Таксономическая структура бактериальных инфекций мочевых путей у онкологических больных

зокомиальные ИМП относятся к осложненным инфекциям. Среди возбудителей нозокомиальных ИМП распространены бактерии группы ESKAPE : Enterococcus spp , Staphylococcus aureus , Acineto-bacter spp , Pseudomonas aeruginosa , бактерии семейства Enterobacteriaceae ( Klebsiella spp , Escherichia coli и т. д.). Наиболее проблемными в отношении терапии являются Klebsiella pneumoniae, Acineto-bacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa [7–9]. Эти грамотрицательные микроорганизмы являются продуцентами бета-лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС, ESBL) и карбапенемаз. Среди грамположительных микроорганизмов наиболее значимыми являются ванкомицин- и линезолид-резистентные штаммы Enterococcus faecalis и faecium ( VRE , LRE ); метициллин-, ванкомицин- и линезолид-резистентные штаммы Staphylococcus aureus ( MRSA , VRSA , LRSA ). Особенно настораживает появление линезолид-резистентных штаммов энтерококков и стафилококков. Микроорганизмы группы ESKAPE , как правило, обладают высокой резистентностью, а частота их выделения и профиль резистентности зависят от локальной эпидемиологической ситуации в каждом лечебном учреждении и отделении [3–6, 10].

Цель исследования – анализ таксономической структуры и определение антибиотикорезистент-ности возбудителей госпитальных ИМП у онкологических больных.

Материал и методы

Исследованы 479 штаммов микроорганизмов группы ESKAPE , выделенные в течение 12 мес (с июня 2016 г.) из мочи 463 онкологических больных с нозокомиальными ИМП. Повторные выделения одного и того же микроорганизма были исключены из анализа. У 16 (3,5 %) пациентов микроорганизмы высевались в виде ассоциаций. Распределение больных по полу: 301 (65,0 %) мужчина и 162 (35 %) – женщины. Средний возраст пациентов составил 56,2 года (19–86 лет). Основное лечение по поводу опухолей желудочно-кишечного тракта получали 177 (38,2 %) пациентов, мочевыводящих путей – 124 (26,8 %), женских половых органов – 64 (13,8 %), легкого - 57 (12,3 %), по поводу прочих новообразований – 41 (8,9 %) больной.

Возникшие ИМП были ассоциированы с длительно стоящими уретральными катетерами у 295 (63,7 %), с нефростомами – у 36 (7,8 %) пациентов, у 132 (28,5 %) больных инфекции возникли в отсутствие катетеров. В 81 (17,5 %) случае ИМП были диагностированы до операции; в 342 (73,8 %) – в послеоперационном периоде, из них у 266 (57,5 %) пациентов инфекция мочевыводящих путей была диагностирована во время нахождения в отделении реанимации; 40 (8,7 %) больным оперативное вмешательство не проводилось.

Идентификация возбудителей проводилась на масс-спектрометре (MALDI TOF), антибио- тикограмма была получена с использованием микробиологических анализаторов WalkAway и VITEK-2. Предварительный скрининг мочи проводили на анализаторе мочи SYSMEX: при обнаружении повышенного количества грибов, бактерий или лейкоцитов анализ мочи подлежал дальнейшему бактериологическому исследованию. Статистическая обработка проводилась по методу Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Мы проанализировали 479 штаммов группы ESKAPE , выделенных при ИМП у онкологических больных. Золотистые стафилококки не были выявлены, 10 % проанализированных штаммов составили энтерококки - грамотрицательные микроорганизмы. Чаще всего из всех бактерий группы ESKAPE выделяли E. coli и K. pneumoniae : 206 (43,6 %) и 188 (39,2 %) штаммов соответственно. Остальные бактерии этой группы выделялись реже и составляли от 2 до 9 % (p>0,0001) (табл. 1, 2).

