Своевременная рефракционная ленсэктомия у пациента с множественными кистами иридоцилиарных отростков, как профилактика развития закрытоугольной глаукомы (клинический случай)

Актуальность

Глаукома представляет собой группу хронических заболеваний, приводящих к необратимой потере зрения вследствие структурных изменений диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки [10]. Закрытоугольная глаукома характеризуется наиболее неблагоприятным течением и составляет до 30% всех случаев первичной глаукомы [1]. Наиболее часто причиной закрытия угла передней камеры (УПК) является относительный зрачковый блок или блок на уровне хрусталика [3]. Относительно реже причиной закрытия УПК может быть «синдром плоской радужки», характеризирующийся особенностями строения цилиарного тела и иридоци-лиарных отростков [12]. У молодых пациентов зачастую случайной находкой является наличие кист иридоцили-арных отростков, которые могут имитировать синдром «плоской радужки», а в сочетании с гиперметропической рефракцией и анатомически короткой переднезадней осью (ПЗО) глаза неминуемо приводят к развитию закрытоугольной глаукомы с комбинированным патогенетическим механизмом закрытия УПК [2; 4–6].

Клинический случай

В ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» обратилась пациентка Н., 42 года, с жалобами на снижение зрения и выраженный субъективный дискомфорт из-за непереносимости прогрессивной очковой коррекции. Также (по данным предоставленной документации) ранее отмечались транзиторные подъемы ВГД до 27–28 мм рт. ст. на обоих глазах. При первичном офтальмологическом осмотре выявлены следующие параметры визометрии: OD 0.1 sph +1.75 cyl +2.0 ax 15= 1.0, OS 0.1 sph +2.75 cyl +1.0 ax 5 = 1.0. Показатели тонометрии составляли: OD 24 мм рт. ст., OS 25 мм рт. ст. Показатели тонографии были следующими: OD P0 = 24,0; F = 1,2; C = 0,12; P0/C = 200; OS P0 = 25; F = 1,9; C = 0,19; P0/C = 110.

Ранее пациентке была выполнена иридэктомия на обоих глазах с целью расширения угла передней камеры. Из анамнеза пациентки известно, что мама страдает закрытоугольной глаукомой. По данным компьютерной периметрии и оптической когерентной томографии (ОКТ) признаков оптической глаукомной оптиконейропатии выявлено не было. По данным гониоскопии у пациентки отмечалось функциональное закрытие угла передней камеры корнем радужки практически на всем протяжении, однако лазерные колобомы были функциональны.

По данным УБМ (Absolu, Quantel Medical) до операции: глубина передней камеры составляла до 2,42 мм, отмечалось смещение периферической части радужки кпереди, прямой профиль радужки и переднее ее прикре-

Байтокова Т.М., Усанова Г.Ю., Узунян Д.Г., Антонова О.П.

СВОЕВРЕМЕННАЯ РЕФРАКЦИОННАЯ ЛЕНСЭКТОМИЯ У ПАЦИЕНТА С МНОЖЕСТВЕННЫМИ КИСТАМИ ИРИДОЦИЛИАРНЫХ ОТРОСТКОВ, КАК ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

пление, переднее положение цилиарного тела и ротированные кпереди цилиарные отростки. УПК был прикрыт корнем радужки, цилиарная борозда закрыта. В области отростков цилиарного тела отмечались множественные анэхогенные тонкостенные образования различного диаметра с четкими контурами, которые ротировали радужку вперед, усиливая иридо-трабекулярный контакт. На остальном протяжении, в местах отсутствия кист, профиль УПК был клювовидным с признаками частичного ангулярного блока.

Учитывая жалобы пациентки на снижение зрения и качества жизни, а также ее рефракционный статус, было принято решение о проведении двусторонней рефракционной ленсэктомии (с имплантацией трифокальных МИОЛ) с контролем данных УБМ и гидродинамики в послеоперационном периоде.

