Течение ишемической болезни сердца у пациентов с сердечно-сосудисто-почечно-метаболическим синдромом и отдельно метаболическим

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смертности в мире. В Европе уровень летальности от ишемической болезни сердца (ИБС) составляет 49 % от всех причин [1]. Особую значимость проблема сердечно-сосудистой патологии для клинической практики приобретает у пациентов с метаболическим синдромом (МС). В настоящее время в мире насчитывается около 250 миллионов человек с данной патологией, и эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) прогнозируют увеличение их количества к 2030 году до 380 миллионов [2].

Впервые в 1988 году G.M. Reaven выделил понятие «метаболического синдрома Х», который включает нарушение углеводного обмена, артериальную гипертензию (АГ), ожирение и дислипидемию, а позже, в 2001 г., это патологическое состояние N.M. Kaplan определил как «смертельный квартет» [3].

Совокупность отклонений, таких как ожирение, гипертония, повышенный уровень сахара и холестерина в крови, которые в значительной степени повышают риск развития сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета 2-го типа (СД2) и ряда других заболеваний, послужило основой для выделения их в самостоятельную нозологическую форму – метаболический синдром [4]. Таким образом, МС способствует развитию всех подтипов сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая ИБС, цереброваскулярные заболевания, заболевания периферических артерий, сердечные аритмии и сердечную недостаточность (СН). Прогрессирование метаболического синдрома в СД2 является частым следствием дисфункции бета-клеток на фоне хронической инсулинорезистентности, что заметно увеличивает риск заболеваний сосудов и почек [5]. Механизмы повреждения сосудов, сердца и почек, связанные с этими процессами, можно широко классифицировать как гемодинамические, метаболические, воспалительные и фиброзные. Наряду с ожирением и системной гипертензией, клубочковая гемодинамика и повреждение артерий вызываются явным стрессом и повреждением эндотелия, которые способствуют как атеросклерозу, так и гломерулосклерозу. Гипертония и ожирение также являются основными этиологическими факторами, лежащими в основе развития гипертрофии левого желудочка и СН [6].

Японские учённые предполагают, что рост распространённости СД2 сопровождается ростом сердечной недостаточности и хронической болезни почек (ХБП). СД2, сердечная недостаточность и другие типы ССЗ, а также ХБП, тесно переплетаются на эпидемиологическом, патофизиологическом и кли- ническом уровнях в так называемые сердечно-почечно-метаболические (CПM) заболевания. Примечательно, что эти взаимосвязи, по-видимому, не просто представляют собой отдельные заболевания, являющиеся осложнениями других, но также отражают разнонаправленные патофизиологические взаимодействия [7].

Учёные из Университета Джона Хопкинса выявили новое ССЗ. Оно представляет собой сочетание болезней почек, нарушения углеводного и липидного обмена веществ и нарушения в работе сердца и сосудов.

Новое заболевание получило название сердечно-сосудисто-почечно-метаболический синдром (сardiovascular-kidney-metabolic syndrome), сокращённо – ССПМС. Технически оно является комплексом из трёх групп расстройств. Исследователи уточнили, что в США риску развития этого заболевания подвержен каждый третий.

Особенностью ССПМС является то, что заболевания, входящие в его основу, могут стимулировать развитие друг друга – АГ зачастую сопровождает СД2 [8].

Существует хорошо описанная двусторонняя связь между дисфункцией сердца и почек, известная как кардиоренальный синдром (КРС), при которой дисфункция одного из органов тесно связана с дисфункцией другого [9]. Аналогично широко распространён синдром кардиометаболических заболеваний [10]. Избыточная и дисфункциональная жировая ткань (особенно висцеральное ожирение и другие эктопические отложения жира) может вызывать воспаление, резистентность к инсулину, возникновение метаболических факторов риска и множество системных эффектов, включая повышенный риск ССЗ [11]. Хотя эти синдромы хорошо известны, существуют растущее осознание того, что метаболические нарушения играют ключевую патофизиологическую роль в двунаправленных взаимодействиях сердечно-сосудистой системы и почек. Кроме того, дисфункция почек всё чаще признаётся ключевым медиатором связи между метаболическими факторами риска и ССЗ, особенно сердечной недостаточностью [12]. Поэтому вместо того, чтобы классифицировать КРС и кардиометаболические заболевания как отдельные состояния, становится ясно, что необходимо рассматривать их как более широкую концепцию синдрома ССПМС [13].

