Суточное мониторирование артериального давления у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

В литерат^ре нет едино^о мнения о направленности изменений системно^о артериально^о давления ^ больных хроничес^ими обстр^^тивными заболеваниями ле^^их. Ряд исследователей ^^азывает на до-минир^ющ^ю при хроничес^их обстр^^тивных заболеваниях ле^^их тенденцию ^ системной артериальной ^ипертензии. Частота ее возни^новения ^ хрони-чес^их п^льмоноло^ичес^их больных варьир^ет от 0,4 до 28% [1-4]. на взаимосвязь межд^ бронхообстр^^-цией и развитием системной артериальной ^ипертен-зии ^^азывают не^оторые авторы [5].

Современным высо^оинформативным методом, дающим важн^ю информацию для ^омпле^сной оцен-^и ^линичес^о^о состояния и эффе^тивности проводимой терапии больных с артериальной ^ипертензи-ей, признано с^точное мониторирование артериаль-но^о давления (СМАД). В исследованиях с использованием СМАД, проведенных в больших поп^ляциях, выявлено, что значения артериально^о давления ^ здоровых лиц при традиционных измерениях превышают значения, пол^ченные при СМАД.

Цель работы: из^чение параметров СМАД ^ больных хроничес^ой обстр^^тивной болезнью ле^^их (ХОБЛ).

Материалы и методы. Шестидесяти пяти м^жчи-нам с ХОБЛ (средний возраст 55,91±0,97 ^ода) выполнено с^точное мониторирование артериально^о давления. У 16 пациентов в анамнезе повышения ар-териально^о давления не определялось (средний возраст 54,00±1,34 ^ода), ^ 49 больных имелась артериальная ^ипертония (средний возраст 56,53±1,20 ^ода). Большинство пациентов (692%) имели тяжелое течение ХОБЛ. Гр^пп^ ^онтроля составил 21 м^жчина с эссенциальной артериальной ^ипертензией (средний возраст 53,33±1,53 ^ода).

С^точное мониторирование артериально^о давления проводили с использованием аппарата ABPM, MEDITEX (Вен^рия) в течение 24 часов. Измерения

АД начинали в 9-11 часов. Интервалы межд^ измерениями АД составляли 20 мин^т в дневные часы и 30 мин^т в ночные часы, ^оторые определялись ин-дивид^ально по дневни^^ самонаблюдения пациентов. Для ^оличественной оцен^и использовались общепринятые величины: инде^с времени артериаль-но^о давления и инде^с площади артериально^о давления отдельно для систоличес^о^о и диастоличес-^о^о АД за с^т^и. Для оцен^и степени ночно^о снижения АД определялся с^точный инде^с АД. Для оцен^и вариабельности АД использовался ^прощенный по-^азатель – стандартное от^лонение от средне^о значения систоличес^о^о (САД) и диастоличес^о^о (ДАД) артериально^о давления за с^т^и.

Рез^льтаты и обс^ждение. При исследовании с^точ-но^о профиля систоличес^о^о артериально^о давления было выявлено, что в ^р^ппе сравнения ^ больных эссенциальной артериальной ^ипертонией преобладает тип «dipper» (табл. 1). Тип «non-dipper» встречается лишь ^ 38,2% пациентов. У больных ХОБЛ ^а^ с артериальной ^ипертензией, та^ и с нормальным АД тип «dipper» встречается менее, чем ^ четверти пациентов (24,5 и 12,5% соответственно), а доминир^ет тип «non-dipper» (42,9 и 50% соответственно). У пациентов с ХОБЛ и артериальной ^ипертонией достоверно чаще отмечается тип «night-peakers» по сравнению с частотой ана-ло^ично^о типа в ^р^ппе пациентов с эссенциальной ^и-пертонией (32,6 и 9,5% соответственно, p<0.05). Значимых различий в типах цир^адных ритмов ^ больных с п^льмоно^енной и неп^льмоно^енной ^ипертонией не отмечено. В то же время ^ больных п^льмоно^енной артериальной ^ипертензией частота «dipper» (21,7% сл^чаев) достоверно ниже, чем ^ пациентов с эссенциальной ^ипертензией (p<0.05), в то время ^а^ тип «night-peakers» отмечается достоверно чаще (9,5 и 32,4% соответственно, p<0.05). Анало^ичных различий межд^ пациентами с неп^льмоно^енной ^ипертонией и больны- ми ^р^ппы ^онтроля не выявлено. При исследовании с^точно^о профиля диастоличес^о^о АД ^становлено, что в ^р^ппе сравнения ^ больных эссенциальной артериальной ^ипертонией та^же преобладает тип «dipper» (табл. 1). Тип «non-dipper» встречается лишь ^ 28,6% пациентов. У больных ХОБЛ ^а^ с артериальной ^ипер-тензией, та^ и с нормальным АД тип «dipper» встречается реже (p<0.05 для пациентов с ХОБЛ и АГ), а доми-нир^ет тип «non-dipper» (42,9 и 43,4% соответственно). Эти различия более выражены в ^р^ппе пациентов с п^льмоно^енной ^ипертонией. Выявляемость типа «night-peakers» ^ больных ХОБЛ с АГ в 4,7 раз выше, чем в ^р^ппе ^онтроля.

