Тактика и сроки проведения хирургического лечения у ребенка с врожденной эссенциальной эзотропией: клинический случай

¹Введение. Младенческая (инфантильная), или врожденная, эссенциальная эзотропия является распространенным типом детского косоглазия, которое манифестирует до 6 месяцев жизни, характеризуется большим углом горизонтальной эзодевиации, более 30 призменных диоптрий, наличием латентного нистагма, компенсаторного наклона головы, перекрестной фиксацией. Этот тип косоглазия встречается у детей с нормальными показателями возрастной рефракции и нормальным неврологическим статусом [1, 2]. Младенческая эзотропия встречается у 1 ребенка из 100–500. Заболеваемость в течение первых месяцев жизни варьируется от 0,1 до 1,0% [3].

Истинная причина данной патологии остается неизвестной, однако это заболевание обсуждается уже более пяти десятилетий. Отмечается многофакторная генетическая основа для врожденной эзотропии, однако никаких определенных генов не было идентифицировано. По данным Marshall M. Parks, синдром первичной монофиксации встречается в 11 раз чаще среди родственников первой линии родства у паци-

ентов с инфантильной эзотропией, чем в общей популяции [4]. Недоношенность и низкий вес при рождении также относятся к факторам риска развития врожденной эзотропии [5, 6].

Среди педиатрических офтальмологов существует единодушное мнение о том, что постоянная младенческая эзотропия с большим углом требует хирургического лечения, однако нет единой точки зрения для выбора оптимальных сроков проведения первого этапа операции: в Северной Америке — от 11 до 18 месяцев; в странах Западной Европы операция откладывается до возраста от 2 до 4 лет [7, 8].

Несмотря на успешное хирургическое лечение, многие сенсорно-моторные нарушения часто сохраняются в более старшем возрасте: отсутствие бинокулярного зрения, латентный нистагм, диссоциированные девиации, синдром монофиксации, а также наличие дисфункции косых мышц [9].

Большинство сторонников раннего оперативного лечения косоглазия опираются на результаты исследований: чем раньше происходит хирургическое выравнивание глаз во время критического периода развития бинокулярного зрения, тем выше вероятность его нормального развития в дальнейшем [10, 11]. При этом не опровергается недостаток ранней хирур- гии, который заключается в возможности частичного или полного самопроизвольного уменьшения угла косоглазия по мере роста ребенка. Например, одно из проводимых обсервационных исследований врожденной эзотропии «Congenital Esotropia Observational Study» (CEOS) показало, что 27% детей, включенных в это исследование, имели спонтанное разрешение эзотропии.

Хотя раннее хирургическое устранение косоглазия имеет потенциальную выгоду для формирования бинокулярного зрения, это преимущество должно быть сопоставлено с часто упоминаемой причиной выполнения операции в более старшем возрасте, а именно с отсутствием стабильности угла отклонения. Если у младенцев, прооперированных до шестимесячного возраста, имеется большая нестабильность или есть трудности в получении точных измерений угла косоглазия, то может наблюдаться остаточная эзотропия.

Хирургия, направленная на ослабление или усиление экстраокулярных мышц, является основным видом лечения врожденной эзотропии. Наиболее часто выполняется ослабление медиальной прямой мышцы, обычно на обоих глазах [12].

Клинические подходы к тактике и методам лечения младенческой эзотропии широко варьируются в страбизмологическом сообществе. Основная полемика разворачивается вокруг двух вопросов: каков оптимальный возраст для проведения первой операции и каков наиболее эффективный тип операции, главным образом при эзотропии с большим углом девиации.

Цель: оценить эффективность предложенного объема хирургического лечения при прогрессирующем течении младенческой эзотропии.

Описание клинического случая. Исследование проведено с согласия этического комитета и в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека», нормами Федерального закона от 21.11.2011 г. №323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. №152-ФЗ (в ред. от 21.07.2014 г.) «О персональных данных» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2015 г.). У родителей пациента получено информированное согласие на проведение операции (лечебных манипуляций, если не оперировали), а также на использование данных исследования в научных целях.

Пациент с гестационным возрастом 30 недель, массой тела при рождении 1550 г. При динамическом наблюдении, на 36-й неделе постконцептуального возраста, была выявлена 2-я стадия ретинопатии недоношенных в 3-й зоне с дальнейшим самопроизвольным регрессом заболевания.

В возрасте 6 месяцев проведен очередной офтальмологический осмотр: рефрактометрия на узкий зрачок и на фоне циклоплегии 1 %-м раствором тро-пикамида (с помощью бинокулярного дистантного рефрактора Plusoptix и скиаскопии); обследование глазодвигательной системы во всех диагностических позициях взора; оценка объема подвижности глазных яблок (моно- и бинокулярно); офтальмоскопическое обследование переднего отрезка глазного яблока и осмотр глазного дна с использованием педиатрической камеры Ret Cam.