В результате синдром ССПМС связан с большей вероятностью всех фенотипов сердечно-сосудистых заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца, инсульт, СН, заболевание периферических артерий, фибрилляцию предсердий и внезапную сердечную смерть [14].

Как видно из обзора литературы, синдром ССПМС отличается от метаболического только добавлением патологии почек.

Цель исследования: изучить влияние сердечнососудисто-почечно-метаболического синдрома и отдельно метаболического на течение ишемической болезни сердца.

Объект и методы

В исследование были включены 116 пациентов – 69 (59,5 %) мужчин и 47 (40,5 %) женщин, которые проходили лечение в больнице РКБ СМП № 2 с 2022 по 2023 г.

Пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу (n = 52) вошли пациенты с сердечнососудисто-почечно-метаболический синдром, во 2-ю группу (n = 64) – с метаболическим синдромом. Практически, это две группы с равной патологией, только в 1-ю группу вошли пациенты ещё и с почечной патологией, можно сказать, произошла такая естественная рандомизация. В таблице 1 представлена клиническая характеристика пациентов, в ней видно, что во 2-й группе отсутствуют пациенты с ХБП.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов Table 1. Clinical characteristics of patients

Показатель	1-я группа, n = 52	2-я группа, n = 64	р
Возраст, годы (M ± SD)	54,3±8,2	57,2±5,7	0,035
Мужской пол, n (%)	33 (63,5)	42 (65,6)	0,023
Женский пол, n (%)	19 (36,5)	22 (34,4)	0,023
АО талия у женщин, n (%)	82,4 ± 7,0	80,6 ± 9,2	0,001
у мужчин, n (%)	88,7 ± 8,5	91,3 ± 6,6	0,092
ИМТ, кг/м2, (M ± SD)	25,9±4,6	26,5±7,3	0,003
Фракция выброса ЛЖ, (M ± SD)	53,8 ± 3,4	51,7 ± 2,8	0,003
ОНМК в анамнезе, n (%)	1 (2,9)	3 (4,5)	0,075
Хронические заболевания почек:
пиелонефрит, n (%)	21 (40,4)	0	–
диабетическая нефропатия, n (%)	6 (11,5)	0	–
нефроптоз, n (%)	11 (21,2)	0	–
гидронефроз, n (%)	5 (9,6)	0	–
мочекаменная болезнь + пиелонфрит, n (%)	8 (15,4)	0	–

Примечание: АО – абдоминальное ожирение, ИМТ – индекс массы тела, ЛЖ – левый желудочек, ОНМ – острое нарушение мозгового кровообращения, p < 0,05 – стандартное отклонение.

Продолжительность исследования составила 18 месяцев. Стандартное общеклиническое обследование проводилось всем пациентам – сбор жалоб и анамнеза, физикальные и инструментальные методы обследования, общий и биохимический анализы крови, электрокардиографическое (ЭКГ) обследование, эхокардиография и т.д.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программ Excel и Statistica 8.0. Полученные результаты представлены в виде долевого выражения числа от общего числа, равного 100 %, и среднего и стандартного отклонения M ± SD. Относительная достоверность различий между группами определялась t-критерием Стьюдента. Абсолютная достоверность различий между группами определялась анализом четырехпольной таблицы (критерий хи-квадрат) коэффициента сопряженности Пирсона. Статистически значимым распределением признака в выборке считали величины при p < 0,05.

Результаты

Нарушение липидного обмена является основной причиной развития ССЗ. Поэтому мы провели анализ липидного обмена, сравнив данные первичного и повторного обследования (табл. 2). В обеих группах первоначально наблюдались погранично высокие показатели общего холестерина (ХС). Так, изначальные параметры общего холестерина в 1-й группе составляли 5,4 ± 3,7 ммоль/л, во 2-й группе – 5,3 ± 2,2 ммоль/л (p = 0,021), при повторном обследовании через 18 месяцев показатели подросли в обеих группах, но в 1-й группе более значительно – 5,6 ± 3,7 ммоль/л против 5,4 ± 4,1 ммоль/л во 2-й группе (p = 0,034). В обеих группах отмечался и рост триглицеридов: в 1-й группе – 2,5 ± 2,0 ммоль/л, во 2-й группе – 2,6 ± 5,1 ммоль/л (p = 0,001), но не отмечался рост ЛПВП (p = 0,002). Также в обеих группах наблюдался рост липопротеинов низкой плотности (ЛПНП): в 1-й группе – 3,2 ± 2,8 ммоль/л; во 2-й группе – 3,0 ± 3,3 ммоль/л (p = 0,054).

