Теоретические и практические аспекты фотодинамической терапии длительно незаживающих гнойных ран мягких тканей (обзор литературы)

ЮМШО Қ ТЎ Қ ИМАЛАРНИНГ УЗО Қ ВА Қ Т БИТМАЙДИГАН ЙИРИНГЛИ ЯРАЛАРИДА ФОТОДИНАМИК ДАВОЛАШНИНГ НАЗАРИЙ ВА АМАЛИЙ ЖИХАТЛАРИ

Муаллифлар томонидан юмшо қ тў қ ималарнинг узо қ муддатли битмайдиган йирингли жаро ҳ атларини фотодинамик терапиясининг назарий ва амалий жи ҳ атлари бўйича адабиёт маълумотлари та ҳ лил қ илинган.

Муаллифлар замонавий қ арашлар бўйича хирургик технологияларнинг фаол ривожланиши натижасида ҳ озирги пайтда қ ўлланилаётган бо ғ лов материаллари, ма ҳ аллий дори воситалари ва физиотерапия усулларининг хавфсизлиги ва биологик мувофи қ лиги, реабилитация даврининг, ю қ умли асоратларнинг сони қ ис қ ариши ва жаро ҳ атнинг тез битишига эришиш биринчи ўринга чи қ иб олган деган хулосага келишмо қ да.

Шу ну қ таи назардан, жаро ҳ атларнинг тозаланиш даври, эпителизацияси ва регенерацияси жараёнларини тезлаштириш, микробларнинг кўпайишини тўхтатиш, ижобий натижалар улушини ошириш ва касалликнинг қ айталаниши сонининг пасайишига қ аратилган локал мужассамлашган кимёвий-фотодинамик таъсирларнинг янада ишончли ва самарали усулларини излаш, ишлаб чи қ иш ва клиник амалиётга жорий этиш бўйича ма қ садли тад қ и қ отлар ўтказиш зарур.

Калит сўзлар: жарро ҳ лик, юмшо қ тў қ ималарнинг битмайдиган йирингли жаро ҳ ати, фотодинамик терапия.

THEORETICAL AND PRACTICAL ASPECTS OF PHOTODYNAMIC THERAPY OF LONG-TERM NON-HEALING PURULENT WOUNDS OS SOFT TISSUES

Метод фотодинамической терапии, начатый вначале как эффективное средство в диагностике и лечении злокачественных новообразований, претерпел существенное развитие. В настоящее время по данным мировой литературы применение новых фотосенсибилизаторов, обладающих меньшей световой токсичностью и большей широтой терапевтического действия, позволяют применять их в лечении целого ряда соматических заболеваний, в хирургии, а что наиболее важно — доказана высокая эффективность и безопасность метода в подавлении роста бактериальной флоры, патогенных грибов и вирусов.

В отношении аппаратуры для ФДТ существует широкое многообразие источников излучения, что связано с необходимостью облучения в строго определенном спектре, оптимальной интенсивностью, а в ряде случаев необходимостью введения излучения через световод. Дороговизна медицинских лазеров, требования приобретения нескольких источников излучения, а также диагностической аппаратуры существенно затрудняет внедрение метода в странах СНГ и в частности в Узбекистане.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) представляется перспективным методом лечения гнойных ран в составе комплексного лечения, в котором используется сочетание низкочастотного лазерного излучения с длиной волны 630-1300 нм в сочетании с фотосенсибилизаторами, что приводит к развитию фотохимической реакции в присутствии межклеточного кислорода, разрушающего внутриклеточные структуры.

ФДТ - относительно новое направление в лечении гнойных ран. Но несмотря на это к настоящему времени накоплен достаточный клинический опыт использования этой технологии, что отражено во многих работах [10]. Запуск фотодинамической реакции возможен при наличии специального химического вещества - фотосенсибилизатора и света. Основным активным субстратом является фотосенсибилизатор, последний поглощается клеткой-мишенью, неактивный фотосенсибилизатор инертен и не действует [2]. Поглощенный квант света определенной длины волны может привести к активации молекулы вещества [6]. Источник света должен иметь необходимую мощность, которая позволит доставлять энергию излучения к ячейке-мишени и присутствующий в ней молекулярный кислород, который находится в стабильном состоянии и характеризуется самым низким уровнем молекулярной энергии. Под действием фотосенсибилизатора в присутствии света молекула кислорода переходит в синглетную форму, обладающую высокой химической активностью, с последующим повреждением клеточных структур. Повреждение биологических структур, некротические и апоптотические изменения являются результатом запуска свободнорадикальных реакций. Окисление биологически важных молекул под действием видимого света в присутствии молекулярного кислорода и фотосенсибилизатора называется фотодинамическим эффектом [14].

