Суточное мониторирование артериального давления как метод оценки состояния гемодинамики при беременности с артериальной гипертензией у коренных жительниц Республики Бурятия

Повышение артериального давления – основное клиническое проявление артериальной гипертензии. Поэтому особое внимание во время беременности уделяется измерению уровня артериального давления (Стрюк Р.И., 2009).

У женщин с артериальной гипертензией в течение беременности наблюдаются колебания артериального давления в различные сроки беременности (Протопопова Н.В., Хохлов В.П. и соавт., 2005).

Было проведено обследование 60 беременных – 30 бурятской национальности (Ι группа) и 30 русской (ΙΙ группа). Исследование проводилось в течение всего срока беременности комплексно по триместрам: в 11-13 недель, 22-24 недели и 32-34 недели. Данные проведенных нами проспективных исследований выявили следующее: каждой исследуемой группе в различные триместры свойственны свои показатели. Но применение аускультативного метода измерения артериального давления по тонам Н.С. Короткова не дает представления о суточных колебаниях АД (Дорогова И.В., 2002).

Для точного замера колебаний артериального давления с целью исключения или снижения акушерских и перинатальных рисков в исследованиях было использовано суточное мониторирование артериального давления (СМАД) (Ру-нихина Н.К., Михайлусова М.П. и соавт., 2006). Исследования проводились согласно стандартам функциональной диагностики по всем триместрам беременности, основаны на рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (ВНОК, 2007). При анализе показаний с использованием метода СМАД учитывалась оценка уровня доказанности показаний к проведению суточного мониторирования артериального давления Британского гипертонического общества. В частности, при выявлении ночной артериальной гипертензии уровень доказанности составляет «C», что означает соглашение экспертов. Суточное мониторирова- ние расширило возможность контроля колебаний артериального давления обследуемых в любой заданный промежуток времени на протяжении суток.

Эксперты Европейского общества изучения гипертонии считают наиболее информативными только величины средних значений артериального давления в дневные, ночные часы и за 24 часа, в меньшей степени – показатели суточного ритма (ESH, 2003).

При оценке данных мониторирования мы руководствовались рекомендациями Л.Ф. Бартош, И.В. Дороговой (2007):

Ι. Средние величины дают главное представление об уровне артериального давления у больного и обладают высокой прогностической значимостью. Для всех параметров они рассчитываются как за 24 часа, так и за отдельные отрезки времени (день, ночь или произвольные интервалы). Наиболее информативными являются среднедневные величины САД и ДАД, так как на них не влияет глубина сна, поза больного.

ΙΙ. Показатели суточного ритма . Использование СМАД позволило выявить некоторые закономерности колебаний артериального давления в течение суток. Установлены 2 пика артериального давления – утренний, когда АД соответствует максимальным значениям, и менее выраженный вечерний. Минимум артериального давления регистрируется во время сна между 2 и 4 часами, после чего наблюдается резкий скачок артериального давления и к 6 часам достигается дневной уровень давления. При снятии показателей суточного ритма учитывается существование физиологических параметров, подчиняющихся суточному ритму (циркадность).

ΙΙΙ. Индекс времени (ИВ) показывает, в каком проценте времени от общей длительности мониторирования АД было выше нормального, причем в качестве критических значений АД в настоящее время принято использовать дневное АД 140/90 и ночное – 120/80 мм рт. ст.

Индекс измерений (ИИ) соответствует проценту измерений выше пограничных значений и отражает частоту повышения АД за определенные временные интервалы.

Показатель индекса времени взаимосвязан со средними величинами.

ΙV. Индекс площади (ИП) показывает, какая гипертоническая нагрузка действует на организм, т.е. в течение какого времени за 24часовой период у пациента повышенное АД и на сколько в среднем оно превышает верхний предел нормального диапазона. Поскольку площадь зависит не только от величины подъема давления, но и от длительности эпизода, это учитывается при анализе дневных и ночных эпизодов и сравнительной оценке ИП.

V. Утренний подъем АД. В утренние часы повышается агрегация тромбоцитов, снижается фибринолитическая активность крови, повышается тонус сосудов. Показателями утреннего подъема АД являются его величина (ВУП), скорость УП АД.

Для оценки состояния беременных женщин, по мнению экспертов ВОЗ, необходимо использовать величину диастолического давления (ДАД). Основной довод в пользу применения величины диастолического давления в качестве критерия гипертензии состоит в том, что по общепризнанному мнению возникающее в поздние сроки беременности гипертензивное состояние обусловлено сужением сосудов, а не изменением величины минутного объема сердца (Макаров О.В., Николаев Н.Н. и соавт., 2003).

