Тактика хирургического лечения у пациента с кератоэктазией после проведения кератотомии с последующим LASIK

¹Введение. Радиальная кератотомия долгие годы до появления лазерной рефракционной хирургии была методикой выбора хирургической коррекции миопии. По данным ВОЗ 2018 г., в мире произведено от 5 до 5,5 млн радиальных кератотомий, из них около 200–250 тысяч в России [1].

Однако в зависимости от биохимических и микробиологических свойств роговицы, технических особенностей проведения операции (нанесение насечек на максимальную глубину, формирование микроперфораций роговицы, расслаивание тканей роговицы по десцеметовой мембране в месте насечки) и особенностей заживления кератотомия в отдаленные сроки не всегда приводит к удовлетворительным результатам [2–5].

В последние годы на практике мы часто видим у таких пациентов прогрессивный гиперметропический сдвиг, который ранее был скорректирован с применением технологии LASIK, но при наличии плохо адаптированных рубцов это не всегда приводит к удовлетворительным результатам и может способствовать еще большему ослаблению роговицы в данной зоне и формированию неравномерного астигматизма и вторичной эктазии [2, 6].

Известны случаи формирования эктазии роговицы при неравномерном рубцевании с врастанием эпителия в дезадаптированные рубцы, особенно усиливающиеся при лазерной докоррекции гиперметропического сдвига методом LASIK [2, 7, 8–10].

В связи с изложенным приобретает значение поиск оптимальных методов, позволяющих стабилизировать состояние роговицы и сдержать прогрессирующее падение зрения у таких пациентов.

Описание клинического случая. У пациента, описанного в клиническом случае, получено инфор-

мированное согласие на публикацию данных из его истории болезни.

Пациент Ю. 60 лет обратился в Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с жалобами на снижение зрения правого глаза вдали и вблизи, что мешает при зрении двумя глазами, а также на колебания зрения в течение дня. В анамнезе: в 1990 г. проведена радиальная кератотомия по поводу миопии средней степени на обоих глазах; в 2006 г. на OD проведена операция LASIK по поводу послеоперационной гиперметропии с астигматизмом.

Данные диагностики до кератотомии (рис. 1).

Острота зрения:

OD 0,05Sph (-) 4,25 Cyl (-) 1,0 Ax30=1,0;

OS 0,05Sph (-) 4,25 Cyl (-) 1,0 Ax15=1,0.

Рефрактометрия:

OD Sph (-) 4,25 Cyl (-) 1,0 Ax30;

OS Sph (-) 4,25 Cyl (-) 1,0 Ax15.

Данные диагностики на вторые сутки после кератотомии .

Острота зрения:

OD 1,0; OS 0,8.

Рефрактометрия:

OD Sph (+) 0,75 Cyl (-) 0,75 Ax27;

OS Sph (-) 0,00 Cyl (-) 0,75 Ax54.

Данные дооперационной диагностики (до крос-слинкинга).

Острота зрения:

OD 0,2Sph (+) 4,5 Cyl (-) 3,5 Ax25=0,5;

OS 0,65 н/к.

Рефрактометрия:

OD Sph (+) 6,5 Cyl (-) 6,75 Ax25;

OS Sph (+) 2,25 Cyl (-) 12,5 Ax15.

По данным Pentacam, наблюдается истончение роговицы и элевация роговицы по передней и задней поверхности.

Биомикроскопически на обоих глазах определяются рубцы после радиальной кератотомии, с признаками дезадаптации и врастанием эпите-

Рис. 1. Данные кератотопографии пациента Ю. до проведенного лечения

Рис. 2. Данные кератотопографии через 6 месяцев после проведенного лечения

лия в кератотомический рубец на 18 часах на правом глазу.

На основании данных исследования поставлен диагноз: OU — Оперированная миопия средней степени. Состояние после радиальной кератотомии, состояние после LASIK. OD — эктазия роговицы.

Учитывая неадаптированность рубцов, истончение и эктазию роговицы, выбрали следующую тактику хирургического лечения: иссечение эпителиальной ткани из кератотомического рубца с наложением шва и последующий локальный УФО-кросслинкинг.

Кросслинкинг проводился с помощью системы УФ-излучения производства IROC Innocross AG (Швейцария) с длиной волны 365 нм, интенсивностью излучения 9,0 мВт/см2.

Первым этапом проведено иссечение врастающей в рубец эпителиальной ткани, в процессе наложения шва произошло смещение краев клапана, края клапана уложены тупфером, наложен шов на керато- томический рубец с адаптацией краев клапана и рубца, наложена контактная линза.

Контактная линза снята на вторые сутки после операции. Через две недели был произведен локальный кросслинкинг по нижним кератотомическим рубцам без снятия роговичного шва.

Через двое суток: полная эпителизация с сохранением локального отека эпителия. При выписке на четвертые сутки после кросслинкинга острота зрения 0,5 н/к.

Роговичный шов снят через 1,5 месяца.

Через 6 месяцев острота зрения на оперированном глазу составила 0,4 н/к. Подобраны очки для работы +2,5 на оба глаза по возрасту, субъективно пациент отмечает улучшение зрения вдаль, повышение комфортности при работе вблизи двумя глазами.

Заключение. Кератоэктазия после радиальной кератотомии не является истинным кератокону-сом, и главная задача хирургических вмешательств при этом состоянии — восстановление анатомической целостности роговицы в зоне дезадаптации рубцов на фоне отсутствия рубцевания, чего мы достигаем иссечением вросшего эпителия с наложением швов на рубец. Учитывая, что в зоне наибольшей эктазии при таких состояниях толщина роговицы может быть менее 400 мкм, наложением шва мы достигаем не только адгезии и адаптации рубца, но и увеличения толщины роговицы, что делает технически возможным проведение УФО-кросслинкинга. Начинающийся после удаления вросшего эпителия и наложения швов процесс адгезии кератотомического разреза позволяет вторым этапом укрепить коллаген в данной зоне при помощи УФО-кросслинкинга. Учитывая литературные данные о начале видимых изменений в строме после кросслинкинга в сроки от 3–4 недель после вмешательства, можно сделать вывод о целесообразности снятия роговичных швов в сроки от одного до двух месяцев после кросслинкинга.