В настоящее время ФДТ активно применяется во многих странах и имеет такие преимущества, как низкая инвазивность, избирательность воздействия на патологический очаг, возможность повторения курсов ФДТ, низкая системная токсичность [4, 9, 13]. Метод имеет преимущества перед антимикробным лечением, поскольку эффективность ФДТ не связана со спектром чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, он успешен даже при лечении устойчивых к антибиотикам штаммов Staphylococcus aureus, Escherichia coli и других микроорганизмов, которые не развивают резистентность к ФДТ, в отличие от воздействия антибиотиков. Поражение тканей при ФДТ носит локальный характер, бактерицидный эффект ограничивается областью лазерного облучения фотосенсибилизированной ткани, что позволяет избежать побочного эффекта, возникающего при применении антибактериальных препаратов для лечения хирургической инфекции с местной ФДТ.

Метод нашел широкое клиническое применение в онкологии за счет избирательного накопления фотосенсибилизатора в опухолевой ткани. Активация препарата происходит при локальном воздействии света с длиной волны, соответствующей максимальному поглощению, приводящей к генерации синглетного кислорода, что приводит к повреждению внутриклеточных структур опухолевой клетки [3, 7, 12].

В настоящее время ФДТ нашла широкое применение во многих областях медицины, метод применяется для лечения опухолей кожи, груди, легких, мочевого пузыря, инфекционных заболеваний, некоторых заболеваний кожи и глаз, ЛОР-органов, органов полости рта. Эффективность такого лечения высокая при минимальной нагрузке на организм [5].

Параметры, которым должен соответствовать оптимальный фотосенсибилизатор, включая биологические, фотофизические и химикотехнологические критерии, были определены в результате многолетних исследований. Они обладают низкой токсичностью, высокой элиминацией, высоким поглощением в спектральном диапазоне, высокой селективностью поглощения лекарств опухолевыми клетками [3, 9]. Особый интерес представляет создание и внедрение фотосенсибилизаторов, способных с высокой скоростью накапливаться в опухолевой ткани и быстро распадаться [14, 17,18]. Одним из наиболее существенных факторов, ограничивающих возможности метода, является глубина проникновения лазерного потока [9].

Противопоказаниями к лазерной ФДТ являются наличие злокачественных новообразований, декомпенсация сердечнососудистой деятельности, острое нарушение мозгового кровообращения, печеночная и почечная недостаточность [1].

В исследовании профессоров А.В. Гейниц, П. Толстых, В.А. Дербенёв и др. демонстрируют положительный клинический эффект ФДТ у 80 больных с гнойными ранами мягких тканей, большинство пациентов оперированы с флегмонами и абсцессами различной локализации. Осуществлялось нанесение геля «Фотодитазин» 0,1% на рану, экспозиция препарата на ране составляла не менее 2 часов.

При воздействии ФДТ исследователи зафиксировали ускорение скорости очищения раны от некротических масс (в течение 2-3 дней), аллергической реакции на фотосенсибилизатор не зарегистрировано. Оценка результатов лечения пациентов с длительно незаживающими ранами показывает более быстрое очищение раны от некротических масс, раннее появление грануляций и краевой эпителизации у пациентов основной группы, которым проводилась фотодинамическая терапия, уменьшение микробной контаминации ран. Было зафиксировано, что это связано с высоким уровнем накопления экзогенного фотосенсибилизатора микробными клетками, а собственные клетки, расположенные в области раневого дефекта, накапливают фотосенсибилизатор в гораздо меньшем объеме по сравнению с бактериями. При изучении местной микроциркуляции отмечается уменьшение отека в области незаживающей раны, улучшение кровотока в капиллярном русле, формирование микроциркуляторного русла, отмечалось снижение сосудистого сопротивления. Показано выраженное бактерицидное действие ФДТ на основании цитологических данных, быстрое очищение ран (3-5 дней на первый или второй сеанс фотохимиотерапии). Активация макрофагальной реакции приводит к стимуляции раневого процесса. Через 1-2 недели количество макрофагов в ткани значительно увеличивается, преобладают зрелые макрофаги с активной фагоцитарной функцией. В основной группе более быстрый переход раневого процесса из воспалительной в репаративную фазу, созревание к концу второй недели полноценной грануляционной ткани, превращение последней к концу третьей недели в фиброзно-рубцовую. происходит регенерация эпидермиса, размер раны уменьшается за счет эпителизации и сокращения рубцовой ткани. ФДТ при лечении длительно незаживающих ран способствует ускорению торпидного раневого процесса, последовательно сокращая время на всех этапах заживления ран или язв. Разработанный авторами метод показал высокую эффективность по сравнению с традиционным лечением, позволяет сократить время эпителизации раны в 1,7 раза при обеспечении хорошего функционального и косметического эффекта [14].