Исходя из рекомендаций ВОЗ в проведенном нами исследовании в качестве критерия выбрано значение диастолического давления, равное 90 мм рт. ст. Однако это не означает, что повышение диастолического давления может быть пригодным для включения его в классификацию гипертензивных нарушений при беременности. Но он учитывается в качестве предостерегающего признака.

Использование компьютерной программы предоставило возможности редактирования и оценки результатов мониторирования.

Таблица 1

Признаки		1 триместр	2 триместр	3 триместр
Бурятки	Все средние ДАД	76,1±11,0	73,6±10,3	74,1±10,5
	сигма	11,3±2,2	11,6±2,5	11,3±1,9
	минимум	51,3±12,6	48,4±11,9	49,8±10,3
	максимум	102,4±12,2	99,6±14,5	99,2±13,4
Русские	Все средние ДАД	72,5± 8,7	70,1 ±12,7	73,8± 8,4
	сигма	12,3± 2,2	11,9± 6,7	11,2 ±2,1
	минимум	46,5 ±9,7	48,8 ±11,4	48,6 ±8,9
	максимум	99,6 ±13,4	95,4± 10,2	98,8 ± 12,9

** достоверность различий показателей при p < 0,005

Сравнительная оценка показателей суточного мониторирования средних величин ДАД в течение беременности

Анализ результатов суточного мониторирования ДАД в динамике (табл.1) показал, что среднее ДАД исследуемых беременных отличалось во всех трех триместрах. Так, у беременных буряток величина среднего ДАД составляла 76,1±11,0 в 1 триместре, 73,6±10,3 во 2 триместре и 74,1±10,5 в 3 триместре беременности, тогда как у беременных русской национальности – 72,5±8,7, 70,1±12,7 и 73,8±8,4 соответственно. Минимум среднего ДАД составил в 1 триместре 51,3±12,6 (Ι группа) и 46,5±9,7 (ΙΙ группа), во 2 триместре 48,4±11,9 (Ι группа) и 48,8±11,4 (ΙΙ группа), в 3 триместре 49,8±10,3 (Ι группа) и 48,6±8,9 (ΙΙ группа). Максимальные значения среднего ДАД в 1 триместре 102,4±12,2 (Ι группа) и 99,6±13,4 (ΙΙ группа), во 2 триместре 99,6±14,5 (Ι группа) и 95,4±10,2 (ΙΙ группа), в 3 триместре 99,2±13,4 (Ι группа) и 98,8±12,9 (ΙΙ группа). Сигма значения среднего ДАД в 1 триместре 11,3±2,2 (Ι группа) и 12,3±2,2 (ΙΙ группа), во 2 триместре 11,6±2,5 (Ι группа) и 11,9±6,7 (ΙΙ группа), в 3 триместре 11,3±1,9 (Ι группа) и 11,2±2,1 (ΙΙ группа).

Следует отметить, что у беременных буряток в целом зарегистрировано к концу беременности снижение значений среднего ДАД, его сигмы, минимума и максимума. У беременных русской национальности по сравнению с Ι группой имели место, как видно из данных таблицы 1, пониженные значения среднего ДАД, его минимума, максимума и повышенное значения сигмы в течение всего срока беременности. У этих же беременных в 3 триместре по отношению к 1 триместру отмечалось повышение значения среднего ДАД, его минимума и понижение сигмы и максимума среднего ДАД.

Среднее ДАД в дневное и ночное время суток (табл. 2) у исследуемых групп на фоне нормальных значений параметров суточного мониторирования ДАД в различные сроки беременности характеризуется более повышенными значениями. Однако при сравнении показателей среднего ДАД обеих групп в разное время суток наблюдается та же закономерность: повышенные значения в Ι группе и пониженные – во ΙΙ группе, причем эти значения в течение трех триместров понизились к концу беременности, кроме максимума среднего ДАД в ночное время. Одинаковые значения в сравниваемых группах зафиксированы в 3 триместре среднего ДАД в дневное время, его сигмы и сигмы среднего ДАД в ночное время. Остальные значения среднего ДАД в дневное и ночное время к концу беременности отмечены в следующих диапазонах. У беременных в дневное время минимум среднего ДАД составлял 54,2±8,8 (Ι группа) и 53,1±10,3 (ΙΙ группа), максимум – 98,2±14,1 (Ι группа) и 97,3±13,5 (ΙΙ группа); в ночное время среднее ДАД – 60,3±23,2 (Ι группа) и 66,3±9,6 (ΙΙ группа), минимум – 46,9±20,2 (Ι группа) и 53,7±11,6 (ΙΙ группа), максимум – 77,2±28,8 (Ι группа) и 82,9±12,5 (ΙΙ группа).

