Телемедицина как перспективное направление диагностики онкологических заболеваний

Научно-практическое объединение «Алтайский онкологический центр», НП «Медицинские компьютерные технологии», г. Барнаул

Медицина ХХI в. требует чрезвычайно высокого уровня организации диагностической и лечебной работы в любой специальности, поэтому большие надежды многие ученые мира связывают с телемедициной. Телемедицина возникла в 1959 г. на стыке информатики и медицины как прикладное направление медицинской науки, связанное с разработкой и применением на практике методов дистанционного оказания медицинской помощи и обмена специализированной информацией на базе использования современных телекоммуникационных технологий. Ее главная цель заключается в создании условий, при которых помощь высококвалифицированных специалистов станет доступной всем жителям, независимо от расстояния от специализированных медицинских центров. Возможности телемедицины открываются на всех этапах диагностического обследования больного – компьютерной томографии, ультразвуковой и лучевой диагностики, цитологии, гистологии и др., а также клинических телеконсультаций в режиме реального времени.

В последние годы наблюдается повышенный интерес к такому разделу телемедицины, как телепатология, реально существующему и доступному способу решения задач, стоящих перед патологической анатомией. Телепатология – пато-морфологическое исследование, проводимое на расстоянии [1, 3, 6–9], с использованием передачи изображения через различные линии связи и изучение этого изображения не в световом микроскопе, а на видеомониторе [5]. Высокая эффек- тивность данного направления обусловлена оперативной возможностью востребовать профессиональный опыт наиболее квалифицированных патологов различного профиля практически из любой страны мира. Телепатология предполагает исследование оцифрованного видеоизображения патологического процесса на мониторе компьютера, полученного с помощью видеокамеры микроскопа и переданного по линиям связи [4].

Видеоизображение может быть фиксированным, с разрывом во времени между его получением и исследованием – это статический режим работы (off-line) или в реальном времени – динамический режим (on-line). В первом случае используются обычные телефонные линии, во втором – скоростные цифровые линии связи. При статическом режиме работы изображения по линии связи передаются на компьютер консультанта-телепатолога в виде отдельных кадров, выбранных врачом, консультирующим препарат. Передача изображений и просмотр материала могут проходить в удобное для обоих время. Консультант не участвует в выборе полей зрения препаратов, а анализирует отдельные кадры изображения. При динамическом режиме работа происходит в реальном времени – консультант-телепатолог просматривает препарат, находящийся на столике микроскопа; при этом он по телефону со своего места может давать указания врачу, находящемуся на другом конце провода, передвигать препарат или остановить его, попросить изменить увеличение нужного участка [5].

Поскольку в России телепатология делает первые шаги, мы хотели бы поделиться собственным опытом работы в этом разделе телемедицины. В Алтайском крае с 1999 г. на базе некоммерческого партнерства «Медицинские компьютерные технологии» развернут региональный центр телемедицинского сервиса (рис. 1).

Телемедицинские центры краевых ЛПУ

Телемедицинские пункты ЦРБ и ГБ

Рис. 1. Схема телемедицинской сети Алтайского края

Первым сегментом этой сети стала телеонкология, успешно работающая с 2000 г. на базе НПО «Алтайский онкологический центр» [2] (табл. 1). Внутри края организован телемедицинский пункт в цитоморфологической лаборатории ЦРБ Локтевского района, из которой телеконсультации передаются в НПО АОЦ, тем самым исключая необоснованные направления пациентов на обследование в онкоцентр, а также на повторные цитологические обследования с установленным в ЦРБ онкозаболеванием.

Морфологические картины (цитологические и гистологические) путем видеозахвата вводятся при увеличении х100, х400, х1000 с микроскопа в компьютер с сопровождающими клиническими данными и передаются с помощью электронной почты по сети Интернет в ведущие московские клиники и телемедицинский сервисный центр клиники в университете г. Регенсбург (Германия). С внедрением данной системы появилась возможность проконсультировать наиболее сложные морфологические случаи и сопоставить собственное суждение с мнением ведущих российских и европейских морфологов.

