Суточный профиль артериального давления у больных ревматоидным артритом

Целью работы явилась оценка частоты встречаемости артериальной гипертензии, особенностей суточного профиля артериального давления (АД) у больных РА.

Материалы и методы . Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе была изучена частота встречаемости АГ у больных РА. Для этого в исследование были включены 584 пациента, находившиеся на лечении в ревматологическом отделении с июля 2006 по февраль 2008 года с достоверным диагнозом РА (по критериям ACR, 1987). Активность РА оценивалось с использованием индекса DAS28. Диагноз АГ устанавливали на основании зафиксированного 3-кратного повышения АД более 140 и 90 мм рт. ст. при казуальном измерении артериального давления по методу Н.С. Короткова при нахождении пациента в стационаре или по данным анамнеза и медицинской документации, или при наличии гипотензивной терапии.

На втором этапе исследования для выявления особенностей АГ у больных РА у 46 пациентов РА (средний возраст — 50,4±10,7 лет, 30 женщин,16 мужчин) и 18 человек с эссенциальной АГ (средний возраст — 45,3±11,04 лет, 10 женщин и 8 мужчин) было проведено суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с использованием аппарата «МДП-НС-02» (Россия). По активности заболевания больные РА распределились следующим образом: 25 больных имели высокую активность заболевания (DAS28>5,1), 10 — умеренную (DAS28 = 3,2–5,1), 11 — низкую активность (DAS28<3,2). Базисная терапия РА проводилась у 80,4% обследованных больных, большинство из которых — 65,1% получали метотрексат в дозе 7,5–20 мг в неделю. Глюкокортикостероиды в средней дозе 7,5 мг в сутки (в пересчете на преднизолон) принимали 69,6% больных. Потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах (эпизодически или постоянно) сохранялась у 71,7% больных. Регулярную гипотензивную терапию получали 69,3% больных, имеющих АГ.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 и Microsoft Excel. Различия между показателями были признаны достоверными при p<0,05. В исследование включали только тех пациентов, которые подписали информированное

согласие. Протокол обследования был утвержден этическим комитетом ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Результаты и обсуждение. Результаты наших исследований свидетельствуют о высокой частоте встречаемости артериальной гипертензии у больных РА: у 342 из 584 (58,6%) больных РА выявлялась АГ, что сопоставимо с результатами, полученными другими исследователями [4,5]. Особенностей в зависимости от пола выявлено не было: АГ одинаково часто встречалась как у мужчин (56,9%), так и у женщин (65,8%) (p>0,05).

Установлено, что с возрастом доля пациентов, имеющих АГ, повышается, что может быть связано со снижением упругоэластических свойств сосудистой стенки, в первую очередь крупных артерий [7]. Если среди больных РА в возрасте 18–29 лет не было пациентов с АГ, то в возрасте 30–49 лет уже 35,6% больных имеют повышенное АД. В 50 — 59 летнем возрасте АГ встречается у 67,6% больных РА, в возрасте 60–69 лет — у 66,7% пациентов. По нашим данным, у 46% пациентов наблюдается преимущественно систолическая артериальная гипертензия (САГ), являющаяся наиболее неблагоприятной в плане развития сердечно-сосудистых осложнений [8]. Согласно данным Фременгемского исследования, распространенность САГ колеблется от 0,1 до 23% в зависимости от возраста [9]. Таким образом, у больных РА частота встречаемости САГ выше, чем в общей популяции.

Частота встречаемости АГ нарастает с увеличением продолжительности РА, что подтверждают и данные корреляционного анализа между этими показателями (r=0,67, p<0,05). Продолжительность РА в большей степени влияет на частоту встречаемости АГ у больных до 60 лет. Так, 33,2% пациентов в возрасте 40–49 лет при длительности РА до 5 лет имеют АГ, а при продолжительности РА более 10 лет АГ наблюдается у 47,9% больных (p<0,05). Среди пациентов 50–59 лет при продолжительности РА до 5 лет АГ имеет место в 56,7% случаев, при продолжительности РА более 10 лет АГ встречается у 69,4% больных (p<0,05). У лиц более старшего возраста влияние продолжительности заболевания на частоту встречаемости АГ не столь заметно. Несмотря на статистически достоверно большую частоту встречаемости АГ у больных РА старше 60 лет по сравнению с общей популяцией (66,7 и 49%, p< 0,01), у больных с продолжительностью РА до 5 лет и более 10 лет АГ встречается практически с одинаковой частотой (64,3 % и 67,1% соответственно, p>0,05).

