Тактические подходы к ведению пациентов с патологией макулярной зоны
Автор: Чупров А.Д., Борщук Е.Л., Воронина А.Е., Лосицкий А.О.
Журнал: Саратовский научно-медицинский журнал @ssmj
Рубрика: Глазные болезни
Статья в выпуске: 2 т.16, 2020 года.
Бесплатный доступ
Цель: оценить эффективность тактических подходов к лечению макулярной патологии на основе ретроспективного анализа данных. Материал и методы. За период с 2014 по 2019 г. в Оренбургском филиале ФГАУ «НМИЦ "МНТК 'Микрохирургия глаза' им. акад. С. Н. Федорова"» проведено 12007 курсов лечения пациентам с макулярной патологией (1372 пациента). Диагноз «Дегенерация макулы и заднего полюса» (Н35.3) имели 69,5% пациентов; «Ангиоматоз сетчатки» (Н35.0) диагностирован у 11,3% пациентов; случаи с «Другими уточненными ретинальными нарушениями» (Н35.8) составили 9,4%. Результаты. Проведено сравнение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) и выделено две группы пациентов: 1-я группа - с отрицательной динамикой, 2-я группа - с положительной динамикой. Среди всех пациентов лучшие значения МКОЗ были у пациентов с диагнозом «Другие уточненные ретинальные нарушения», при этом МКОЗ улучшилась на 0,13 у большей части пациентов сданной нозологией; в случае с макулярным отёком (1,8% выборки) также отмечено улучшение МКОЗ на 0,13. У пациентов с лучшими значениями МКОЗ проведен анализ тактических подходов, при этом установлено, что интравитреальное введение лекарственных препаратов чаще приводило к повышению или стабилизации МКОЗ у пациентов с различными патологиями макулярной зоны. В выборке большинство пациентов с макулярной патологией были с диагнозом «Дегенерация макулы и заднего полюса», при этом 65,35% пациентов данной нозологической группы имели положительную динамику по МКОЗ в течение трех лет. Заключение. Наиболее эффективным методом лечения пациентов с диагнозом «Дегенерация макулы и заднего полюса» явилось проведение интравитреальных инъекций препаратов ингибиторов ангиогенеза (афлиберцепт и ранибизумаб) в режиме, описанном в инструкции к данным препаратам.
Возрастная макулярная патология, ингибиторы ангиогенеза, макулярная патология, патология сетчатки
Короткий адрес: https://sciup.org/149135452
IDR: 149135452
Текст научной статьи Тактические подходы к ведению пациентов с патологией макулярной зоны
Введение. Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — хроническое прогрессирующее заболевание макулярной области глазного дна, которое является главной причиной необратимой слепоты у людей старше 50 лет в развитых странах [1].
По данным зарубежных и отечественных офтальмологов, распространенность ВМД в возрасте 65– 74 лет составляет около 15%, в возрасте 75-84 лет 25% и в возрасте 85 и более лет 30%. В последние годы отмечена тенденция к «омоложению» этого заболевания, когда его симптомы выявляются у лиц более молодой возрастной категории — от 40 лет [2].
Согласно российским данным, заболевания сетчатки занимают второе место в структуре первичной инвалидности взрослого населения по зрению с удельным весом 25%, из которых половина (12,5%) приходится на ВМД [3].
Основные формы ВМД: «сухая», или атрофическая, и «влажная», или неоваскулярная. На долю «влажной» формы в Российской Федерации приходится 10-15% случаев заболевания [4, 5]. Основной сложностью терапии данной нозологии является раз-нонаправленность клинической картины [6].
Неизбежный исход заболевания — слабовиде-ние и инвалидность по зрению. С открытием важной роли фактора роста эндотелия сосудов (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) и плацентарного
фактора роста (Placental Growth Factor, PlGF) в патогенезе этого заболевания стал возможен прогресс в лечении неоваскулярных заболеваний макулы. Биологические препараты на основе рекомбинантных гибридных белков, блокирующие гуморальные факторы эндотелиальной пролиферации (VEGF и PlGF) непосредственно в очаге поражения, предназначенные для интравитреального введения, быстро стали золотым стандартом лечения ВМД. Первым ингибитором ангиогенеза, разрешенным к применению при ВМД в виде интравитреальных инъекций (ИВИ), был ранибизумаб, зарегистрированный в 2008 г. Афлиберцепт, зарегистрированный в РФ в 2016 г., представляет собой рекомбинантный гибридный белок, состоящий из фрагментов внеклеточных доменов рецепторов VEGF-1 и –2, соединенных с Fc-фрагментом человеческого иммуноглобулина G, связывающий изоформы VEGF-A, а также VEGF-B и PlGF [7, 8].