К достоинствам антибактериальной ФДТ можно отнести одинаковую эффективность при острой и хронической инфекции, метод также эффективен против бактерий, простейших, грибов и вирусов, фотосенсибилизатор не оказывает токсического и мутагенного действия; ФДТ не зависит от спектра чувствительности микроорганизмов к антибиотикам; Бактерицидное действие ФДТ носит локальный характер, ограничивается зоной лазерного облучения сенсибилизированных тканей, что позволяет избежать повреждения микрофлоры, характерного для антибиотиков, на участках, не подверженных облучению, возможность повторных курсов лечения и совмещения в одной диагностической и лечебной процедуре [14]. Дополнительным преимуществом ФДТ является ее относительная безболезненность и возможность повторения в амбулаторных условиях.

Что касается эффективности ФДТ у больных с гнойно-некротическими ранами, В.С. Пантелеев в своем исследовании [8] продемонстрировал эффективность приживления кожного трансплантата фотодинамическим эффектом «Фотодитазин» в сочетании с лазерной антибактериальной терапией. Авторы приводят информацию о том, что в результате проведенного лечения, а именно: у пациентов с гнойно-некротическими ранами первой группы, удаление некротических масс производилось с помощью низкочастотного ультразвукового кавитатора «SONOCA - 180» (Германия). Во второй основной группе некрэктомия выполнялась углекислотным хирургическим лазером «Ланцет» (Россия), в третьей группе - контрольная. После этапа некрэктомии всем пациентам обеих основных групп было проведено фотодинамическое воздействие фотосенсибилизатором второго поколения «Фотодитазин» в виде 0,5% пенетратора из расчета 1 мл геля на 45 см2 облучаемой поверхности. Через 2 часа с момента наложения ФС проводили лазерное облучение раны на лазерном аппарате Аткус-2 (Россия) в непрерывном режиме с плотностью мощности 1 Вт/см2 и длиной волны 661 нм. В обеих основных группах антибиотики активировались внутривенным лазерным облучением крови (ВЛКП). В результате применения методики авторам удалось сократить время подготовки раневой поверхности к аутодермопластике в среднем на 3 дня, снизить антибактериальную терапию в 1,3 раза и повысить эффективность приживления кожного трансплантата на 24%.

Проф. Толстых П. И., Дербенев В. А. и др. [11] демонстрируют результаты лечения 129 пациентов с гнойными ранами различной локализации на фоне применения фотосенсибилизатора хлоринового ряда (фотодитазина) у пациентов основной группы, сокращение времени, необходимого для очищения ран и показано более раннее начало эпителизации у пациентов основной группы на фоне более быстрого уменьшения бактериальной зараженности раны. Морфологическое исследование подтвердило более быстрое купирование воспаления, уменьшение нарушений микроциркуляции, повышение фагоцитарной активности нейтрофилов, ускоренное созревание грануляционной ткани при фотодинамической терапии, у основной группы пациентов в более короткие сроки образовался эластичный рубец.

Относительно новой методикой является инфракрасное излучение с водяным фильтром (WIRA) - это особая форма теплового излучения с высоким проникновением в ткани и низкой тепловой нагрузкой на поверхность кожи. WIRA соответствует большей части солнечного теплового излучения, которое достигает поверхности Земли в умеренных климатических зонах, фильтруемых водой и водяным паром атмосферы. WIRA способствует заживлению острых и хронических ран как термическим, так и термическим, а также нетепловым и нетермическим клеточным воздействием.

Положительное влияние wIRA на заживление ран было описано в 7 проспективных исследованиях (из этих шести рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), уровень доказательности 1a/1b) и в повседневной клинической практике.

Инфракрасная ФДТ wIRA с водной фильтрацией является полезным терапевтическим средством, рекомендованным для лечения острых и хронических ран [15, 16].

Инфракрасный-A с водяным фильтром является положительным дополнением к пред- или послеоперационному рутинному введению антибиотиков (при определенных условиях wIRA может даже заменить антибиотики, хотя это еще не было протестировано) [16].

В результате исследований перечень заболеваний, в том числе хирургического профиля, для лечения которых может применяться фотодинамическая терапия, постоянно расширяется. Фотодинамическая терапия является альтернативой уже существующим методам и подходам в лечении гнойных хирургических заболеваний, возможности использования которой постоянно расширяются.

Резюмируя проведенный обзор и анализ литературы можно заключить, что по современным представлениям в результате активного развития хирургических технологий на первое место выступает проблема безопасности и биосовместимости используемых в настоящее время перевязочных материалов, местных лекарственных средств и способов физиотерапии, уменьшение сроков реабилитации, частоты инфекционных осложнений и достижение ускоренного заживления ран. В связи с этим, необходимы целенаправленные исследования по поиску, разработке и внедрению в клиническую практику более надежных в выполнении и эффективных способов локального комбинированного химио-фотодинамического воздействия, направленных на ускорение периода очищения, процессов эпителизации и регенерации ран, подавление микробного роста увеличение доли благоприятных результатов и снижение частоты рецидивов заболевания.