Тактические подходы к ведению пациентов с патологией макулярной зоны

Введение. Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — хроническое прогрессирующее заболевание макулярной области глазного дна, которое является главной причиной необратимой слепоты у людей старше 50 лет в развитых странах [1].

По данным зарубежных и отечественных офтальмологов, распространенность ВМД в возрасте 65– 74 лет составляет около 15%, в возрасте 75-84 лет 25% и в возрасте 85 и более лет 30%. В последние годы отмечена тенденция к «омоложению» этого заболевания, когда его симптомы выявляются у лиц более молодой возрастной категории — от 40 лет [2].

Согласно российским данным, заболевания сетчатки занимают второе место в структуре первичной инвалидности взрослого населения по зрению с удельным весом 25%, из которых половина (12,5%) приходится на ВМД [3].

Основные формы ВМД: «сухая», или атрофическая, и «влажная», или неоваскулярная. На долю «влажной» формы в Российской Федерации приходится 10-15% случаев заболевания [4, 5]. Основной сложностью терапии данной нозологии является раз-нонаправленность клинической картины [6].

Неизбежный исход заболевания — слабовиде-ние и инвалидность по зрению. С открытием важной роли фактора роста эндотелия сосудов (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) и плацентарного

фактора роста (Placental Growth Factor, PlGF) в патогенезе этого заболевания стал возможен прогресс в лечении неоваскулярных заболеваний макулы. Биологические препараты на основе рекомбинантных гибридных белков, блокирующие гуморальные факторы эндотелиальной пролиферации (VEGF и PlGF) непосредственно в очаге поражения, предназначенные для интравитреального введения, быстро стали золотым стандартом лечения ВМД. Первым ингибитором ангиогенеза, разрешенным к применению при ВМД в виде интравитреальных инъекций (ИВИ), был ранибизумаб, зарегистрированный в 2008 г. Афлиберцепт, зарегистрированный в РФ в 2016 г., представляет собой рекомбинантный гибридный белок, состоящий из фрагментов внеклеточных доменов рецепторов VEGF-1 и –2, соединенных с Fc-фрагментом человеческого иммуноглобулина G, связывающий изоформы VEGF-A, а также VEGF-B и PlGF [7, 8].

Виды лечения, применяемые в выборке, %	аблица 1
Вид лечения	%
Интраокулярное введение лекарственных веществ (другие препараты)	0,4
Интраокулярное введение лекарственных веществ (афлиберцепт)	32,4
Интраокулярное введение лекарственных веществ (ранибизумаб)	43,2
Катетеризация ретробульбарного пространства с консервативным лечением центральной серозной хориорети-нопатии Курс консервативного лечения сухой макулодистрофии	0,02 8,3
Интравитреальное введение лекарственных веществ (озурдекс)	0,2
Катетеризация ретробульбарного пространства с консервативным лечением сухой макулодистрофии	15,5

Таблица 2

Распределение выборки по разнице максимально корригированной остроты зрения за три года

Диагноз МКБ10	Разница между МКОЗ-3 и МКОЗ-1
Другие уточненные ретинальные нарушения H35.8	0,13
Макулярный отек H35.3	0,13
Ангиоматоз сетчатки H35.0	0,06
Посттромботическая ретинопатия H35.0	0,05
Дегенерация макулы и заднего полюса H35.3	0,02
Другие ретинальные сосудистые окклюзии (венозные) H34.8	–0,01
Макулодистрофия влажная H35.3	–0,03
Макулодистрофия сухая Н35.3	–0,12

П р и м еч а н и е : МКОЗ-3 — максимально корригированная острота зрения на 3-й год лечения; МКОЗ-1 — максимально корригированная острота зрения до начала первого лечения.