Среди ^р^ппы больных с п^льмоно^енной артериальной ^ипертонией выделены две ^р^ппы пациентов: с лабильной (14 челове^) и стабильной (23 больных) артериальной ^ипертонией. Для больных первой ^р^п-пы хара^терно повышение артериально^о давления во время прист^пов одыш^и, обострения заболевания, а при с^точном мониторировании среднес^точные по-^азатели находятся в пределах нормы. Вторая ^р^ппа больным хара^териз^ется стабильной артериальной ^и-пертензией. Больные обеих ^р^пп были сопоставимы по пол^, возраст^. Первая ^р^ппа больных отличалась меньшей длительностью артериальной ^ипертензии (от нес^оль^их месяцев до 5 лет, в среднем 2,72±0,50 ^ода), в то время ^а^ ^ 39% пациентов со стабильной артериальной ^ипертонией ее продолжительность превышала 5 лет (в среднем, 6,03±1,24 ^ода).

При из^чении с^точно^о профиля систоличес^о^о АД ^ пациентов со стабильной артериальной ^ипер-тензией (табл. 1) отмечена достоверно более частая, по сравнению с больными эссенциальной ^ипертен-зией, встречаемость профиля «night-peakers» (p<0.01) при более ред^ом наличии профиля «dipper» (p<0.01).

У половины пациентов с лабильной артериальной ^ипертонией сохранен профиль «dipper» (p<0.01 с больными со стабильной ^ипертонией). У пациентов со стабильной ^ипертензией достоверно чаще встречается ^стойчивое повышение ночно^о АД (СИ САД<0), чем среди больных с лабильной п^льмоно-^енной артериальной ^ипертензией (p<0.01).

При анализе с^точно^о профиля диастоличес^о-^о АД ^ пациентов со стабильной артериальной ^и-пертензией (табл. 1) отмечена почти в 2 раза более частая, по сравнению с больными эссенциальной ^и-пертензией, встречаемость профиля «non-dipper» при более ред^ом наличии профиля «dipper» (p<0.05). Обращает на себя внимание частота встречаемости с^точно^о профиля с чрезмерным снижением ДАД в ночное время среди больных с лабильной п^льмо-но^енной ^ипертензией, ^оторая превышает анало-^ичный по^азатель среди пациентов со стабильной ^ипертензией. Выделение данной ^р^ппы пациентов является ^линичес^и важным, та^ ^а^ имеются данные о влиянии величины ночно^о АД на частот^ эпизодов безболевой ишемии ^ больных ^а^ с призна-^ами ^оронарной болезни сердца, та^ и без та^овых.