Исход и результаты последующего наблюдения

Осложнений, как интра-, так и послеоперационных, выявлено не было. Показатели визометрии на следующий день были для дали- OU 1,0, вблизи – OU 0,9. Показатели тонометрии составляли: OD 11 мм рт ст OS 10 мм рт. ст. Показатели тонографии были следующие: OD P0 = 10; F = 0,7; C = 0,3; P0/C = 33; OS P0 = 9; F = 0,7; C = 0,3; P0/C = 30.

Показатели визометрии через 12 месяцев наблюдения составляли: OD 1,0; OS 1,0. Показатели тонографии: OD P0 = 10; F = 0,7; C = 0,3; P0/C = 33; OS P0 = 9; F = 0,7; C = 0,3; P0/C = 30.

По данным УБМ отмечалось увеличение глубины передней камеры до 3,8 мм, контакт радужки с ИОЛ по всей окружности отсутствовал. Профиль угла передней камеры в проекции иридоцилиарных кист оставался клювовидным, однако на остальном протяжении произошло функциональное открытие УПК. В местах, где нет ротации радужки из-за кист, после имплантации ИОЛ происходит уплощение радужки, в том числе за счет перераспределения тока внутриглазной жидкости при устранении функциональных блоков, что подтверждается выраженным длительным гипотензивным эффектом после операции. Форма некоторых кист изменилась (овальные стали округлыми), принципиальной разницы в размерах кист не выявлено. Отмечено углубление задней камеры от 0,48 до 0,54.

Обсуждение результатов

Кисты радужки и иридоцилиарных отростков подразделяются на первичные и вторичные в зависимости от патогенеза их развития [13]. Вторичные кисты обычно возникают в результате травмы, хирургического вмешательства, опухоли или воспаления и связаны с более высокой частотой рецидивов и большим количеством осложнений по сравнению с первичными кистами [9; 13]. Первичные кисты обычно появляются в детстве или в раннем взрослом возрасте и имеют непрогрессирующее, доброкачественное течение. Как и в представленном нами клиническом случае, наличие кист иридоцилиарных отростков является случайной находкой у пациентов молодого возраста [11]. Ротационное воздействие кист на корень радужки может приводить к конфигурации «псев-доплоской» радужки с локальным закрытием УПК, что в последующем приводит к развитию закрытоугольной глаукомы [14 ;16; 17]. В современной литературе представлено множество терапевтических стратегий относительно лечения закрытоугольной глаукомы, возникшей на фоне наличия кист иридоцилиарных отростков [7; 8; 15]. Настоящее исследование посвящено изучению изменений параметров переднего отрезка глаза и гидродинамических показателей после проведения рефракционной ленсэкто-мии с целью снижения рисков развития закрытоугольной глаукомы. Известно, что основным инструментом для эффективной дифференциальной диагностики настоящего состояния является проведение ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) [11; 13; 15]. В представленном случае были описаны все биомикроскопические признаки «псевдоплоской» радужки, однако сочетание данной патологии и гиперметропической рефракции с укороченной передне-задней осью глаза у данной категории пациентов увеличивает риски развития глаукомы за счет добавления дополнительного компонента капсульного блока. Кроме того, в местах, где киста закрывает иридоцилиарную борозду, визуализировалось трение между пигментным листком и отростками, что могло приводить к выщелачиванию пигментного эпителия и выходу его через зрачок с последующей миграцией в УПК, что может увеличивать ретенцию оттока внутриглазной жидкости на уровне трабекулы. По данным тонографии и УБМ, удаление нативного хрусталика у данной категории пациентов вызывает значительное улучшение гидродинамических показателей и устраняет элементы капсулярного блока, что значительно снижает риски развития закрытоугольной глаукомы.

Заключение

Понимание патогенетических механизмов повышения ВГД при наличии кист иридоцилиарных отростков требует более подробного диагностического обследования пациентов с использованием УБМ, что позволяет определить оптимальную стратегию лечения. Изменение ультразвуковых показателей биомикроскопии переднего отрезка глаза и данные клинических наблюдений после проведения у пациента рефракционной ленсэктомии позволяют предположить, что своевременное выполнение хирургического вмешательства у данной категории пациентов не только улучшает качество жизни, но и снижает риск развития глаукомы даже у пациентов с множественными кистами иридо-цилиарных отростков.

Согласие пациента – информированное согласие.