Виды лечения, применяемые в выборке, % |
аблица 1 |
Вид лечения |
% |
Интраокулярное введение лекарственных веществ (другие препараты) |
0,4 |
Интраокулярное введение лекарственных веществ (афлиберцепт) |
32,4 |
Интраокулярное введение лекарственных веществ (ранибизумаб) |
43,2 |
Катетеризация ретробульбарного пространства с консервативным лечением центральной серозной хориорети-нопатии Курс консервативного лечения сухой макулодистрофии |
0,02 8,3 |
Интравитреальное введение лекарственных веществ (озурдекс) |
0,2 |
Катетеризация ретробульбарного пространства с консервативным лечением сухой макулодистрофии |
15,5 |
Таблица 2
Распределение выборки по разнице максимально корригированной остроты зрения за три года
Диагноз МКБ10 |
Разница между МКОЗ-3 и МКОЗ-1 |
Другие уточненные ретинальные нарушения H35.8 |
0,13 |
Макулярный отек H35.3 |
0,13 |
Ангиоматоз сетчатки H35.0 |
0,06 |
Посттромботическая ретинопатия H35.0 |
0,05 |
Дегенерация макулы и заднего полюса H35.3 |
0,02 |
Другие ретинальные сосудистые окклюзии (венозные) H34.8 |
–0,01 |
Макулодистрофия влажная H35.3 |
–0,03 |
Макулодистрофия сухая Н35.3 |
–0,12 |
П р и м еч а н и е : МКОЗ-3 — максимально корригированная острота зрения на 3-й год лечения; МКОЗ-1 — максимально корригированная острота зрения до начала первого лечения.
Цель: оценить эффективность тактических подходов к лечению макулярной патологии на основе ретроспективного анализа данных.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ данных пациентов с макулярной патологией, получавших лечение в Оренбургском филиале за 5 лет (2014–2019 гг.), при этом оценивалась тактика ведения пациента, данные остроты зрения, проведенное лечение и диагноз. Критерием исключения было наличие сопутствующей патологии (глаукома, частичная атрофия зрительного нерва, макулярный разрыв), а также операции, проведенные в исследуемый период, влияющие на центральную остроту зрения (по поводу катаракты, хирургия переднего отрезка, хирургия отслойки сетчатки макулярного разрыва), проведенные в течение пяти лет.
За период с 2014 по 2019 г. в Оренбургском филиале ФГАУ «НМИЦ “МНТК ‘Микрохирургия глаза’ им. акад. С. Н. Федорова”» проведено 12007 курсов лечения 1372 пациентам с макулярной патологией. Максимальный непрерывный период наблюдения составил 3 года.
Минимальный возраст пациентов 33 года, максимальный 91 год (средний 65,4 года). Чуть больше половины составили мужчины (51,2%), женщины 48,8%.
Большей части пациентов выполнено интраокулярное введение лекарственных веществ: в 32,4% случаев афлиберцепт, в 43,1 % случаев ранибизумаб, в 0,2% случаев озурдекс, в 0,3% случаев дипроспан или кеналог. Курс катетеризации ретробульбарного пространства с консервативным витаминно-тканевым лечением получали только пациенты с сухой макулодистрофией (8,2%) и с центральной серозной хориоретинопатией (0,02%) (табл. 1).
Большинство пациентов (69,5%), получавших лечение по поводу макулярной патологии, имели диагноз «Дегенерация макулы и заднего полюса» (Н35.3). Кроме того, значительную часть выборки (11,3%) составили случаи с диагнозом «Ангиоматоз сетчатки» (Н35.0); у 9,4% пациентов диагностированы «Другие уточненные ретинальные нарушения» (H35.8).
Статистическая обработка данных включала расчет абсолютных и относительных показателей.
Результаты. Проведено сравнение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) при первом обращении пациентов и через 3 года, в процессе которых пациент получал лечение. Выделено две группы: 1-я группа — пациенты с отрицательной динамикой (ухудшение зрительных функций в 3-летней динамике), 2-я группа — пациенты с положительной динамикой (стабилизация или улучшение зрительных функций в 3-летней динамике).
