Тактика лечения больных с укорочением бедра и вывихом надколенника

Врожденные заболевания опорнодвигательной системы помимо контрактур и деформаций коленного сустава, подвывихов голени, торсии и укорочения бедра, голени и других нарушений часто сопровождаются вывихом надколенника [1, 2]. И если в отношении такой патологии, сопровождающей вывих надколенника, как вальгусная деформация, сгибательная контрактура коленного сустава встречаются публикации [3, 4], то работ по изучению удлинения бедра при вывихе надколенника нами не найдено. Цель нашей работы состояла в изучении влияния удлинения бедра на положение надколенника при устранении его вывиха различными способами. Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с вывихом надколенника, леченых закрытым способом одновременно с удлинением бедра и при удлинении бедра после устранения вывиха надколенника.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Наблюдались пятнадцать пациентов с вывихом надколенника и укорочением бедра, лечившихся с 1984 по 2002 г. Возраст пациентов был от шести до тридцати лет. С врожденной патологией было восемь больных, с последствиями гематогенного остеомиелита – пять пациентов и по одному пациенту с последствиями полиомиелита и перелома бедренной кости в дистальной трети. Величина укорочения бедра составляла от двух до четырнадцати сантиметров. По классификации М.В. Волкова [5] вывих средней степени тяжести был у девяти пациентов и тяжелой степени – у шести. При обследовании применялись клинический и рентгенологический методы.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Одиннадцати пациентам произвели надмыщелковую остеотомию для удлинения, которое составило от трех до тринадцати сантиметров. Одновременно через надколенник провели спицу с напайкой снаружи, фиксированную в дистракционном стержне, закрепленном на опоре на го- лени. Устранение вывиха надколенника осуществляли тракцией по стержню, к которому была фиксирована спица, по 0,25 миллиметра четыре раза в сутки. Фиксация надколенника в межмыщелковой ямке осуществлялась в среднем 73,8±6,8 дня. При снятии аппарата надколенник располагался в межмыщелковой ямке. У девяти больных в сроки от трех месяцев до двух лет после лечения выявили рецидив вывиха надколенника, результат удлинения бедра сохранялся. Двое пациентов на контрольный осмотр не явились. В связи с неэффективностью лечения вывиха надколенника закрытым способом с 1999 г. мы стали применять другую тактику.

Четырем пациентам для устранения вывиха надколенника применили реконструктивную операцию на разгибательном аппарате коленного сустава, разработанную в РНЦ «ВТО». Она заключалась в отделении наружной широкой мышцы от широкой фасции бедра без отсечения ее сухожилия от сухожилия прямой мышцы, мобилизации наружной широкой и прямой мышц и надколенника с перемещением их медиально с установкой надколенника в межмыщелковую ямку. От бугристости большеберцовой кости отделяли собственную связку надколенника и перемещали медиально до соосности ее с правильной осью конечности. С медиальной стороны надколенника укрепляли сухожильносвязочный аппарат, фиброзную капсулу и растянутую дистальную часть внутренней широкой мышцы дублированием выкроенных из них продольных лоскутов. Надколенник и перемещенную его собственную связку фиксировали аппаратом Илизарова. Одному пациенту через тридцать дней после операции выполнили подвертельную остеотомию и удлинили бедро на пять сантиметров. Второй пациентке одновременно с устранением вывиха надколенника произвели остеотомию в средней трети бедра для коррекции оси с удлинением на два сантиметра. И еще двоим больным произвели подвертельную остеотомию через шесть месяцев после устранения вы- виха надколенника. Бедро удлинили на восемь сантиметров в обоих случаях. При осмотре через шесть месяцев после снятия аппарата Илизарова надколенник располагался в межмыщелковой ямке по средней линии при сгибании и разгибании в коленном суставе. Сгибание в коленном суставе было до 90-80°, разгибание до 180°.

Для иллюстрации эффективности реконструктивной операции при устранении вывиха надколенника и последующего удлинения бедра приводим клиническое наблюдение.

Больной Ж., шести лет, ист. бол. № 35615, поступил на лечение с диагнозом: врожденное укорочение правого бедра на восемь сантиметров, голени - на пять сантиметров, сгибательная контрактура и задний, наружно-ротационный подвывих в коленном суставе, аплазия малоберцовой кости, эквинусная деформация стопы, латеральный вывих надколенника тяжелой степени. Пациенту вначале устранили сгибательную контрактуру, подвывихи в коленном суставе и эквинусную деформацию стопы закрыто аппаратом Илизарова. На этапе лечения произвели вправление вывиха надколенника способом, описанным выше. Через шесть месяцев после устранения вывиха надколенника пациенту удлинили голень на восемь сантиметров, а еще через семь месяцев произвели подвертельную остеотомию и удлинили бедро на восемь сантиметров. При осмотре через восемь месяцев после снятия аппарата Илизарова сгибание в коленном суставе активно было до 80°, разгибание активно до 175°, пассивно до 180°. Надколенник располагался в межмыщелковой ямке, перемещался по средней линии при сгибании и разгибании коленного сустава.

Рис. 2. Фото больного Ж., 8 лет, и рентгенограммы бедра в процессе удлинения и через 8 месяцев после лечения

Рис. 1. Фото больного Ж., 6 лет, и компьютерная томограмма сустава до лечения

Таким образом разработанный нами способ лечения вывиха надколенника устраняет причину вывиха – смещение разгибательного аппарата коленного сустава латерально, восстанавливает мышечное равновесие наружной и внутренней широких мышц, центрирует собственную связку надколенника по оси конечности, что позволяет удлинять бедро, сохраняя положение надколенника в межмыщелковой ямке. Устранение деформаций с удлинением бедра в пределах двух сантиметров возможно осуществлять непосредственно после устранения вывиха надколенника, а на большую величину на следующем этапе лечения после восстановления амплитуды в коленном суставе и мышечной силы четырехглавой мышцы. Первые результаты удлинения являются обнадеживающими, но в связи с малым числом наблюдений необходимо дальнейшее накопление клинического материала с его анализом.