умумий оқсил, холестерин динамикасини ўрганиш нормадан четга чиқишни аниқламади.

Шундай қилиб, биокимёвий параметрларга кўра, асосий гуруҳ беморлари эрта неонатал даврда гепатоцит мембраналарининг аниқ цитолизацияси билан жиддий гипоксик жигар шикастланишига эга эмас эди. Шу билан бирга, цитолиз ташхиси учун оптимал кўрсаткич, бизнинг маълумотларимиз ва адабиёт маълумотларига кўра, Алат каби маркердан фойдаланишдир. Бироқ, барча беморлар кеч неонатал даврида оширади ва аста-секин келажакда даволаш фонида тўхтайди колестатик синдроми билан касалланган эди. Ҳаётининг 1-2 ойлигида болаларда холестатик синдром диагностикаси учун Оптимал зардоб ГТТ даражасини билирубин коеффициентини ҳисоблаш билан биргаликда ўрганиш ҳисобланади.

Қорин бўшлиғи аъзоларини ултратовуш текшируви маълумотларининг хусусиятлари.

Қорин бўшлиғи органларининг ултратовуш текшируви асосий ва назорат гуруҳларининг барча беморларида ўтказилди. Асосий гуруҳда 100% ҳолларда гепатобилиар тизимда турли хил оғишлар аниқланди.

Беморларнинг назорат гуруҳида фақатгина 8,8% болаларда холестаз белгилари кўринишида ўзгаришлар аниқланди. Гепатобилиар тизим ҳолатида бошқа ўзгаришлар қайд етилмади.

Шундай қилиб, қорин бўшлиғининг биокимёвий ва ултратовуш текширувига кўра, текширилган беморларнинг аксарияти холестаз белгилари билан ташхис қўйилган, бу эҳтимол узоқ муддатли конюгация гипербилирубинемиясининг шаклланишига ёрдам беради ва бу беморларни бошқариш тактикасини аниқлайди.

Хулоса. Гипоксик жигар ва мия зарар шаклланишига олиб перинатал гипоксия/асфиксия (ҳомиладорлик, гестосис, ҳомиладорлик даврида она анемия, сурункали ҳомила гипоксия, асфиксия туғилганда асфиксия, реанимация ва кейинги реабилитация чораларини қўллаш хавфи) омилларини ўз ичига олган узоқ муддатли гипербилирубинемия шаклланиши учун юқори хавф омиллари аниқланди.

Курснинг тўлқинли ёки чидамли вариантлари билан ўрта ва оғир даражадаги узоқ муддатли гипербилирубинемия билан ўткир CМВ инфекциясининг юқори частотаси аниқланди (25% ҳолларда). Шу билан бирга, инфекциянинг фаол даври узоқ муддатли гипербилирубинемия шаклида енгил manifest шаклда намоён бўлди.