Тактика ведения пациента с постравматическим разрывом правой почки

Травма почки по распространенности занимает от 1 до 5% случаев всех травм и порядка 65% в числе повреждений всех органов мочеполовой системы [1]. Травмы почки классифицируются на закрытые и проникающие в зависимости от механизма действия. Наиболее распространены закрытые травмы, которые встречаются в 90–95% случаев [2]. На автомобильные аварии приходится до 61% закрытых повреждений почек, 11% на падения и 7% — на спортивные травмы [3; 4]. В результате травмы происходит прямое повреждение почек и / или прилежащих структур, реже приводит к отрыву сосудистых структуры ворот или лоханочно-мочеточникового сегмента.

Наиболее полная классификация травмы почки представлена в клинических рекомендациях Американской ассоциации хирургической травмы (AAST). В ней выделены несколько групп по степени тяжести:

• 1)    субкапсулярная гематома;

• 2)    паранефральная гематома с разрывом паренхимы глубиной не более 1 см;

• 3)    паранефральная гематома с разрывом паренхимы глубиной более 1 см;

• 4)    разрыв паренхимы, проникающий в ЧЛС и сочетающийся с разрывом или тромбозом сегментарной артерии или сегментарного почечного сосуда;

• 5)    размозжение паренхимы, либо тотальный отрыв почечной ножки.

При тяжёлой травме могут быть сочетанные повреждения — селезенки, печени, брыжейки кишечника (до 70%) [5].

Стоит отметить, что наличие травмы почки в ряде случаев бывает не столь очевидными.

Клиническое наблюдение

Пациент Д., 32 лет, 00:45 07.12.2020 г. в экстренном порядке поступил в НМХЦ им. Н.И. Пирогова с предварительным диагнозом: основной: ушиб правой почки. Осложнение основного: забрюшинная гематома справа.

Из обстоятельств получения травмы: 06.12.2020 г. около 13:00 в г. Алушта, во время поездки на велосипеде упал на спину. Обратился в районную больницу,

рекомендована госпитализация в профильное учреждение. 06.12.2020 г. около 19:50 вылетел в Москву, по прилету в аэропорт Домодедово, проведена инъекция транексамовой кислоты 1000 мг, вызвали СМП. В экстренном порядке госпитализирован в НМХЦ им. Н.И. Пирогова для обследования и лечения.

07.12.2020 г. 00:50 — на момент осмотра в приемном отделении пациент предъявлял жалобы на боли в правой половине живота, общую слабость.

При осмотре: общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,8 °С. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Грудная клетка без патологии, в акте дыхание участвует равномерно. ЧДД 18 в 1 мин. Область сердца внешне без особенностей. Гемодинамические показатели стабильные: тоны сердца умеренно приглушены, ритм правильный, ЧСС — 65 в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой половине живота. Печень и селезенка не пальпируются, не увеличены. Перитонеальных симптомов нет. Область почек внешне не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания слабо положительный справа. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание самостоятельное, свободное, отмечается гематурия.

При дообследовании: по данным лабораторных методов исследования, клинический анализ крови (гемоглобин — 120 г/л) был в пределах референтных значений; в биохимическом анализе крови отмечался повышение уровня креатинина (196 мкмоль/л); по данным общего анализа мочи — эритро-цитурия (до 500 в поле зрения).

По данным УЗИ органов брюшной полости, почек: печень, селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь без УЗ-изменений. Под правой долей печени определяется скопление жидкости толщиной 10 мм, в малом тазу около 15 мл свободной жидкости геморрагического характера. Гематома (24 x 30 x 64 мм (объемом около 25 см³)) с признаками организации в правой подвздошной области; диффузных изменений ткани печени и ткани поджелудочной железы.