При анализе антибиотикограммы штаммы A. baumannii были в 100 % случаев резистентны ко всем тестовым антибиотикам, за исключением имипенем/циластатин, к которому устойчивы были 89 % штаммов (табл. 1). K. pneumoniae также отличалась высокой устойчивостью к антибиотикам. Количество чувствительных штаммов не превышало 57 % и было наибольшим для меропенема (57 %) в сравнении с имипенемом/циластатином и пиперациллином/тазобактамом (42 % каждый) (p<0,01). Таким образом, возможно применение пиперациллина/тазобактама для лечения инфекций, вызванных K. pneumoniae (в том числе БЛРС-продуцентами). Это позволит уменьшить использование карбапенемов, активное применение которых в клинике ведет к формированию карбапенем-резистентных штаммов (Кар-Р). В нашем исследовании количество Кар-Р штаммов составило почти 100 % для A. baumannii и 43–58 % для K. pneumoniae (табл. 1, 2).

Синегнойные палочки оказались достаточно чувствительными к большинству антибиотиков: число штаммов, чувствительных к антибиотикам бета-лактамной группы, составило 50–75 %. При этом количество Кар-Р штаммов варьировало от 25 до 50 % (к меропенему и имипенему/циластатину соответственно), хотя разница не была статистически значимой (p>0,05). Количество чувствительных штаммов к антибиотикам других групп составило 50–71 %. При этом количество штаммов, чувствительных к ципрофлоксацину, составило 71 %, в то время как к левофлоксацину - 50 %, различия статистически не значимы (p>0,05).

Среди кишечных палочек, часто вызывающих инфекции мочевых путей, количество БЛРС-продуцентов составило 30 %, количество Кар-Р- продуцентов не превышало 8 %. При этом сохраняется высокая чувствительность к пипе-

Таблица 1

Количество грамотрицательных штаммов, чувствительных к бета-лактамным антибиотикам

Штаммы (n=431)	А/С	П/T	ЦФЗ	ЦТК	ЦТЗ	ЦФП	МЕР	ИМИ
А. Baumannii (n=9)	0 %	0 %		0 %	0 %	0 %	0 %	11 %
E. coli (n=206), продуценты БЛРС – 30 %	35 %	92 %	44 %	0 %	46 %	46 %	92 %	93 %
K. pneumonia (n=188), продуценты БЛРС – 85 %	23 %	42 %	12 %	15 %	15 %	19 %	57 %	42 %
P. aeruginosa (n=28)		71 %			68 %	64 %	75 %	50 %

Примечание: А/С – ампициллин/сульбактам, П/Т – пиперациллин/тазобактам, ЦФЗ – цефазолин, ЦТК – цефтриаксон, ЦТЗ – цефтазидим, ЦФП – цефепим, МЕР – меропенем, ИМИ – имипенем.

Таблица 2

Количество грамотрицательных штаммов, чувствительных к прочим группам антибиотиков

Штаммы (n=253) АМК ТОБ ЦИП ЛЕВ ТЕТ Т/С А. Baumannii (n=9) 0 % 75 % 0 % 0 % 0 % E. coli (n=206), продуценты БЛРС – 30 % 35 % 71 % 92 % 84 % 0 % 87 % K. pneumonia (n=188), продуценты БЛРС – 85 % 23 % 25 % 42 % 12 % 15 % 15 % P. aeruginosa (n=28) 64 % 71 % 50 % 68 % Примечание: АМК – амикацин, ТОБ – тобрамицин, ЦИП – ципрофлоксацин, ЛЕВ – левофлоксацин, ТЕТ – тетрациклин, Т/С – триметоприм/сульфаметоксазол (Бисептол). Количество грамположительных штаммов, чувствительных к антибиотикам Таблица 3 Штаммы (n=48) АМ ЦИП ДАП ЛЕВ ЛНЗ ВАН E. faecium (n=9) 11 % 0 % 0 % 11 % 100 % 78 % E. faecalis (n=39) 95 % 32 % 95 % 34 % 95 % 97 % Примечание: АМ – ампициллин, ЦИП – ципрофлоксацин, ДАП – даптомицин, ЛЕВ – левофлоксацин, ЛНЗ – линезолид, ВАН – ванкомицин. рациллину/тазобактаму и обоим карбапенемам (число чувствительных штаммов – 92–93 %). Полученные данные позволяют использовать пи-перациллин/тазобактам для лечения инфекций, вызванных БЛРС-продуцентами, с целью отсрочки назначения и уменьшения общего использования карбапенемов в клинике. Среди прочих антибиотиков сохраняется высокая активность фторхино-лонов и бисептола (количество чувствительных штаммов к фторхинолонам составило 84–92 %, к бисептолу – 87 %). При сравнении активности аминогликозидов количество чувствительных штаммов E. coli к амикацину было значимо ниже, чем к тобрамицину (p<0,0001) и большинству других антибиотиков (табл. 1, 2).

