Тактика при травматическом разрыве яичка
Автор: Ханалиев Б.В., Косарев Е.И., Бронов О.Ю., Мехтиев Т.Т.
Журнал: Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова @vestnik-pirogov-center
Рубрика: Клинические наблюдения
Статья в выпуске: 2 т.17, 2022 года.
Бесплатный доступ
Представлено клиническое наблюдение пациента с травматическим разрывом левого яичка в результате дорожно-транспортного происшествия. Особенность данного наблюдения в отсутствии явной клинической картины, характерной для разрыва яичка. После проведения дополнительных методов обследования пациенту проведена экстренная операция. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Травма яичка, компьютерная томография, гематома, ревизия, орхэктомия
Короткий адрес: https://sciup.org/140294383
IDR: 140294383 | DOI: 10.25881/20728255_2022_17_2_138
Текст научной статьи Тактика при травматическом разрыве яичка
Экстренная урологическая помощь пациентам с травмой мошонки и яичка долгое время не являлась приоритетным направлением научных исследований. Между тем социальная значимость проблемы достаточно высока, так как последствия травмы яичка могут стать причиной утраты фертильности, стойкого болевого синдрома, реже — гипогонадизма и эректильной дисфункции, то есть приводить к значительному снижению качества жизни пациентов [1]. Европейская урологическая ассоциация (2017) вопросы оперативного лечения травмы органов мошонки рассмотрела лишь в общем виде. Основная рекомендация состоит в максимально щадящем отношении к яичку, то есть в целом перекликается с мнением Российского общества урологов [4]. Наиболее детально изучаемый вопрос проработан Американской травматологической ассоциацией. Ее мнение несколько отличается от рекомендаций EAU и РОУ. Этой ассоциацией предложена классификация травм органов мошонки, согласно которой разработан алгоритм лечения в зависимости от объема и вида поражения:
I — контузия либо гематома;
II — субклиническое повреждение белочной оболочки;
-
III — повреждение белочной оболочки с потерей <50% паренхимы;
-
IV — повреждение белочной оболочки с потерей >50% паренхимы;
19.09.2021 г. 17:40 — на момент осмотра в приемном отделении пациент предъявлял жалобы на тянущие боли в левой в мошонке, увеличение мошонки в размерах.
V — полное размозжение либо отрыв яичка.
При I–II степени травмы предлагается консервативное лечение с ограни- ченными показаниями к оперативному вмешательству: гематоцеле, превышающее в объеме контралатеральное яичко более чем в 3 раза или напряженная гематома с выраженным болевым синдромом. При III–IV степени травмы яичка показано выполнение органосохраняющей операции. Лишь V степень травмы (по сути, полное травматическое разрушение органа) считается однозначным показанием к орхэктомии.
Клиническое наблюдение. Пациент К., 34 года, 19.09.2021 г. в экстренном порядке поступил в НМХЦ им. Н.И. Пирогова с предварительным диагнозом: Основной: Ушиб левого яичка. Из анамнеза: 18.09.2021 г. около 13:00 в результате ДТП на мотоцикле получил ушиб нижних отделов живота, наружных половых органов. На место ДТП вызвана бригада СМП, больной осмотрен, от предложенной госпитализации отказался. 19.09.2021 г, из-за усиления болевого синдрома (в области ушиба), обратился к урологу поликлиники. В экстренном порядке госпитализирован в отделение урологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова для обследования и лечения.
При осмотре: общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,6 °С. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Грудная клетка без патологии, в акте дыхания участвует равномерно. ЧДД 18 в 1 мин.
Область сердца внешне без особенностей. Гемодинамические показатели стабильные: тоны сердца умеренно приглушены, ритм правильный, ЧСС — 65 в минуту, артериальное давление 120 и 70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Печень и селезенка не пальпируются, не увеличены. Перитонеальных симптомов нет. Область почек внешне не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание самостоятельное, свободное, диурез адекватный. Левая половина мошонки умеренно увеличена в размерах (примерно в 3–4 раза больше правой), отечная, пальпация яичек болезненна.
При дообследовании: по данным лабораторных методов исследования, клинический и биохимический анализ крови были в пределах референсных значений; по данным общего анализа мочи — слизь и бактерии (+ в небольшом количестве).
По данным УЗИ органов брюшной полости, мочевыделительной системы, органов мошонки: печень, селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь, мочевой пузырь, почек, предстательная железа, правое яичко без УЗ-изменений.
Левое яичко — Толщина мягких тканей мошонки слева 15 мм, дифференцировка оболочек нарушена (геморрагическое пропитывание?). Левое яичко представлено неоднородным образованием без четких контуров (по типу нарушения целостности капсулы (белочной оболочки), размером 41 x 31 x 27 мм, в структуре зоны пониженной эхогенности размером до 9 x 6 мм, при ЦДК и