Среди всех пациентов лучшие значения МКОЗ были у пациентов с диагнозом «Другие уточненные ретинальные нарушения», при этом МКОЗ улучшилась на 0,13 у большей части пациентов с данной нозологией, в случае с макулярным отёком H35.3 (1,8% выборки) также отмечено улучшение МКОЗ на 0,13 (табл. 2).
Таблица 3
Тактические подходы лечения макулярной патологии у пациентов с лучшими результатами разницы максимально корригированной остроты зрения, %
Номер лечения |
Интравитреальное введение лекарственных препаратов |
Курс консервативного лечения с катетеризацией ретробульбарного пространства и курс консервативного лечения |
1 |
73,9 |
26,1 |
2 |
65,2 |
34,8 |
3 |
68,2 |
31,8 |
4 |
71,4 |
28,6 |
5 |
71,4 |
28,6 |
6 |
68,4 |
31,6 |
7 |
78,6 |
21,4 |
8 |
64,3 |
35,7 |
9 |
69,2 |
30,7 |
10 |
75,0 |
25,0 |
11 |
75,0 |
25,0 |
12 |
71,4 |
28,6 |
У пациентов с лучшими значениями МКОЗ проведен анализ тактических подходов, при этом установлено, что интравитреальное введение лекарственных препаратов (ИВВЛП) чаще приводило к повышению или стабилизации МКОЗ у пациентов с различными патологиями макулярной зоны. Максимальное количество курсов лечения или ИВВЛП за 3 года — 19 у 2 пациентов, минимальное 7; в среднем 12 манипуляций сделано у пациентов, имеющих улучшение МКОЗ, за три наблюдаемых года. Интра-витреальное введение препаратов осуществлялось в соответствии с инструкцией, т. е. 3 загрузочные пробы ежемесячно, а затем в соответствии с остротой зрения, в среднем через 3,2 месяца, при этом максимальный интервал между введением препаратов в данной группе составил 10 недель (табл. 3).
У пациентов с отрицательной динамикой по МКОЗ за 3 года выполнено в среднем 9 манипуляций, при этом максимальное их количество 21 у 6 пациентов (ИВВЛП и консервативного лечения) за тот же период в 3 года. Тактика ведения пациентов данной группы включала при первом поступлении ИВВЛП, при втором, ориентировочно через 2 месяца, было выполнено консервативное лечение, далее, в среднем через 4,7 месяца, выполнялись ИВВЛП. В случаях с отрицательной динамикой тактика была менее агрессивная.
В выборке большинство пациентов с макулярной патологией были с диагнозом «Дегенерация макулы и заднего полюса», при этом 65,4% пациентов данной нозологической группы имели за 3 года положительную динамику по МКОЗ. Большинство пациентов, имеющих улучшение зрения, получали интраокулярное введение лекарственных веществ (ранибизумаб, афлиберцепт), однако почти 10% пациентов данной нозологической группы, получавших курс консервативного лечения сухой макулодистрофии, также имели улучшение МКОЗ за 3 года в 83,3% случаев.
Пациенты с диагнозом «Другие ретинальные сосудистые окклюзии (венозные)», только в 4,54% случаев имели улучшение МКОЗ за 3 года, при этом в 93,4% случаев им выполнялось ИВВЛП, но положительный эффект оказало введение имплантата озурдекс.
Пациенты с диагнозом «Другие уточненные ретинальные нарушения» чаще всего (80,36%) получали интраокулярное введение лекарственных веществ (ранибизумаб и афлиберцепт), при этом, исходя из того, что улучшение МКОЗ было в 94,6% случаев, также достаточно эффективны при данной патологии и другие методы лечения.
У всех пациентов с диагнозом «Макулярный отёк» за 3 года отмечено улучшение МКОЗ, при этом чаще им выполняли интраокулярное введение лекарственных веществ (ранибизумаб).
Все пациенты с диагнозом «Посттромботическая ретинопатия» получали лечение в виде ИВВЛП, однако улучшение зрения за 3 года имели только те пациенты, которым вводили ранибизумаб, а это 28,6% случаев.
Пациенты с диагнозом «Ангиоматоз сетчатки» в 91,5% случаев имели улучшение зрения за 3 года, в 81,4% случаев они получали ИВВЛП, но эффективными оказались только афлиберцепт и ранибизу-маб. Пациенты с влажной формой макулодистрофии в 92,7% случаев получали ИВВЛП (ранибизумаб), что в 68,9% случаев привело к улучшению МКОЗ.