Определенная зависимость частоты встречаемости АГ наблюдается от активности заболевания. При высокой активности заболевания в сопоставимых по возрасту, полу и продолжительности заболевания группах больных АГ встречается достоверно чаще (61,8%), чем у лиц с низкой активностью заболевания (18%, p<0,01). Это может быть связано с особенностями терапии больных с различной активностью заболевания. Результаты проведенного исследования свидетельствуют в пользу того, что у больных, получающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), вариабельность САД за 24 часа была выше и составила 14,8±3,0% , а в группе больных, не получающих НПВП, — только 9,5±2, p<0,01. В то же время значимых различий в показателях СМАД между больными, получающими и не получающими ГКС, выявлено не было (вариабельность САД за

24 часа составила 13,5±3,9% и 10,1±2,9%, соответственно, p>0,05).

Суточный профиль АД у больных РА, имеющих АГ, был сопоставим с показателями в группе больных эссенциальной гипертензией (табл. 1). Показатели вариабельности АД у больных РА были даже несколько ниже, чем у больных эссенциальной гипертензией, однако, статистически значимые отличия касались только вариабельности диастолического АД в ночные часы (7,78±2,7 мм рт. ст. у больных РА и 11,4±4,09 мм рт.ст. при АГ, p<0,05).

Для оценки суточного профиля АД у больных РА, не имеющих АГ, мы проанализировали показатели СМАД у больных РА с АГ, получающих адекватную гипотензивную терапию (по данным казуального измерения АД у больных АД на фоне проводимой терапии не превышало 139 и 89 мм рт.ст.) и у больных РА, не имеющих АГ (табл. 2). В дневные часы у паци- ентов РА с АГ средние показатели САД и ДАД не превышают нормальных значений, однако они достоверно выше аналогичных показателей у больных РА без АГ (р<0,05 и р<0,01 соответственно). Выявлено статистически значимое повышение средненочного как САД, так и ДАД по сравнению с уровнем АД у больных РА без АГ (р<0,05 и р<0,001 соответственно). У пациентов с РА в сочетании с АГ по сравнению с пациентами без гипертензии отмечается достоверное повышение временного индекса САД в ночные часы и ДАД в дневные и ночные часы. Вариабельность САД была выше у больных РА с АГ, достигая значимости различий только в ночные часы (11,04±3,54 мм рт. ст. и 8,12±3,30 мм рт. ст.). По показателям вариабельности ДАД достоверных различий между пациентами с РА при наличии АГ и ее отсутствии не выявлено. При этом надо отметить, что показатели вариабельности АД у пациентов обеих групп не превышают нормаль-

Таблица 1

Показатели СМАД у пациентов с ревматоидным артритом c наличием артериальной гипертензии и эссенциальной артериальной гипертензией (М±σ)

Показатели	РА+АГ (n=33)	АГ (n=18)
САД, мм рт. ст	129,0±10,8	131,9±16,5
	120,4±15,8	122,3±18,8
ДАД, мм рт. ст	81,07±6,68	83,2±10,8
	73,0±9,0	73,9±12,5
Вариабельность САД,	12,5±3,7	13,2±3,3
мм рт. ст	11,04±3,54	13,5±8,4
Вариабельность ДАД,	11,1±2,4	11,2±2,7
мм рт. ст	7,78±2,7*	11,4±4,09
Временной индекс САД, %	19,37±23,76	32,3±32,01
	46,57±33,9	41,75±39,4
Временной индекс ДАД, %	22,9±19,8	31,02±34,1
	52,03±37,21	42,16±39,3
СНС САД, мм рт. ст	5,02±6,7	6,97±6,8
СНС ДАД, мм рт. ст	8,2±6,8	10,03±6,26