При из^чении средних по^азателей систоличес-^о^о, диастоличес^о^о, средне^о и п^льсово^о давления отмечены нес^оль^о более низ^ие по^азатели ^ больных с артериальной ^ипертензией среднеднев-но^о систоличес^о^о и диастоличес^о^о артериаль-но^о давления, с^точных инде^сов САД и ДАД по сравнению с анало^ичными по^азателями ^ пациентов с эссенциальной артериальной ^ипертензией (табл. 2). У больных ХОБЛ с артериальной ^ипертонией отмечено повышение среднес^точной, среднедневной и средненочной ЧСС по сравнению с пациентами ^р^п-пы ^онтроля (p<0.001, p<0.01 и p<0.001 соответственно). У^азанные различия более хара^терны для пациентов с п^льмоно^енной ^ипертонией.

При сопоставлении средних по^азателей ^ пациентов со стабильной п^льмоно^енной и неп^льмоно^ен-ной АГ отмечено, что ^ больных со стабильной формой п^льмоно^енной ^ипертензии ^ровни средненоч- но^о диастоличес^о^о и средне^о АД, среднес^точное, среднедневное и средненочное ЧСС выше, чем ^ пациентов с эссенциальной ^ипертонией (табл. 3). В то же время с^точный инде^с САД и ДАД ^ этой ^р^ппы больных достоверно ниже анало^ичных по^азателей в ^р^ппе ^онтроля (p<0.001 и p<0.01 соответственно).

Та^же ^ пациентов со стабильной п^льмоно^ен-ной ^ипертонией среднес^точное, среднедневное и средненочное диастоличес^ое АД, средненочное среднее АД достоверно выше анало^ичных по^аза-телей в ^р^ппе больных с неп^льмоно^енной ^ипер-тонией.

У больных ХОБЛ выявлена взаимосвязь межд^ ^аз^альным измерением САД и среднес^точным значением САД (r=0.57, p<0.001), а та^же межд^ рез^ль-татом измерения ДАД и среднес^точным значением ДАД (r=0.42, p<0.01). Анало^ичные взаимосвязи отмечены ^ пациентов с п^льмоно^енной артериальной ^ипертензией (r=0.48, p<0.001 и r=0.47, p<0.001 соответственно), одна^о отс^тств^ют ^ больных с нормальным АД и ^ пациентов с ХОБЛ и неп^льмоно^ен-ной (эссенциальной) ^ипертонией.

В общей ^р^ппе больных ХОБЛ по мере снижения ОФВ1 отмечено ^величение среднес^точной, дневной и ночной ЧСС (r=-0.43, p<0.01; r=-0.47, p<0.01 и r=-0.40, p<0.01 соответственно). Анало^ичные взаимосвязи ^становлены ^ больных п^льмоно^енной артериальной ^ипертонией, ^ ^оторых по мере снижения ОФВ1 отмечено повышение среднес^точной, среднедневной и средненочной ЧСС (r=-0.45, p<0.01; r=0.46, p<0.01 и r=0.42, p<0.01 соответственно). В то же время ^ больных с неп^льмоно^енной ^ипертони-ей при снижении ОФВ1 происходит лишь значимое повышение среднес^точно^о средне^о АД (r=-0.60, p<0.05). У пациентов с ХОБЛ и нормальным артериальным давлением ^становлены взаимосвязи межд^ ПСВ, ОФВ1 и средненочным ЧСС (r=-0.58, p<0.05 и r=-0.60, p<0.05 соответственно). Пол^ченные данные свидетельств^ют о том, что при нарастании бронхо-обстр^^тивных нар^шений ^ больных ХОБЛ, в пер-в^ю очередь, с п^льмоно^енной ^ипертонией, происходит повышение средних значений ЧСС, а та^же средних значений ДАД и средне^о АД.

Установлены взаимосвязи межд^ среднес^точной, дневной и ночной ЧСС и SaO2 после физичес^ой на-^р^з^и (r=-0.57, p<0.05; r=-0.41, p<0.05 и r=-0.50, p<0.05 соответственно) и инде^сом SaO2до/SaO2после на^р^з^и (r=-0.66, p<0.05; r=-0.65, p<0.05 и r=-0.65, p<0.05 соответственно). Выявленные взаимосвязи хара^терны для пациентов с АГ и не выявляются ^ больных с нормальным АД.