Таблица 2

Признаки		1 триместр	2 триместр	3 триместр
Бурятки	Бодр.ДАД ср.	79,9±10,3	76,9±10,5	76,1±11,0
	сигма	9,9±1,8	10,4±2,6	10,5±1,9
	минимум	56,9±12,5	54,1±13,5	54,2±8,8
	максимум	101,8±11,8	99,6±14,5	98,2±14,1
	Сон.ДАД ср.	67,6±13,2	65,6±11,6	60,3±23,2
	сигма	8,2±2,1	8,9±2,6	8,7±4,3
	минимум	54,3±13,4	51,3±12,4	46,9±20,2
	максимум	82,8±14,2	80,6±12,3	77,2±28,8
Русские	Бодр.ДАД ср.	76,2± 8,2	71,1± 17,5	76,3± 8,8
	сигма	10,4 ±3,0	12,1 ±9,6	10,4 ±1,9
	минимум	53,2 ±12,7	55,5 ±11,9	53,1± 10,3
	максимум	98,5± 13,8	95,2 ±9,9	97,3 ±13,5
	Сон.ДАД ср.	63,6 ±11,7	57,8 ±19,4	66,3± 9,6 1 2-3 = -2,15 р < 0,005
	сигма	8,7 ±2,7	10,6± 10,3	8,7 ±3,6
	минимум	50,0 ±11,2	48,4 ±13,9	53,7 ±11,6
	максимум	80,1± 13,0	75,8± 17,4	82,9 ±12,5

* t 2-3 – достоверность различий показателей 2 и 3 триместров ;

** достоверность различий показателей при p < 0,005

Сравнительная оценка показателей суточного мониторирования средних величин ДАД в дневное и ночное время

Как видно из таблицы 2, у беременных русской национальности в отличие от беременных буряток выявлены повышенные значения среднего ДАД в ночное время к исходу беременности. В течение ночи среднее ДАД достигло как минимальных, так и максимальных значений у беременных Ι группы в 3 триместре, ΙΙ группы – во 2 триместре. В дневное время среднее ДАД в максимуме было у беременных Ι и ΙΙ групп в 1 триместре, в минимуме – у беременных буряток во 2 триместре, у беременных русской национальности – в 3 триместре.

Циркадный ритм ДАД в течение беременности в исследуемых группах отражен в табл. 3.

Отмечены повышенные значения суточного ритма у беременных ΙΙ группы. В обеих исследуемых группах наблюдается снижение суточного ритма к 3 триместру. Одинаковые показатели имеют место в сравниваемых группах во 2 триместре. В период пробуждения величина утреннего подъема (ВУП) ДАД составила наибольшее значение у исследуемых беременных в 1 триместре, наименьшее – в 3 триместре. Скорость утреннего повышения ДАД наиболее высока также в 1 триместре, наиболее низка – в Ι группе во 2 триместре, во ΙΙ группе в 3 триместре.

Таблица 3

Признаки		1 триместр	2 триместр	3 триместр
Бурятки	цирк.ритм.ДАД	15,0±10,8	14,,3±8,4	10,6±8,6
	ВУП ДАД	25,2±13,5	26,1±16,7	25,5±18,5
	скорость	18,6±19,1	12,4±15,8	12,8±12,9
Русские	цирк.ритм.ДАД	17,2±9,1	14,3±7,9	12,6±8,8
	ВУП ДАД	32,8± 18,4	27,6 ±16,7	24,5± 18,0
	скорость	17,5± 14,7	16,8± 22,1	9,9±8,5 t 1-3 = 2,47 p < 0,005

* t 1-3 – достоверность различий показателей 1 и 3 триместров

** достоверность показателей при p < 0,005

Сравнительная оценка мониторирования суточного ритма ДАД

Индекс измерений (ИИ) при суточном мони-   (25,0±18,5) в 1 триместре и максимального – в 3

торировании, как видно из табл. 4, в Ι группе триместре (32,1±24,0).