Таблица 2. Показатели липидного обмена, первично и повторно (M ± SD)

Table 2. Lipid metabolism indicators, primary and repeated (M ± SD)

Показатель	1-я группа, n = 52	2-я группа, n = 64	р
Первичное обследование
Общий ХС, ммоль/л	5,4 ± 3,7	5,3 ± 2,2	0,021
Триглицериды, ммоль/л	2,3 ± 3,0	2,5 ± 4,6	0,047
ЛПВП, ммоль/л	1,4 ± 2,5	1,6 ± 1,9	0,034
ЛПНП, ммоль/л	2,9 ± 3,6	2,6 ± 4,0	0,038

Повторное обследование

Общий ХС, ммоль/л	5,6 ± 3,7	5,4 ± 4,1	0,034
Триглицериды, ммоль/л	2,5 ± 2,0	2,6 ± 5,1	0,001
ЛПВП, ммоль/л	1,4 ± 4,6	1,5 ± 2,3	0,002
ЛПНП, ммоль/л	3,2 ± 2,8	3,0 ± 3,3	0,054

При повышенном уровне сахара в крови постоянно страдают кровеносные сосуды – сначала мелкие капилляры, а затем крупные артерии. Сосуды становятся менее гибкими, уменьшается их проницаемость, и они уже не могут полноценно выполнять функции питания тканей и органов (в частности, сердечной мышцы). В результате сосудистых нарушений ухудшается общее состояние сердечнососудистой системы. В таблице 2 представлены показатели уровня глюкозы в крови натощак у пациен-товх с сахарным диабетом 2 типа и преддиабетом – референсная граница до 6,9. В обеих группах первоначально наблюдались высокие средние уровни глюкозы в крови: в 1-й группе – 12,0 ± 7,4 ммоль/л; во 2-й группе – 9,9 ± 8,3 ммоль/л (p = 0,014). При повторном обследовании показатели подросли в обеих группах: 14,5 ± 6,8 ммоль/л и 12,6 ± 8,0 ммоль/л соответственно (p = 0,011). В обеих группах отмечался и рост уровни глюкозы в крови у пациентов с пред-диабетом: в 1-й группе – 6,6 ± 5,7 ммоль/л; во 2-й группе – 6,5 ± 4,9 ммоль/л (p = 0,001). Соответственно в обеих группах наблюдался рост пациентов с сахарным диабетом 2 типа – соотношение 40,4 % к 45,3 %, p = 0,006.

Таблица 3. Показатели уровня глюкозы Table 3. Glucose levels

Показатель	1-я группа, n = 52	2-я группа, n = 64	р
Первичное обследование
Преддиабет, глюкоза в крови, ммоль/л, (M±SD)	6,4 ± 5,5	6,2 ± 8,8	0,033
Преддиабет, n (%)	34 (65,4)	39 (60,9)	0,046
СД 2, глюкоза в крови, ммоль/л, (M±SD)	12,0 ± 7,4	9,9 ± 8,3	0,014
СД 2, n (%)	18 (34,6)	25 (39,1)	0,046

Повторное обследование

Преддиабет, глюкоза в крови, ммоль/л, (M±SD)	6,6 ± 5,7	6,5 ± 4,9	0,001
Преддиабет, n (%)	31 (59,6)	35 (54,7)	0,049
СД 2, глюкоза в крови, ммоль/л, (M±SD)	14,5 ± 6,8	12,6 ± 8,0	0,011
СД 2, n (%)	21 (40,4)	29 (45,3)	0,049

АГ является ведущим фактором риска развития ССЗ, при АГ страдают в первую очередь (сердце, головной мозг, почки, сетчатка глаза, сосуды), и т.д. В обеих группах изначально отмечалось большое количество пациентов с АГ 3 степени, в 1-й группе – 8 (15,4 %), во 2-й группе – 13 (20,3 %) (p = 0,064), повторное обследование показало рост таких пациентов в обеих группах – 13 (25,0 %) и 16 (25,0 %) соответственно (p = 0,001). Таким образом, в обеих группах отмечался и рост пациентов с АГ 2 степени: в 1-й группе – 18 (34,6 %) человек, во 2-й группе – 21 (32,8 %) (p = 0,019) (табл. 4).