С целью ^оличественной оцен^и эпизодов повышения АД использ^ются по^азатели «на^р^з^и давлением». Они более точно, чем средние значения АД, хара^териз^ют на^р^з^^ на ор^аны-мишени. У больных ХОБЛ с артериальной ^ипертонией отмечена меньшая на^р^з^а ДАД (инде^с времени и инде^с площади) за день (p<0.05 и p<0.05 соответственно), а та^же меньшая на^р^з^а САД за день и ночь (инде^с площади), по сравнению с пациентами ^р^ппы ^онтроля. Различия по «на^р^з^е» реализ^ются преим^щественно за счет пациентов с неп^льмоно^енной ^ипертонией. У больных со стабильной п^льмоно^енной артериальной ^ипертен-зией отмечено повышение на^р^з^и САД за ночь (ин-де^с времени) по сравнению с пациентами ^р^ппы ^он-троля, а та^же повышение ночно^о инде^са площади САД по сравнению с пациентами с неп^льмоно^енной ^ипертонией (p<0.05).

У больных ХОБЛ с п^льмоно^енной артериальной ^ипертензией выявлено достоверное снижение с^-точно^о инде^са ^а^ систоличес^о^о, та^ и диастоли-чес^о^о артериально^о давления (p<0.01 и p<0.05 соответственно). При этом ^ пациентов с лабильной артериальной ^ипертонией с^точный инде^с достоверно не отличается от анало^ично^о по^азателя ^ больных эссенциальной ^ипертензией. У пациентов со стабильной п^льмоно^енной ^ипертонией ^становлено достоверное снижение суточного индекса систоли-чес^о^о и диастоличес^о^о АД ^а^ по сравнению с аналогичными показателями у больных эссенциальной гипертензией (p<0.001 и p<0.01 соответственно), так и по сравнению с пациентами с лабильной формой гипертонии (p<0.001 и p<0.05 соответственно).

При проведении ^орреляционно^о анализа связей по^азателя с^точно^о инде^са САД ^ больных ХОБЛ ^становлены е^о зависимости от величины ночных значений САД (r=-0.55, p<0.01) и ДАД (r=-0.64, p<0.001), индекса времени САД и ДАД ночью (r=-0.46, p<0.01 и r=-0.56, p<0.01 соответственно), индекса площади САД и ДАД за сутки (r=-0.32, p<0.05 и r=-0.37, p<0.05 соответственно), пульсового Ад ночью (r=-0.30, p<0.05), среднего АД ночью (r=-0.62, p<0.001).

При исследовании ^орреляционных зависимостей суточного индекса ДАД установлены его связи с ночными значениями САД (r=-0.36, p<0.05) и ДАД (r=-0.58, p<0.01), индексом времени САД и дАд ночью (r=-0.25, p<0.05 и r=-0.57, p<0.01 соответственно), индексом площади ДАД за сутки (r=-0.28, p<0.05), средним АД ночью (r=-0.50, p<0.01). Отмечены взаимосвязи суточного индекса ДАД с ПСВ (r=0.28, p<0.05).

У больных ХОБЛ степень ночно^о снижения САД достоверно взаимосвязана с уровнем общего холестерина (r=-0,68, p<0.05), что подчеркивает необходимость анализа и контроля циркадных ритмов АД у пациентов с ХОБЛ и нарушениями обмена липидов. Аналогичное взаимоотношение имеется и в группе больных с пульмоногенной АГ (r=-0,77, p<0.05), однако не выявлены ^ больных эссенциальной ^ипертензией из ^р^ппы сравнения и ^ пациентов с неп^льмоно^енной АГ.

Анало^ичные взаимосвязи хара^терны ^а^ для больных ХОБЛ с нормальным АД, так и пациентов с артериальной гипертонией.

Таким образом, артериальная гипертензия у боль-ныхХОБЛ, прежде всего пульмоногенная, отличается преобладанием патологических типов суточной кривой АД, хара^териз^ющихся недостаточной степенью ночно^о снижения АД, что связано, по-видимому, с тем, что во время снауэтой категории пациентов возникают периоды гипоксемии, приводящие к нейрогуморальной активации.