За время эксплуатации телемедицинского комплекса в НПО АОЦ было проконсультировано 26 человек, причем 8 из них были проведены в режиме телеконсилиума, когда один и тот же случай направлялся в российские и зарубежные клиники.

Количество видеоизображений на одного больного в среднем было от 8 до 15. В последней версии программы появилась возможность уточнить конкретный неясный для интерпретации морфологический объект.

А.Ф. ЛАЗАРЕВ, О.Г. ГРИГОРУК, И.Н. ГЕРАСИМЕНКО и др.

Типичным примером проведенной телецито-логической консультации является следующее наблюдение.

Больная Г. 42 лет обратилась в онкоцентр с жалобой на частое, болезненное мочеиспускание.

Из анамнеза: в 1999 г. перенесла операцию (надвлагалищная ампутация матки с придатками) по поводу высокодифференцированной аденокарциномы тела матки.

Экстирпация матки не произведена в связи с ожирением IV степени. В послеоперационном периоде проведена внутриполостная радиотерапия на аппарате «Агат» VY. Разовая доза составила 5 Гр, суммарная – 50 Гр. Дистанционная радиотерапия не проводилась по указанной выше причине. Одновременно принимала гормонотерапию Депо-провера 3 курса по схеме с уменьшением дозы. Настоящее состояние удовлетворительное. При осмотре шейка матки не изменена. Взяты мазки на цитологическое исследование.

Таблица 1

Телеконсультации из ЦРБ, проведенные в НПО «Алтайский онкологический центр»

Локализация опухоли и способ получения материала	Цитологические консультации	Гистологические консультации
Молочная железа: а) отделяемое из соска	2	–
б) пунктат	3	–
Щитовидная железа (пунктат)	1	–
Прямая кишка (РРС)	1	–
Желудок (ФГС)	–	1
Кожа (биопсия)	–	1
Всего	7	2

В цитограмме элементы воспаления, клетки плоского эпителия в состоянии лучевого патоморфо-за, а также комплексы из клеток, принадлежащие раку. Произведена биопсия. В соскобе железы эндометрия фазы поздней секреции, некоторые с лейкоцитарной инфильтрацией, некоторые с дисплазией I степени.

Из-за возникших трудностей в тактике ведения больной воспользовались телеконсультацией в режиме международного консилиума – возможно ли по данным цитограммы дифференцировать изменения в плоском эпителии как лучевой патоморфоз или плоскоклеточный рак? (Возможно, лучевой).

Заключение из института патологии клиники в университете г. Регенсбург, Германия (проф. Ф. Хофштедтер):

Ich glaube, die atypiachen Plattenepithelzellen in den Bildern sind Verä nderungen nach Strahlentherapie. Es hat Iä nger gedauert, da ich auf Urlaub war, MFG, Hofstä dter – Я думаю, что атипические клетки плоского эпителия на представленных кар- тинках являются изменениями после лучевой терапии.

Заключение РМАПО (доц. И.П. Шабалова) – предположительный диагноз: найденные изменения соответствуют воспалению. Изменения в эпителии трудно дифференцировать между дисплазией (возможно, ороговевающий тип дисплазии) и воспалительной атипией.

Таблица 2

Телеконсультации из НПО АОЦ, проведенные в федеральных и зарубежных центрах

Локализация опухоли и способ получения материала	Цитологические консультации	Гистологические консультации
Молочная железа (пунктат)	4	–
Печень (пунктат)	2	–
Шейка матки (соскоб)	2	–
Полость матки (пунктат)	–	1
Щитовидная железа (пунктат)	1	–
Легкое (ФБС)	1	1
Лимфатические узлы (пунктат)	2	–
Яичко (отпечаток)	1	–
Опорно-двигательный аппарат	–	2
Всего	13	4

Таким образом, благодаря созданию телемедицинской сети можно консультировать сложные для диагностики наблюдения на большом расстоянии, создавать архив видеоизображений редких заболеваний, сопоставлять мнение ведущих специалистов и накопленный собственный опыт для более точной последующей диагностики, в сложных для дифференциальной диагностики случаях определяться с диагнозом и вырабатывать тактику ведения больного, расширять профессиональный кругозор, что, безусловно, повышает качество диагностики онкологических заболеваний.