Таблица 4. Пациенты с артериальной гипертензии, до и после Table 4. Patients with arterial hypertension, before and after
Показатель	1-я группа, n = 52	2-я группа, n = 64	р
Первичное обследование
Предгипертония, n (%)	9 (17,3)	12 (18,7)	0,019
АГ 1 степень, n (%)	21 (40,4)	20 (31,2)	0,095
АГ 2 степень, n (%)	14 (26,9)	19 (29,7)	0,030
АГ 3 степень, n (%)	8 (15,4)	13 (20,3)	0,064
Повторное обследование
Предгипертония, n (%)	5 (9,6)	10 (15,6)	0,089
АГ 1 степень, n (%)	16 (30,8)	17 (26,6)	0,046
АГ 2 степень, n (%)	18 (34,6)	21 (32,8)	0,019
АГ 3 степень, n (%)	13 (25,0)	16 (25,0)	0,001

Метаболический синдром, как и сердечнососудисто-почечно-метаболический синдром, достоверно увеличивают риск развития ИБС. Ишемические показатели в соотношении первичного и повторного обследования говорили о том, что до попадания в стационар пациенты не отдавали себе полный отчёт о происхождении болей или неприятных ощущениях в сердце (табл. 5). Большее количество пациентов поступили в стационар планово (первично) и не с диагнозом ИБС СН III-IV ф.к., который им дополнительно выставили при поступлении, соотношение 1-й группы 26,9 % ко 2-й 29,7 % (p = 0,030). По- вторное поступление также чаще происходило у пациентов с ИБС СН III-IV ф.к., (19,2 % и 12,5 % соответственно) p = 0,092. Выросло количество пациентов, которые повторно поступали в стационар с прогрессирующей стенокардией: 1-я группа – 15,4 %; 2-я группа – 9,4 % (p = 0,091). Произошёл рост пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ), если изначально их было в 1-й группе 7 (13,5 %) человек, во 2-й группе – 4 (6,3 %) (p = 0,122), то при повторном поступлении их число выросло до 9 (17,3 %) и 7 (10,9 %) соответственно (p = 0,091).

Показатели госпитальной смертности не отмечались при первичном поступлении, а при повторном поступлении в стационар из 1-й группы скончались 3 (5,8 %) человека, во 2-й – 1 (1,6 %) (p = 0,114).

Повторное поступление в стационар с обострением ИБС в более ранние сроки наблюдалось у пациентов с ССПМС, чем с МС – через 9,5 ± 7,2 и 12,6 ± 6,8 месяцев соответственно (p = 0,050).

Соответственно, всем пациентам с ишемическими показателями проводилась чрескожная коронарная ангиопластика (стентирование), многие из обследуемых дважды прошли через стентирование коронарных артерий.

Таблица 5. Ишемические показатели при первичной и повторной госпитализации Table 5. Ischemic parameters during initial and re-hospitalization

Показатель	1-я группа, n = 52	2-я группа, n = 64	р
Первичное поступление, ИБС СН I-II ф.к., n (%)	8 (15,4)	5 (7,8)	0,119
Повторное поступление, ИБС СН I-II ф.к., n (%)	9 (17,3)	5 (7,8)	0,143
Первичное поступление, ИБС СН III-IV ф.к., n (%)	14 (26,9)	19 (29,7)	0,030
Повторное поступление, ИБС СН III-IV ф.к., n (%)	10 (19,2)	8 (12,5)	0,092
Первичное поступление, ИБС ПС, n (%)	3 (5,8)	5 (7,8)	0,040
Повторное поступление, ИБС ПС, n (%)	8 (15,4)	6 (9,4)	0,091
Первичное поступление, ИБС ОИМ, n (%)	7 (13,5)	4 (6,3)	0,122
Повторное поступление, ИБС ОИМ, n (%)	9 (17,3)	7 (10,9)	0,091
Первичное поступление, ИБС ОИМ + ГС, n (%)	0	0	–
Повторное поступление, ИБС ОИМ + ГС, n (%)	3 (5,8)	1 (1,6)	0,114
Повторное поступление в стационар, мес., (M±SD)	9,5 ± 7,2	12,6 ± 6,8	0,050

Примечание: СН – стенокардия напряжения, ПС – прогрессирующая стенокардия ОИМ – острый инфаркт миокарда, ГС – госпитальная смерть.