Артериальному давлению, как и всем физиологическим параметрам организма, свойственны колебания (вариабельность). Вариабельность, или нестабильность АД отражает все колебания АД в течение определенных промежутков времени. В формировании вариабельности АД принимают участие многие системы организма, однако ведущую роль исследователи отводят центральным нервным механизмам - суточной периодичности возб^ждения и торможения в коре головного мозга и ретикулярной формации [6]. У больных ХОБЛ с гипертонией, прежде всего с лабильной пульмоногенной, установлены более низ кие показатели вариабельности систолического и диастолического АД по сравнению с лицами с эссенциальной артериальной гипертензией. В то же время у больных с непульмоногенной и стабильной пульмоногенной гипертонией исследуемые показатели вариабельности достоверно не отличаются от аналогичных параметров у лиц с эссенциальной гипертонией. У пациентов с п^льмоно^енной и неп^льмоно^енной АГ вариабельность ночной ЧСС больше, чем у больных с эссенциальной гипертонией (p<0.05).

У больных со стабильной пульмоногенной артериальной гипертензией вариабельность систолического АД за сутки и день, диастолического АД за день не отличаются от аналогичных показателей у лиц группы контроля, в то время каку пациентов с лабильной гипертонией исследуемые показатели ниже, чем у лиц с эссенциальной гипертонией (p<0.05; p<0.05 и p<0.05). Установлено наличие взаимосвязи между суточной и дневной вариабельностью САД и сатурацией ^ислорода в ^р^ппе больных с п^льмоно^енной гипертензией (r=-0.85, p<0.05 и r=-0.73, p<0.05).

Таким образом, пульмоногенная артериальная гипертензия у пациентов с ХОБЛ отличается преобладанием патологических типов суточной кривой АД, характеризующихся, прежде всего, недостаточной степенью ночного снижения АД, что связано, по-видимому, с тем, что во время сна ^ этой ^ате^ории больных возни^ают периоды гипоксемии и гиперкапнии, приводящие к нейрогуморальной активации. Необходимо отметить, что у пациентов с ХОБЛ без артериальной ^ипертонии та^же отмечается тенденция к недостаточному снижению ночного АД, что свидетельствует, по всей видимости, о том, что само обструктивное заболевание легких может нарушать нормальный циркадный ритм АД.

У больных ХОБЛ имеется комплекс гемодинамических, морфологических и биохимических факторов риска, которые повышают вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений, вследствие чего эти больные мо^^т рассматриваться в ^ачестве ^р^ппы высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Суточное мониторирование АД является ценным диагностическим методом, позволяющим выявить индивидуальные особенности суточного профиля АД у больных ХОБЛ: недостаточное или чрезмерное снижение АД в ночные часы, а также оценить показатели нагрузки давлением, характеристики утреннего подъема АД, которые являются прогностическими ^ритериями высо^о^о рис^а развития ор^анных поражений. Учитывая установленные отклонения су-точно^о профиля АД в виде изменения цир^адно^о ритма, суточное мониторирование АД рекомендуется в качестве обязательного метода обследования больных с пульмоногенной артериальной гипертензией, так ^а^ они представляют ^р^пп^ высо^о^о рис^а развития сердечно-сосудистых осложнений для адекватной диагностики тяжести артериальной гипертензии и дифференциального выбора гипотензивной терапии.

Цир^адные ритмы АД ^ пациентов с ХОБЛ

Таблица 1

Циркадный ритм	СИ САД 1022%	СИ САД 010%	СИ САД <0	СИ САД>22%	СИДАД 10-22%	СИДАД 0-10%	СИДАД <0	СИДАД>22%
Контроль, n=21	47,8	38,2	9,5	4,5	52,4	28,6	4,8	14,2
Без АГ, n=16	12,5*	50	37,5	0	31,4	43,4	18,8	6,4
С А1*, n=49	24,5	42,9	32,6*	0	26,5*	42,9	22,4	82
Непульмо-ногенная АГ, n=12	33,3	33,3	33,4	0	33,3	25	33,3*	8,4
Пульманогенная АГ, n=37	21,7*	45,9	32,4*	0	24,4*	48,6	18,9	8,1
Латентная, n=14	50	42,9	7,1	0	28,6	35,7	14,3	21,4
Стабильная, n=23	44"#'	47,8	47,8""	0	21,7*	56,6	21,7	0

Примечание: достоверность различий с группой контроля: * - p<0.05.