E. faecium (в отличие от E. faecalis ) характеризовался множественной и высокой резистентностью к большинству антибиотиков: 95 % штаммов E. faecalis были чувствительны к ампициллину, в то время как E. faecium были чувствительны лишь в 11 % случаев (p<0001). Количество ванкомицин-резистентных энтерококков (VRE) составило 22 % среди E. faecium и 3 % среди E. faecalis (p>0,05).

Все штаммы E. faecium были резистентны к дапто-мицину, в то время как число резистентных к нему штаммов E. faecalis составило только 5 %. Особо настораживает появление линезолид-резистентных штаммов ( LRE ), число которых для E. faecalis составило 5 % (табл. 3). В отношении E. faecium таковых не выявлено.

Нами были проанализированы бактерии группы ESKAPE, выделенные при мочевых инфекциях от онкологических больных, которые являются наиболее «проблемными» как в нашей стране, так и практически во всем мире. Из них грамотрицательными микроорганизмами были представлены 90 %. Наиболее часто встречались кишечные палочки и K. pneumoniae, которые составили 43,6 и 39,2 % соответственно. Остальные грамотрицательные бактерии выделялись в значительно меньшем количестве (2–9 %). Золотистые стафилококки выделены не были. Выделенные микроорганизмы обладали высокой резистентностью к антибиотикам. Так, количество БЛРС-продуцентов для клебсиелл составило 85 %, для кишечной палочки – 30 %, для синегнойной палочки – 32 %, что требует ограничения использования цефалоспоринов 3–4 поколений, способствующих выработке БЛРС. Частое использование антибиотиков группы карбапенемов (меропенема, имипенема и др.) при инфекциях, вызванных БЛРС-продуцентами, приводит к появлению и нарастанию числа Кар-Р штаммов среди грамо-трицательных микроорганизмов. Так, количество Кар-Р штаммов среди кишечных палочек составило 8 %, среди клебиелл, ацинетобактеров и синегнойных палочек – 43–58 %, 89–100 % и 50–25 % (меропенем и имипенем) соответственно. Это свидетельствует о необходимости использования альтернативных препаратов для лечения ИМП, вызванных продуцирующими БЛРС микроорганизмами. Количество грамположительных штаммов, в основном энтерококков, было невелико. Почти все штаммы E. faecalis были чувствительны к ампициллину, который следует использовать для лечения инфекций, вызванных этим микроорганизмом. Нерациональное использование ванкомицина или линезолида приводит к появлению VRE и LRE, количество которых в нашем исследовании, соответственно, составило для E. faecium и E. faecalis 22 и 3 % (VRE), 0 и 5 % (LRE). Среди E. faecium нами не было выделено штаммов, чувствительных к даптомицину, в то время как E. faecalis в 95 % случаев были к нему чувствительны. То есть даптомицин не должен использоваться в эмпирической терапии ИМП не только в силу отсутствия зарегистрированных показаний, но также из-за вариабельной чувствительности энтерококковых инфекций и отсутствия активности в отношении грамотрицательных микроорганизмов.