Тактика лечения острого панкреатита с молниеносным течением после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

На сегодняшний день сложно представить себе лечение пациента с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), доброкачественными стриктурами желчных протоков, злокачественными заболеваниями панкреато-билиарной зоны, ятрогенными повреждениями холедоха и хроническим панкреатитом без применения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Внедрение малоинвазивных транспапиллярных вмешательств в широкую лечебную практику позволило существенно снизить летальность при лечении пациентов с вышеперечисленной патологией [1, 6]. Риск развития послеоперационных осложнений также существенно снизился по сравнению с традиционными хирургическими методами лечения.

Однако в повседневной клинической практике при применении эндоскопических вмешательств мы сталкиваемся и с нежелательными последствиями. При невысокой частоте осложнений после эндоскопической операции на большом дуоденальном сосочке (БДС) они имеют жизнеугрожающий характер [5].

К наиболее серьезным осложнениям стоит отнести кровотечение (1,1–17,2 %), перфорацию стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК) (0,2–1,6 %) [2]. Одним из грозных осложнений является острый панкреатит. По данным ряда авторов, его частота достигает 16,5 % [2]. Это связано с несовершенством медицинского оборудования, а также способов канюляции устья БДС. Летальность у данной категории пациентов составляет 3 %.

Как известно, одним из факторов развития реактивного панкреатита после проведения вмешательства на БДС является отек в области сфинктера Одди, а также нарастание внутрипротоковой гипертензии поджелудочной железы (ПЖ). В результате ухудшается отток панкреатического сока, что в свою очередь запускает воспалительные процессы в ПЖ.

Попадание контрастного вещества в главный панкреатический проток (ГПП) также способствует развитию острого панкреатита [7]. Ключевым моментом развития воспаления ПЖ является нарушение оттока панкреатического сока. Кратковременное стентирование протока ПЖ позволяет купировать гипертензию за счет нормализации оттока секрета в ДПК.

Цель исследования: обоснование применения стентирования ГПП в составе комплексного лечения острого панкреатита с молниеносным течением после ЭРХПГ.

Материалы и методы исследования

В течение 2017 г. на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Самара ОАО «РЖД»» было проведено 320 эндоскопических транспапиллярных вмешательств. Из 320 пациентов острый постманипуляционный панкреатит развился у 26 (8,1 %) пациентов. Манифестация заболевания проявлялась в виде внезапной боли в животе, неукротимой рвоты в течение первых 24 часов после выполненного вмешательства. Помимо клинической картины верификация диагноза осуществлялась с помощью лабораторных методов исследования: отмечалось повышение альфа-амилазы крови более чем в три раза, а также по данным ультразвукового исследования (УЗИ): увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров ПЖ. Всем пациентам была выполнена повторная дуо-деноскопия, в ходе которой был выявлен существенный отёк БДС.

Критерием включения в исследование являлось наличие у пациента подтвержденного диагноза острый панкреатит, возникшего в первые 24 часов после выполнения транспапиллярного вмешательства. Критерием исключения из исследования – возникновение клиники острого панкреатита позднее 24 часов после проведенного вмешательства, а также отсутствие верификации диагноза острый панкреатит.

Нами были сформированы 2 группы исследования. В контрольную группу вошло 19 пациентов, которым осуществлялось лечение острого панкреатита в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями без стентирования ГПП. В основную группу вошло 7 пациентов с острым постманипуляционным панкреатитом, которым традиционное лечение острого панкреатита дополняли стентированием ГПП.

Среди наших пациентов было 11 мужчин (42,3 %) и 15 женщин (57,7 %). В контрольной группе было 8 мужчин (42,1 %) и 11 женщин (57,9 %), в основной группе 3 мужчин (42,8 %) и 4 женщины (57,2 %) (χ2 = 0,001, p > 0,05). Средний возраст в контрольной группе составил 53,88 ± 13,43 лет, в основной группе 52,26 ± 13,14 лет. Сопутствующие заболевания у больных были выявлены у 15 (78,9 %) пациентов контрольной группы и у 5 (71,4 %) пациентов основной группы. Статистически значимых различий между контрольной и основной группами по полу, возрасту, и сопутствующим заболеваниям не было выявлено, что давало нам возможность в дальнейшем предположить, что на результаты лечения могло повлиять только стентирование ГПП.