Достоверность различий между пациентами с лабильной и стабильной гипертонией: ## - p<0.01

Таблица 2

Показатели	Контроль, n=21	Пациенты ХОБЛ с АГ, n=49	Непульмонотенная АГ, n=12	Пульмонотен-ная АГ, n=37
Сис среднее АД (сутки), мм рт.ст.	144,61±6,01	134,30±2,88	134,85±4,65	134,12±3,53
Сис среднее АД (день), мм рт.ст.	148,04±5,67	135,58±2,78*	136,31±5,06	135,34±3,34*
Сис среднее АД (ночь), мм рт.ст.	134,90±6,31	131,57±3,47	131,66±4,75	131,54±4,37
Диа среднее АД (сутки), мм рт.ст.	84,83±2,49	80,50±1,71	78,52±2,15	81,14±2,15
Диа среднее АД (день), мм рт.ст.	87,50±2,37	82,28±1,68*	80,19±2,37	82,96±2,09
Диа среднее АД (ночь), мм ртст	76,39±2,57	76,30±2,04	74,10±3,09	77,01±2,52
ЧСС (сут.), уд в мин	65,18±2,21	76,22±1,76***	74,80±3,22*	76,68±2,10***
ЧСС (день), уд, в мин	68,05±2,53	78,67±1,75**	76,02±2,96	79,55±2,11**
ЧСС (ночь), уд в мин	59,15±1,90	69,87±1,83***	68,06±2,92*	70,46±2,24**
Суточный индекс САД, %	9,14±1,72	3,13±1,27**	2,74±3,42	3,26±1,29**
Суточный индекс ДАД, %	12,38±2,46	7,36±1,41*	7,21±3,68	7,41±1,48*

Средние значения АД при мониторировании у больных ХОБЛ (М±т)

Примечание: САД – систоличес^ое АД, ДАД – диастоличес^ое АД.

Достоверность различий с ^р^ппой ^онтроля: * - p<0.05, ** - p<0.01, *** - p<0.001

Средние значения АД ^ больных с неп^льмоно^енной и п^льмоно^енной артериальной гипертензией (М±т)

Таблица 3

Показатель	Контроль, n=21	Непульмонотенная, АГ n=12	Стабильная пульмонотенная АГ, n=23
Сис среднее АД (сутки), мм рт.ст.	144,61±6,01	134,85±4,65	145,44±4,07
Сис среднее АД (день), мм рт.ст.	148,04±5,67	136,31±5,06	145,35±3,99
Сис среднее АД (ночь), мм ртст.	134,90±6,31	131,66±4,75	146,29±4,79
Диа среднее АД (сутки), мм рт.ст.	84,83±2,49	78,52±2,15	87,48±2,58#
Диа среднее АД (день), мм ртст.	87,50±2,37	80,19±2,37	88,78±2,56#
Диа среднее АД (ночь), мм рт.ст.	76,39±2,57	74,10±3,09	84,68±2,91*#
Среднее АД (сут.), мм рт.ст.	103,24±3,79	99,27±3,00	108,11±3,16
Среднее АД (день), мм рт.ст.	106,16±3,68	100,90±3,27	108,72±3,16
Среднее АД (ночь), мм рт.ст.	95,27±3,69	94,67±3,45	107,27±3,61*#
ЧСС (сут.), уд в мин	65,18±2,21	74,80±3,22*	77,94±2,23***
ЧСС (день), уд в мин	68,05±2,53	76,02±2,96	81,11±2,37***
ЧСС (ночь), уд в мин	59,15±1,90	68,06±2,92*	71,46±2,21***
Суточный индекс САД, %	9,14±1,72	2,74±3,42	-0,54±1,23***
Суточный индекс ДАД, %	12,38±2,46	7,21±3,68	4,66±1,56**

Достоверность различий с ^р^ппой ^онтроля: * - p<0.05, ** - p<0.01, *** - p<0.001.

Достоверность различий с больными неп^льмоно^енной ^ипертонией: # - p<0.05