Цель: оценить эффективность тактических подходов к лечению макулярной патологии на основе ретроспективного анализа данных.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ данных пациентов с макулярной патологией, получавших лечение в Оренбургском филиале за 5 лет (2014–2019 гг.), при этом оценивалась тактика ведения пациента, данные остроты зрения, проведенное лечение и диагноз. Критерием исключения было наличие сопутствующей патологии (глаукома, частичная атрофия зрительного нерва, макулярный разрыв), а также операции, проведенные в исследуемый период, влияющие на центральную остроту зрения (по поводу катаракты, хирургия переднего отрезка, хирургия отслойки сетчатки макулярного разрыва), проведенные в течение пяти лет.

За период с 2014 по 2019 г. в Оренбургском филиале ФГАУ «НМИЦ “МНТК ‘Микрохирургия глаза’ им. акад. С. Н. Федорова”» проведено 12007 курсов лечения 1372 пациентам с макулярной патологией. Максимальный непрерывный период наблюдения составил 3 года.

Минимальный возраст пациентов 33 года, максимальный 91 год (средний 65,4 года). Чуть больше половины составили мужчины (51,2%), женщины 48,8%.

Большей части пациентов выполнено интраокулярное введение лекарственных веществ: в 32,4% случаев афлиберцепт, в 43,1 % случаев ранибизумаб, в 0,2% случаев озурдекс, в 0,3% случаев дипроспан или кеналог. Курс катетеризации ретробульбарного пространства с консервативным витаминно-тканевым лечением получали только пациенты с сухой макулодистрофией (8,2%) и с центральной серозной хориоретинопатией (0,02%) (табл. 1).

Большинство пациентов (69,5%), получавших лечение по поводу макулярной патологии, имели диагноз «Дегенерация макулы и заднего полюса» (Н35.3). Кроме того, значительную часть выборки (11,3%) составили случаи с диагнозом «Ангиоматоз сетчатки» (Н35.0); у 9,4% пациентов диагностированы «Другие уточненные ретинальные нарушения» (H35.8).

Статистическая обработка данных включала расчет абсолютных и относительных показателей.

Результаты. Проведено сравнение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) при первом обращении пациентов и через 3 года, в процессе которых пациент получал лечение. Выделено две группы: 1-я группа — пациенты с отрицательной динамикой (ухудшение зрительных функций в 3-летней динамике), 2-я группа — пациенты с положительной динамикой (стабилизация или улучшение зрительных функций в 3-летней динамике).

Среди всех пациентов лучшие значения МКОЗ были у пациентов с диагнозом «Другие уточненные ретинальные нарушения», при этом МКОЗ улучшилась на 0,13 у большей части пациентов с данной нозологией, в случае с макулярным отёком H35.3 (1,8% выборки) также отмечено улучшение МКОЗ на 0,13 (табл. 2).

Таблица 3

Тактические подходы лечения макулярной патологии у пациентов с лучшими результатами разницы максимально корригированной остроты зрения, %

Номер лечения	Интравитреальное введение лекарственных препаратов	Курс консервативного лечения с катетеризацией ретробульбарного пространства и курс консервативного лечения
1	73,9	26,1
2	65,2	34,8
3	68,2	31,8
4	71,4	28,6
5	71,4	28,6
6	68,4	31,6
7	78,6	21,4
8	64,3	35,7
9	69,2	30,7
10	75,0	25,0
11	75,0	25,0
12	71,4	28,6

У пациентов с лучшими значениями МКОЗ проведен анализ тактических подходов, при этом установлено, что интравитреальное введение лекарственных препаратов (ИВВЛП) чаще приводило к повышению или стабилизации МКОЗ у пациентов с различными патологиями макулярной зоны. Максимальное количество курсов лечения или ИВВЛП за 3 года — 19 у 2 пациентов, минимальное 7; в среднем 12 манипуляций сделано у пациентов, имеющих улучшение МКОЗ, за три наблюдаемых года. Интра-витреальное введение препаратов осуществлялось в соответствии с инструкцией, т. е. 3 загрузочные пробы ежемесячно, а затем в соответствии с остротой зрения, в среднем через 3,2 месяца, при этом максимальный интервал между введением препаратов в данной группе составил 10 недель (табл. 3).