П р и м еч а н и е . В числителе приведены показатели в дневные часы, в знаменателе – в ночные; достоверность различий : * - р<0,05. САД- систолическое артериальной давление, ДАД – диастолическое артериальное давление, СНС – степень ночного снижения

Таблица 2

Показатели СМАД у пациентов с ревматоидным артритом c наличием и отсутствием артериальной гипертензии (М±σ)

Показатели	РА+АГ (n=33)	РА (n=13)
САД, мм рт. ст	129,0±10,8*	119,7±8,01
	120,4±15,8*	110,2±11,2
ДАД, мм рт. ст	81,07±6,68**	75,8±4,3
	73,0±9,0***	63,4±4,66
Вариабельность САД,	12,5±3,7	10,76±2,56
мм рт. ст	11,04±3,54*	8,12±3,30
Вариабельность ДАД,	11,1±2,4	9,8±2,7
мм рт. ст	7,78±2,7	7,54±4,22
Временной индекс САД, %	19,37±23,76	12,28±28,50
	46,57±33,9**	23,49±30,98
Временной индекс ДАД, %	22,9±19,8*	8,07±13,77
	52,03±37,21*	27, 94±33,17
СНС САД, мм рт. ст	5,02±6,7	7,54±6,2
СНС ДАД, мм рт. ст	8,2±6,8**	15,6±8,7

П р и м еч а н и е . В числителе приведены показатели в дневные часы, в знаменателе – в ночные; достоверность различий показателей : * - р<0,05; ** - р <0,01; *** - р <0,001.

САД- систолическое артериальной давление, ДАД – диастолическое артериальное давление, СНС – степень ночного снижения ных значений, которые признаны для САД днем и ночью 15 мм рт. ст., а для ДАД — 14 мм рт. ст. днем и 12 мм рт. ст. ночью [6]. У пациентов с РА в сочетании с АГ по сравнению с пациентами без АГ достоверно (р<0,01) меньше степень ночного снижения ДАД.

При распределении больных по степени ночного снижения АД выявлено, что среди пациентов с РА как с нормальным, так и с повышенным уровнем АД, равно как и у больных эссенциальной гипертензией преобладают больные с недостаточной степенью ночного снижения АД (нон — дипперы). Среди пациентов с артериальной гипертензией на фоне и без РА отчетливо прослеживается тенденция к снижению числа дипперов по сравнению с больными РА без АГ. У больных РА и АГ преобладают больные с недостаточной степенью ночного снижения САД, возрастает число найт — пикеров, как по сравнению с РА без АГ, так и по сравнению с больными эссенциальной гипертензией. У 2 (6,1%) больных РА, имеющих АГ, в ночные часы САД снижалось избыточно (средненочное снижение — от 22% до 100%), что позволило отнести их к типу овер — дипперов. Лишь у каждого шестого пациента РА с АГ выявляется нормальный суточный профиль САД, а нормальный суточный ритм ДАД — только у каждого 4 больного. При этом избыточное снижение ДАД в ночные часы наблюдалось и у больных РА в отсутствии АГ. Устойчивое повышение ДАД (тип найт — пикер) более часто встречается у больных с сочетанием РА и АГ.

Для изучения особенностей суточного профиля АД у больных РА и АГ в зависимости от активности заболевания было выделено 2 группы больных. В первую группу включено 25 больных, активность РА у которых соответствовала III степени (DAS28> 5,1), во вторую — 11 пациентов с I степенью активности РА (DAS 28<3,2). В таблице 3 представлены результаты СМАД у пациентов РА и АГ с различной активностью РА. Исходя из критериев артериальной гипертензии (по данным СМАД), на момент исследования у 10 (71,4 %) пациентов с высокой активностью РА и 3 (27,3 %) больных с низкой активностью заболевания отмечено повышение АД. У остальных пациентов показатели АД в течение суток были в пределах нормы, что свидетельствует об адекватности проводимой гипотензивной терапии.