Результаты и их обсуждение

В контрольной группе у 19 пациентов, которым выполнялось консервативное лечение в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями в условиях ОРИТ, без дополнения его стентированием ГПП, отмечался стойкий болевой синдром, который не купировался наркотическими анальгетиками в течение 3–4-х суток. Отме- чалось повышение альфа-амилазы крови более чем в 10 раз в первые сутки после вмешательства. Гиперамилаземия не купировалась в течение 4–6 суток, даже при условии ведения препаратов, уменьшающих секрецию ПЖ.

У 4-х пациентов (21 %) в течение 3-х суток от манифестации заболевания отмечалось прогрессирование полиорганной недостаточности, которая не купировалась методами интенсивной консервативной терапии и экстракорпоральной гемокоррекции. В последующем данным пациентам было выполнено «вынужденное» оперативное вмешательство в связи с неэффективностью консервативного лечения и прогрессирующим ухудшением общего состояния. Выполнение миниинвазивных вмешательств не представлялось возможным в связи с наличием абдоминального ком-партмент-синдрома и тотального поражения ПЖ с парапанкреатитом. В 2-х случаях наступил летальный исход. В контрольной группе показатель послеоперационной летальности составил 50 %, общей летальности – 10,5 %. Средний койко-день составил 25,96 ± 4,46.

В основной группе у 7 пациентов была предпринята попытка стентирования ГПП в первые 24 часа с момента развития болевого синдрома.

Для проведения стентирования ГПП мы использовали методику канюляции по струне – проводнику 0,035 с мягким гидрофильным атравматичным кончиком 5 см. Правильность канюляции ГПП контролировали при помощи С-дуги по характерному расположению струны проводника в ГПП. Контрастирование протоковой системы ПЖ не производилось, так как достоверно известно о повреждающем действии контрастного вещества на её паренхиму. Для стентирования ГПП использовался стент 5–7 см 5fr в диаметре с загибом «pigtail» с дуоденальной стороны и с наличием шипа на проксимальном конце. Стент имел множественные перфоративные отверстия. Доставка стента осуществлялась по струне проводнику толкающим катетером. Контроль положения стента осуществлялся при помощи рентгеноскопии. Во всех случаях после эндопротезирования ГПП отмечалось обильное поступление панкреатического сока в просвет ДПК, что напрямую давало представление об адекватности вмешательства. Параллельно проводилось комплексное медикаментозное лечение, включающее в себя антибиотики широкого спектра действия, антисекреторные препараты, спазмолитические препараты и инфузионную терапию. Удаление стента производилось не ранее 5 суток после купирования болевого синдрома и нормализации лабораторных показателей. После выполнения стентирования ГПП, пациентам в течение суток назначался голод.

Среди пациентов после проведённого стентирования ГПП отмечалось выраженное улучшение состояния. Все пациенты отметили существенное снижение болевого синдрома. В первые сутки после вмешательства альфа-амилаза сыворотки крови снизилась до нормальных показателей. По данным УЗИ, регрессия отека ПЖ и расширения ГПП полностью завершалась к 3–4 суткам после стентирования. В основной группе оперативные вмешательства не выполнялись. Летальных исходов не было. Средний койко-день составил 6,28 ± 2,13.

Выводы

• 1.    Острый панкреатит после транспапиллярных вмешательств имеет молниеносный характер. Основным фактором его развития является несвоевременная коррекция внутрипротоковой гипертензии вследствие отёка большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Особенностью такого панкреатита является прогрессирующая полиорганная недостаточность и крайне неблагоприятный прогноз.

• 2.    Стентирование главного панкреатического протока является патогенетически обоснованным способом лечения острого постманипуляционного панкреатита с молниеносным течением. Даже если в результате этого не наступает «обрыв панкреатита», то заболевание все равно протекает более благоприятно.

• 3.    Стентирование главного панкреатического протока должно рассматриваться и как основное профилактическое мероприятие развития молниеносного течения острого панкреатита после транспапиллярных вмешательств.

• 4.    Острый панкреатит после транспапиллярных вмешательств требует особой хирургической тактики. При отсутствии эффекта от стентирования главного панкреатического протока не следует затягивать принятие решение о ранней операции, направленной на декомпрессию брюшной полости и забрюшинного пространства.