Рефрактометрия:

OD sph +3,25D сyl +0,50D ax120°;

OS sph +3,50D сyl +0,75 D ax63°.

Скиаскопия:

OD: вертикальная ось Hm 3,00D; горизонтальная ось Hm 3,50D;

OS: вертикальная ось Hm 3,50D; горизонтальная ось Hm 3,75D.

Офтальмоскопия переднего отрезка глазного яблока выявила наличие точечного помутнения на задней капсуле хрусталика в парацентральной зоне, размер которого не повлиял на показатели рефракции и состояние зрительной фиксации ребенка. Обследование глазодвигательной системы во всех позициях взора позволило определить наличие неаккомодационной альтернирующей эзо-тропии с величиной девиации 15 по Гиршбергу. При осмотре глазного дна на ретинальной камере: полный самопроизвольный регресс ретинопатии недоношенных, завершенный васкулогенез сетчатки обоих глаз. Назначена полная очковая коррекция (ODsph+3,0D/OSsph+3,0D) для постоянного ношения с целью исключения аккомодационного компонента косоглазия и оптимальная попеременная окклюзия (режим ношения окклюзии 1:1 на 4 часа в день) для профилактики возникновения амблиопии.

На осмотре в возрасте 9 месяцев у ребенка выявлено увеличение горизонтальной эзодевиации до 35 по Гиршбергу с появлением симметричной гиперфункции нижних косых мышц 2-й степени (1215) и двусторонним ограничением отведения до 30 (рис. 1).

Рефрактометрия:

OD sph +2,75D сyl +0,50D ax125°;

OS sph +3,00D сyl +0,75D ax65°.

Скиаскопия:

OD: вертикальная ось Hm 2,50D; горизонтальная ось Hm 3,00D;

Рис. 1. Величина горизонтальной и вертикальной девиации до хирургического лечения косоглазия

Рис. 2. Величина горизонтальной и вертикальной девиации после первого этапа хирургического лечения косоглазия

OS: вертикальная ось Hm 3,00D; горизонтальная ось Hm 3,50D.

Учитывая прогрессивное увеличение угла косоглазия, сопровождающееся появлением паретического компонента, рекомендовано проведение первого этапа хирургического лечения косоглазия.

На предоперационном осмотре в возрасте одного года и трех месяцев отмечается дальнейшее увеличение горизонтальной эзодевиации до величины 40 по Гиршбергу и двусторонняя гиперфункция нижних косых мышц 2-й степени (15).

В качестве первого этапа хирургического лечения косоглазия ребенку проведена двусторонняя рецессия медиальной прямой мышцы на 5 мм от анатомического места прикрепления, сочетанная с билатеральной инъекцией препарата ботокс в объеме 2 ЕД.

На следующий день после операции отмечалось достоверное уменьшение эзодевиации до величины угла отклонения в 15, двустороннее увеличение объема подвижности глазных яблок в отведении до 45 (рис. 2).

На момент последнего осмотра, в возрасте двух лет, у ребенка определяется неаккомодационная альтернирующая эзотропия с величиной девиации 12 по Гиршбергу, с двусторонней гиперфункцией нижних косых мышц 2-й степени (15), V-синдром 1-й степени (5-7), гиперметропия средней степени обоих глаз, врожденная точечная катаракта левого глаза.

Рефрактометрия:

OD sph +3,00D сyl +0,50D ax120;

OS sph +3,00D cyl +1,00D ax70.

Скиаскопия:

OD: вертикальная ось Hm 2,50D; горизонтальная ось Hm 3,00D;

OS: вертикальная ось Hm 3,00D; горизонтальная ось Hm 3,75D.

Рекомендованы: очковая коррекция, попеременная окклюзия и проведение второго этапа хирургического лечения косоглазия с целью уменьшения вертикального компонента.

Таким образом, выполнение ранней сочетанной операции (рецессия и хемоденервация медиальных прямых мышц) в качестве первого этапа хирургического лечения врожденной эзотропии способствовало стойкому уменьшению горизонтальной эзоде-виации и увеличению объема отведения на обоих глазах.

Заключение. Основная цель лечения младенческой эзотропии — достижение ортопозиции с последующим формированием бинокулярного зрения. Целесообразна ранняя хирургия, поскольку данный вид косоглазия может сопровождаться увеличением девиации, появлением вертикального и паретического компонента в результате развития синдрома перекрестной фиксации (синдром Ciancia), несмотря на соблюдение назначенного режима окклюзии. При больших углах косоглазия в сочетании с ограничением отведения двустороннее сочетанное ослабление медиальных прямых мышц (рецессия и хемоденервация) позволяет достичь прогнозируемых хороших результатов.