оказался в пределах минимального значения

Таблица 4

Сравнительная оценка показателей суточного мониторирования нагрузки давлением

Признаки		1 триместр	2 триместр	3 триместр
Бурятки	ИИ	25,0±18,5	29,1±18,4	32,1±24,0
	ИВ	23,9±19,7	26,9±18,9	29,5±25,8
	ИП	1696,1±2222,7	2178,2±2204,2	3036,0±3483,4
	Сон ДАД ИИ	21,0±31,8	16,8±25,4	15,9±25,8
	ИВ	18,5±31,3	15,1±25,9	13,9±26,6
	ИП	511,7±1108,6	409,7±1267,9	475,6±1648,3
Русские	ИИ	31,1± 22,9	25,7 ±22,6	27,9 ±25,3
	ИВ	28,8 ±26,6	21,3 ±23,9	24,1 ±26,5
	ИП	2820,1±5596,7	1861,7±3171,4	2677,3±5073,8
	Сон ДАД ИИ	11,4 ±19,7	5,2 ±10,7	15,9 ±22,7 t 2-3 = -2,33 p < 0,005
	ИВ	10,0± 21,2	4,4 ±10,9	13,3± 22,5
	ИП	424,3± 1899,8	91,7 ±319,2	202,0 ±408,3

* t 2-3 – достоверность различий показателей 2 и 3 триместров ;

** достоверность различий показателей при p < 0,005

Во ΙΙ группе максимум ИИ отмечался в 1 триместре, минимум – во 2 триместре. В ночное время максимальное значение ИИ ДАД составляло в Ι группе 21,0±31,8 (1 триместр), во ΙΙ группе 15,9±22,7 (3 триместр); минимальное – в Ι группе 15,9±25,8 (3 триместр), во ΙΙ группе 5,2±10,7 (2 триместр). Равные значения ИИ в исследуемых группах выявлены в 3 триместре.

Индекс времени (ИВ) в течение суточного мониторирования составлял в Ι группе 23,9±19,7 (1 триместр), 26,9±18,9 (2 триместр), 29,5±25,8 (3 триместр); во ΙΙ группе – 28,8±26,6 (1 триместр), 21,3±23,9 (2 триместр), 24,1±26,5 (3 триместр). Как видно, показания ИВ с 1 по 3 триместр менялись в Ι группе в сторону увеличения; во ΙΙ группе наблюдался подъем ИВ в 1 триместре, затем его спад во 2 триместре и снова подъем в 3 триместре. В течение ночи максимальное значение ИВ ДАД было в Ι группе в 1 триместре, во ΙΙ группе в 3 триместре; минимальное значение – в Ι группе в 3 триместре, во ΙΙ группе – во 2 триместре. Следует отметить, что повышенные значения ИВ соответствуют повышенным значениям среднего ДАД в Ι группе, пониженные – значениям среднего ДАД во ΙΙ группе.

При сравнительной оценке индекса площади (ИП) выявлено, что гипертоническая нагрузка на организм беременных женщин варьирует от минимума 1696,1±2222,7 в 1 триместре до максимума 3036,0±3483,4 в 3 триместре в Ι группе и от минимума 1861,7±3171,4 во 2 триместре до максимума 2820,1±5596,7 в 1 триместре во ΙΙ группе. В ночное время значения ИП ДАД в Ι группе составляло 511,7±1108,6 (1 триместр),

409,7±1267,9 (2 триместр) и 475,6±1648,3 (3 триместр); во ΙΙ группе – 424,3±1899,8 (1триместр), 91,7±319,2 (2 триместр) и 202,0±408,3 (3 триместр). Данные ИП показывают, что нагрузка давлением носит неравномерный характер, особенно ночью. Относительно ровное распределение ИП ДАД наблюдалось только в Ι группе. Резкое превышение верхнего предела нормального диапазона во ΙΙ группе имело свой минимум во 2 триместре и максимум в 1 триместре.

Таким образом, выявленные данные подтвердили тот факт, что ДАД при беременности с артериальной гипертензией повышает тромбообразо-вание, неблагоприятно влияет на сосудистую стенку и усиливает реакцию сосудов на прессорные агенты (Бартош Л.Ф., Дорогова И.В., 2007). Это негативное воздействие особенно заметно у беременных русской национальности. В исследовании при обследовании беременных разных национальностей с артериальной гипертензией были получены различия между показателями СМАД. Выявлены наиболее достоверно информативные значения параметров для прогнозирования гипертензивных нарушений. Такими показателями являются среднее ДАД за ночные часы; индекс измерений ДАД за все временные интервалы; скорость утреннего повышения ДАД. Выход значений за указанные пределы будет рассматриваться в качестве риска развития более тяжелых форм гипертензивных нарушений.