Средние суточные показатели САД у пациентов на фоне высокой активности заболевания в целом не превышали нормальных значений, однако они были достоверно выше аналогичных показателей у больных РА с низкой активностью заболевания (р<0,001). Уровень ДАД не изменялся в зависимости от активности РА.

У пациентов с высокой активностью РА по сравнению с пациентами с низкой активностью заболева- ния отмечается достоверное повышение вариабельности и временных индексов САД и ДАД (p<0,001 и p< 0,05), повышение ЧСС (p<0,05).

Полученные данные подтверждают мнение ряда исследователей [10] о том, что при РА наиболее часто встречается вариант АГ, характеризующийся выраженной вариабельностью АД, преимущественным повышением уровня САД, сопровождающийся тахикардией.

При распределении больных по степени ночного снижения АД выявлено, что больные с оптимальной степенью ночного снижения САД (дипперы) чаще встречаются в группе больных с низкой активностью РА (40%), а тип с недостаточной степенью ночного снижения САД (нон-дипперы) — при высокой активности РА (54,5%).

Овер-дипперы встречаются только среди пациентов с высокой активностью РА, при этом даже среди пациентов с низкой активностью РА у 20% отмечается повышение САД в ночное время (найт-пикеры). Среди пациентов с высокой активностью РА преобладают больные с недостаточной степенью ночного снижения ДАД (нон-дипперы, 51,8%), возрастает число найт-пикеров (до 20%), а нормальный суточный профиль ДАД (дипперы) встречается реже, чем при низкой активности заболевания (30 и 36,3 % соответственно).

Таким образом, суточный профиль артериального давления у больных РА и АГ в целом сопоставим с больными артериальной гипертензией. В то же время у больных РА, вне зависимости от уровня артериального давления и адекватности гипотензивной терапии, отмечено преобладание недостаточного снижения АД в ночное время, возрастание при сочетании РА и АГ числа больных, имеющих повышение АД в ночные часы. Указанные нарушения, выявляемые при СМАД, ассоциируются, по данным литературы, с большей частотой развития цереброваскулярных осложнений по сравнению с пациентами с нормальным снижением АД во время сна [6]. Выявленная взаимосвязь показателей суточного мониторирования АД с активностью РА позволяет предполагать, что адекватная противовоспалительная терапия РА может оказать влияние на суточный профиль АД.

Выводы:

• 1.    Частота встречаемости АГ у больных РА составляет 58,6%, что превышает популяционные данные.

• 2.    Отмечается зависимость частоты встречаемости АГ от возраста пациентов, продолжительности и активности РА.

• 3.    Суточный ритм АД у больных РА по данным СМАД характеризуется у 46% пациентов повышением уровня САД, увеличением числа сердечных сокращений, отсутствием адекватного снижения АД в ночные часы.

• 4.    У больных РА, имеющих высокую активность заболевания, чаще выявляются нарушения суточного профиля АД.

• 5.    Учитывая большую частоту встречаемости АГ у больных РА, при повышении активности РА необходим тщательный мониторинг уровня АД для своевременной коррекции проводимой терапии.

Таблица 3

Показатели СМАД у пациентов с ревматоидным артритом и артериальной гипертензией в зависимости от активности заболевания (М±σ)

Показатели	РА+АГ		Достоверность различий, p
	Высокая активность РА (n=25)	Низкая активность (n=11)
САД, мм рт.ст.	139,9±13,5	119,7±5,3	<0,001
ДАД, мм рт.ст.	75,7±10,7	63,4±4,66	>0,05
Вариабельность САД, мм рт.ст.	20,3±6,0	12,1±6,1	<0,001
Вариабельность ДАД, мм рт.ст.	16,2±6,8	8,92±3,45	<0,05
Временной индекс САД,%	66±19,9	41,0±29,4	<0,05
Временной индекс ДАД,%	24,1±18,7	10, 76±7,9	<0,05
ЧСС, уд. в мин	78,1±8,35	69,6±11,5	<0,05

П р и м еч а н и я : АД – артериальное давление, СМАД – суточное мониторирование АД, САД – систолическое АД, ДАД – диастолическое АД, ЧСС – число сердечных сокращений