в режиме ЭД определяются единичные пикселы низкоскоростного кровотока. В проекции придатка лоцируется гипоэ-хогенный очаг 7,4 х 7,2 мм, в режиме ЭД кровоток не регистрируется.
Среди оболочек яичка слева лоцируется неоднородная жидкость с мелко-дисперстным компонентом и наличием гиперэхогенных линейных полиморфных включений — вероятно геморрагического характера.
Ввиду компенсированного состояния пациента и стабильных гемодинамических показателей, операционной бригадой решался вопрос об оперативном вмешательстве в объеме пункции и дренировании гематомы.
Тактика ведения пациента поменялась после проведения экстренной магнитно — резонансной томографии (19.09.2021 г. 19:03) наружных половых органов с контрастированием, при которой мошонка диффузно отечна, толщиной до 18,5 мм, с наличием белкового содержимого. Левое яичко с признаками разрыва, представлено гетерогенной массой с геморрагическим компонентом, общими размерами 66 х 50 мм, с распространением по нижнему контуру на межоболочечное пространство и мошонку, с затеком кау-дально и кзади до 28 х 51 мм (Рис. 1-3).
Правое яичко 42 х 21 мм, с ровными контурами, однородным МР сигналом от структуры. Капсула не изменена, оболочки не нарушены, без признаков скопления жидкости. Придаток в размерах не увеличен.
В связи с нарушения целостности левого яичка с очагами деструкции и нарушением перфузии, операционной бригадой принято решение о проведении ревизии левой половины мошонки с возможной резекцией яичка или тотальным его удалением. Пациент о тактике лечения предупрежден, согласие получено.
19.09.2021 г. 21:50 пациенту проведена экстренная операция в объеме: Ревизия органов мошонки. Орхэктомия слева.
Интраоперационно: При ревизии левой половины мошонки эвакуирован-но до 70 мл лизированной крови, отмечен разрыв белочной оболочки левого яичка. Яичко тотально некротизированно, черного цвета, признано нежизнеспособным. Придаток с признаками имбибиции и участком некроза. Принято решение о проведении орхэктомии слева. Семенной канатик перевязан с прошиванием викриловыми нитями №1 на уровне наружного пахового кольца, пересечен. Яичко удалено. Гемостаз коагуляцией.

Рис. 1, 2 . Магнитно — резонансная томография. Аксиальный срез.

Рис. 3. Магнитно — резонансная томография. Сагиттальный срез.


Рис. 4, 5. Интраоперационная картина. Орхэктомия слева.
В рану установлен страховой дренаж. Послойно швы на рану. Йод. Наклейка. В полость мочевого пузыря установлен катетер Фолея №16 Ш.
Гистологическое исследование от 22.09.2021 г. — Паренхима яичка, придатка и прилежащие мягкие ткани обильно имбибированы кровью, с резко выраженными дистрофическими изменениями и очагами некрозов (Рис. 4, 5).
В послеоперационном периоде, в течение суток, пациент находился в отделении реанимации (ОАР(ИТ)) под наблюдением врачей анестезиологов-реаниматологов, где проводилась комплексная симптоматическая терапия. Проводилась антибактериальная профилактика (амоксиклав), противовоспалительная, гемостатическая и симптоматическая терапия.
По данным контрольных лабораторных показателей (в динамике) и УЗИ органов мошонки от 22.09.2021 г.: признаки системного воспаления отсутствуют и отмечена положительная динамика проводимого лечения. 22.09.2021 г. страховой дренаж удален. В удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение урологом по месту жительства.
Таким образом, благодаря проведению комплексных диагностических мероприятий можно своевременно и достоверно определить тактику и объем оперативного вмешательства.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).
Список литературы Тактика при травматическом разрыве яичка
- Комяков Б.К., Шпиленя Е.С., Сорока И.В., Шанава Г.Ш., Протощак В.В. Травма мошонки и её органов. Пособие для врачей. - СПб, 2015. - 26 с.
- Яровой С.К., Хромов Р.А. Экстренная урологическая помощь при травме мошонки и яичка (результаты ретроспективного анализа) // Экспериментальная и клиническая урология. - 2019. - №1. - С.108-114.
- Яровой С.К., Хромов Р.А. Тупая травма мошонки и яичка: алгоритм выбора лечебной тактики // Исследования и практика в медицине. - 2018. - №5. - С.26-35.
- Аль-Шукри С.Х., Боровец С.Ю., Голощапов Е.Т. Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при травме мужских мочеполовых органов, инородном теле уретры и мочевого пузыря, фимозе и парафимозе // Урологические ведомости. - 2013. - №4. - С.22-28.