У пациентов с отрицательной динамикой по МКОЗ за 3 года выполнено в среднем 9 манипуляций, при этом максимальное их количество 21 у 6 пациентов (ИВВЛП и консервативного лечения) за тот же период в 3 года. Тактика ведения пациентов данной группы включала при первом поступлении ИВВЛП, при втором, ориентировочно через 2 месяца, было выполнено консервативное лечение, далее, в среднем через 4,7 месяца, выполнялись ИВВЛП. В случаях с отрицательной динамикой тактика была менее агрессивная.

В выборке большинство пациентов с макулярной патологией были с диагнозом «Дегенерация макулы и заднего полюса», при этом 65,4% пациентов данной нозологической группы имели за 3 года положительную динамику по МКОЗ. Большинство пациентов, имеющих улучшение зрения, получали интраокулярное введение лекарственных веществ (ранибизумаб, афлиберцепт), однако почти 10% пациентов данной нозологической группы, получавших курс консервативного лечения сухой макулодистрофии, также имели улучшение МКОЗ за 3 года в 83,3% случаев.

Пациенты с диагнозом «Другие ретинальные сосудистые окклюзии (венозные)», только в 4,54% случаев имели улучшение МКОЗ за 3 года, при этом в 93,4% случаев им выполнялось ИВВЛП, но положительный эффект оказало введение имплантата озурдекс.

Пациенты с диагнозом «Другие уточненные ретинальные нарушения» чаще всего (80,36%) получали интраокулярное введение лекарственных веществ (ранибизумаб и афлиберцепт), при этом, исходя из того, что улучшение МКОЗ было в 94,6% случаев, также достаточно эффективны при данной патологии и другие методы лечения.

У всех пациентов с диагнозом «Макулярный отёк» за 3 года отмечено улучшение МКОЗ, при этом чаще им выполняли интраокулярное введение лекарственных веществ (ранибизумаб).

Все пациенты с диагнозом «Посттромботическая ретинопатия» получали лечение в виде ИВВЛП, однако улучшение зрения за 3 года имели только те пациенты, которым вводили ранибизумаб, а это 28,6% случаев.

Пациенты с диагнозом «Ангиоматоз сетчатки» в 91,5% случаев имели улучшение зрения за 3 года, в 81,4% случаев они получали ИВВЛП, но эффективными оказались только афлиберцепт и ранибизу-маб. Пациенты с влажной формой макулодистрофии в 92,7% случаев получали ИВВЛП (ранибизумаб), что в 68,9% случаев привело к улучшению МКОЗ.

Обсуждение. Более 75% случаев макулярной патологии лечились с помощью интравитреальных инъекций, что связано с современными данными по патогенезу течения возрастной макулярной дегенерации, макулярного отека и важной роли фактора роста эндотелия сосудов [7, 8]. Консервативное и хирургическое лечение, применяемое в нашем филиале, соответствует современным клиническим рекомендациям. Делать вывод об эффективности лечения таких патологий, как посттромботическая ретинопатия, макулярный отёк, другие ретинальные сосудистые окклюзии (венозные), еще рано в связи с недостаточным количеством клинических случаев, попавших в выборку.

Выводы:

• 1.    Наиболее эффективным методом лечения пациентов с диагнозом «Дегенерация макулы и заднего полюса» явилось проведение интравитреаль-ных инъекций препаратов ингибиторов ангиогенеза (афлиберцепт и ранибизумаб) в режиме, описанном

• 2.    В случае увеличения интервалов между введением ингибиторов ангиогенеза в витреальную полость (более десяти недель) у пациентов с макулярной патологией мы получали отрицательную динамику.

• 3.    Пациентам с патологией, относящейся к группе «Другие уточненные ретинальные нарушения» по МКБ-10 (H35.8), наиболее эффективной тактикой было интраокулярное введение лекарственных веществ (афлиберцепт) по схеме, указанной в инструкции.

• 4.    Пациентам с диагнозом «Ангиоматоз сетчатки» эффективным оказалось интраокулярное введение лекарственных веществ (ранибизумаб) по схеме, указанной в инструкции.

в инструкции к данным препаратам, любое отступление от которой приводило к ухудшению.