Правая почка определяется в типичном месте. Размеры в пределах нормы: 90 x 40 мм (120 x 50 x 60 мм). Контуры четкие, ровные. Паренхима равномерная по толщине, 20 мм. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Синус 22 мм, умеренно повышенной эхоген-

Рис. 1. КТ. Поперечный срез. Паранефральная гематома правой почки.

ности. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты с акустической тенью не определяются. Вокруг правой почки, в основном, у верхнего полюса определяется гематома с признаками организации объемом около 600 см3. Левая почка без особенностей.

Ввиду компенсированного состояния пациента и стабильных гемодинамических показателей, операционной бригадой решался вопрос об оперативном вмешательстве в объеме пункции и дренировании гематомы; проводилась консультация эндоваскулярным хирургом, для возможной дальнейшей эмболизации артерий правой почки в области возможного поверхностного разрыва.

Тактика ведения пациента поменялась после проведения экстренной компьютерной томографии (07.12.2020 г. 03:35) брюшной полости и забрюшинного пространства, при которой выявлены КТ признаки размозжения правой почки, в виде двух крупных сегментов, структура которых также с многочисленными дефектами; расположена в гематоме с наличием свёртков крови общими размерами до 20 x 12 x 11 см (Рис. 1, 2), общий объем до 1300 мл; организующаяся гематома правых отделов живота и малого таза (имбибиция жировой клетчатки кровью), геморрагическое содержимое полости малого таза в небольшом количестве (120–150 мл).

В связи с ограниченным (без повреждения других органов) повреждением почки и наличием забрюшинной гематомы, операционной бригадой принято решение о проведении люмботомии с нефрэктомией справа. В дальнейшем при необходимости коррекция доступа до лапаротомии. Пациент о тактики лечения предупрежден, согласие получено.

Рис. 2. КТ. Сагиттальный срез. Паранефральная гематома справа.

07.12.2020 г. 03:45 пациенту проведена экстренная операция: люмбо-томия справа. Ревизия забрюшинного пространства справа, ревизия брюшной полости. Нефрэктомия справа.

Интраоперационно: паранефраль-ная клетчатка пропитана кровью. После вскрытия фасции Герота, эвакуировано около 500 мл измененной крови и свёртков. Тупым и острым путем, выделена передняя и задняя поверхности правой почки, определено, что почка разделена на две части поперечным разрывом. Почечная ножка взята на зажим, пересечена, наложены две лигатуры с прошиванием. После вскрыта париетальная брюшина и выполнена ревизия брюшной полости, при которой эвакуировано около 100 мл геморрагического экссудата. Определено, что брыжейка тонкой кишки на протяжении 10 см имбибирована кровью. Признаков внутрибрюшного кровотечения, повреждения органов брюшной полости не выявлено. Объем кровопотери — 1500 мл.

Гистологическое исследование (протокол № 9109) от 14.12.2020 г. — многочисленные участки некроза и геморрагического пропитывания почечной паренхимы и лоханки, вторичные воспалительные и дистрофические изменения почечной паренхимы (Рис. 3).

Во время операции было отмечено ухудшение гемодинамических показателей — были скорректированы анестезиологами.

В послеоперационном периоде пациент находился в отделении реанима-

Политова А.К., Кира Е.Ф., Вершинина Ю.А, Александрова А.Д. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКОГО РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА

Рис. 3. Макроскопический препарат. Фрагменты правой почки.

ции под наблюдением врачей анестезиологов-реаниматологов, где проводилась комплексная симптоматическая терапия (в том числе проведена гемотрансфузия 2 доз эритроцитарной взвеси). Проводилась антибактериальная профилактика, противовоспалительная, гемостатическая и симптоматическая терапия.

По данным контрольных лабораторных показателей (в динамике) и УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства от 17.12.2020 г. признаки системного воспаления отсутствуют и отмечена положительная динамика проводимого лечения. 18.12.2020 г. послеоперационные швы удалены, рубец без признаков воспаления. В удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение урологом, хирургом и нефрологом по месту жительства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).