Обсуждение. Более 75% случаев макулярной патологии лечились с помощью интравитреальных инъекций, что связано с современными данными по патогенезу течения возрастной макулярной дегенерации, макулярного отека и важной роли фактора роста эндотелия сосудов [7, 8]. Консервативное и хирургическое лечение, применяемое в нашем филиале, соответствует современным клиническим рекомендациям. Делать вывод об эффективности лечения таких патологий, как посттромботическая ретинопатия, макулярный отёк, другие ретинальные сосудистые окклюзии (венозные), еще рано в связи с недостаточным количеством клинических случаев, попавших в выборку.
Выводы:
-
1. Наиболее эффективным методом лечения пациентов с диагнозом «Дегенерация макулы и заднего полюса» явилось проведение интравитреаль-ных инъекций препаратов ингибиторов ангиогенеза (афлиберцепт и ранибизумаб) в режиме, описанном
-
2. В случае увеличения интервалов между введением ингибиторов ангиогенеза в витреальную полость (более десяти недель) у пациентов с макулярной патологией мы получали отрицательную динамику.
-
3. Пациентам с патологией, относящейся к группе «Другие уточненные ретинальные нарушения» по МКБ-10 (H35.8), наиболее эффективной тактикой было интраокулярное введение лекарственных веществ (афлиберцепт) по схеме, указанной в инструкции.
-
4. Пациентам с диагнозом «Ангиоматоз сетчатки» эффективным оказалось интраокулярное введение лекарственных веществ (ранибизумаб) по схеме, указанной в инструкции.
в инструкции к данным препаратам, любое отступление от которой приводило к ухудшению.
Список литературы Тактические подходы к ведению пациентов с патологией макулярной зоны
- Birch DG, Liang FQ. Age-related macular degeneration: a target for nanotechnology derived medicines. Int J Nanomedicine 2007; 2 (1): 65-77. 10.2147/nano. 2007.2.1.65. DOI: 10.2147/nano.2007.2.1.65
- Wong WL, Su X, Li X, et al. Global prevalence of age-related macular degeneration and disease burden projection for 2020 and 2040: a systematic review and meta-analysis. Lancet Global Health 2014; 2 (2): e106-e116. 10.1016/S2214-109X(13) 70145-13. DOI: 10.1016/S2214-109X(13)70145-13
- Нероев В.В. Инвалидность по зрению в Российской Федерации: доклад на офтальмологическом конгрессе "Белые ночи - 2017", Санкт-Петербург. URL: https:// www.glaucoma.eye-portal.ru/neroev-vv-disability-in-sight-in-russian-federation (30 апреля 2020).
- Нероев В.В. Российское наблюдательное эпидемиологическое неинтервенционное исследование пациентов с "влажной" формой возрастной макулярной дегенерации. Российский офтальмологический журнал 2011; 4 (2): 4-9.
- Бикбов M.M., Файзрахманов P.P., Ярмухаметова А.Л. Возрастная макулярная дегенерация. М.: Апрель, 2013; 196 с.
- Файзрахманов P P., Арслангареева И.И., Гильманшин Т.Р., Фатхутдинов А.Х. Особенности структуро-метрических изменений при постокклюзионном макулярном отеке. Офтальмология: Восточная Европа 2015: 66-7.
- Holash J, Davis S, Papadopoulos N, et al. VEGF-Trap: A VEGF blocker with potent antitumor effects. Proc of the National Academy of Sciences 2002; 99 (17): 11393-8. 10.1073/pnas. 172398299. DOI: 10.1073/pnas.172398299
- Борщук E.Л. Сравнительная оценка критериев качества жизни у пациентов с офтальмопатологией. / Е. Л. Борщук, А. Е. Воронина // Вестник Оренбургского государственного университета 2014; 12. С. 73-9.
- Бобыкин E.В. Режимы применения антиангиогенной терапии для лечения заболеваний макулы в офтальмологии: обзор литературы. Практическая медицина 2018; 16 (5): 104-11.
- Schmidt-Erfurth U, Kaiser РК, Korobelnik JF, et al. Intravitreal aflibercept injection for neovascular age-related macular degeneration: ninety-six-week results of the VIEW studies. Ophthalmology 2014; 121 (1): 193-201. 10.1016/j. ophtha. 2013.08.011. DOI: 10.1016/j.ophtha.2013.08.011