Обсуждение

Проведённое исследование показало, что в обеих группах отмечался отрицательный рост липидного обмена, что, в свою очередь, повлияло на прогрессирование формирования атеросклеротической бляшки и прогрессирование ИБС. Отмечался рост уровня ХС ЛПНП, что ассоциируется с ухудшением прогноза у пациентов с МС и ССПМС, достигнуть целевые значения ХС ЛПНП в обеих группах многим не удалось. Так, первичные показатели ЛПНП в 1-й группе составляли 2,9 ± 3,6 ммоль/л, во 2-й группе – 2,6 ± 4,0 ммоль/л (p = 0,038), а при повторном обследовании значения были – 3,2 ± 2,8 и 3,0 ± 3,3 ммоль/л соответственно (p = 0,054). Отмечался рост общего холестерина и триглицеридов, а показатели ЛПВП практически не изменились (p < 0,05). Таким образом, у многих пациентов сохраняется высокий риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Проведённые исследования показали важную роль дислипидемии как связующего звена между риском развития ИБС и ожирением. Роль ЛПНП доказана в развитии ИБС, прогрессирование коронарного атеросклероза в течение полугода отмечено у 20 % пациентов. В более поздние сроки прогрессирование коронарного атеросклероза выявляется гораздо чаще, примерно у 42 % пациентов в течение 2 лет [15].

В отношении показателей уровня глюкозы в крови можно отметить следующее: в обеих группах было много пациентов с преддиабетом (от 5,6 до 6,9 ммоль/л) как при первичном поступлении, так и при повторном обследовании: в 1-й группе – 31 (59,6 %) человек, во 2-й группе – 35 (54,7 %), p = 0,049. Пациентов с СД2 к концу обследования увеличилось в обеих группах, но не столь значимо по отношению к общей массе 2,6 % к 3,4 % (p = 0,021). Метаболический синдром традиционно ассоциируется с СД2 и оказывает пагубное влияние на развитие микро- и макрососудистых осложнений. Наше исследование не выявило прогрессирование пред-диабета и СД2 в обеих группах, возможно, это связано с соблюдением рекомендаций врача, как было отмечено раннее многие пациенты имели преддиа-бет и им удалось снизить массу тела.

В начале исследования АГ 1 степени преобладала в обеих группах: в 1-й группе – у 40,4 %, во 2-й группе – у 31,2 % пациентов (p = 0,095). При повторном обследовании превалировали показатели АГ 2 степени (34,6 % и 32,8 % соответственно, p = 0,019), также увеличилось пациентов с АГ 3 степени (25,0 % и 25,0 % соответственно, p = 0,001) в основном за счёт пациентов 1-й группы с заболеванием почек.

Повторное поступление в стационар с обострением ишемической болезни в более ранние сроки происходило у пациентов с ССПМС, чем в группе с МС – через 9,5 ± 7,2 и 12,6 ± 6,8 месяцев соответственно (p = 0,050). Госпитальная смертность от ОИМ незначительно преобладала в 1-й группе при повторном поступлении в стационар – 3 (5,8 %) случая, во 2-й группе – 1 (1,6 %), p = 0,114. Развитие ОИМ преобладало в группе с сердечно-сосудисто- почечно-метаболическим синдромом, да и количество повторных событий ИБС чаще наблюдались в этой группе: 9 (17,3 %) случаев; во 2-й группе – 7 (10,9 %), p = 0,091.

Сердечно-сосудистые заболевания являются самой частой причиной смерти при хронической болезни почек, а последняя является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии и смерти. Ишемическая болезнь сердца представляет собой одно из наиболее распространённых заболеваний сердечно-сосудистой системы и вносит основной вклад в показатель смертности населения [16].

Выводы

Таким образом, наше нерандомизированное проспективное исследование показало, что пациенты с сердечно-сосудисто-почечно-метаболический синдромом находятся в более высокой группе риска развития сердечно-сосудистых событий, чем пациенты только с метаболическим синдромом. Анализ липидного обмена в группе с сердечнососудисто-почечно-метаболическим синдромом показал, что в короткие сроки после выписки из стационара, от 6 месяцев до 1,5 лет, показатели общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности негативно прогрессируют к моменту рецидива стенокардии. Также, у пациентов с сердечно-сосудисто-почечно-метаболическим синдромом быстрее растут показатели артериальной гипертензии и ишемических событий, и они раньше госпитализируются.