Терапевтическая коррекция внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: современные аспекты

По современным представлениям внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ВНПЖ) - это низкая активность панкреатических ферментов, ввиду их недостаточной продукции, дефекта активации или ранней деградации [6, 12]. ВНПЖ сопровождает различные патологии поджелудочной железы (ПЖ), и в первую очередь хронический панкреатит любой этиологии от токсически индуцированного до наследственного [1, 11].

Принято выделять первичную и вторичную ВНПЖ. Первичная ВНПЖ формируется на фоне уменьшения массы функционально-активной ткани во время развития фиброза или липоматоза органа, а также вследствие нарушения иннервации ПЖ. При вторичной ВНПЖ ферменты ПЖ вырабатываются в достаточном количестве, однако реализация их активности нарушается по причине неадекватной активизация или инактивация ферментов. Помимо этого вторичная ВНПЖ может быть обусловлена анатомическими особенностями, например опухолью фатерова сосочка, наличием парафатерального дивертикула, поражением протоков при калькулезном холецистите, а также различными хирургическими вмешательствами на ПЖ [8, 10].

Типичными клиническими проявлениями ВНПЖ являются неоформленный стул, консистенция которого может варьировать от кашицеобразной до жидкой, и императивные позывы к дефекации, как-правило провоцирующиеся более обильной и разнообразной едой. При выраженной ВНПЖ зависимость клинических проявлений от принятой пищи стирается и диарейный синдром носит хронический характер. Помимо этого пациенты с ВНПЖ часто жалуются на вздутие живота, урчание, что значительно ограничивает их социальную активность [1, 2, 6, 8].

Наиболее часто-выявляемым лабораторным признаком ВНПЖ является стеаторея. Однако этот копрологический признак не является высокоспецифичным только для ВНПЖ [6]. Стеаторея нередко является проявлением патологии ДПК, в частности целиакии, а также может выявляться у пациентов с постгастроре-зекционными расстройствами и желчнокаменной болезнью. К текущему моменту в качестве диагностики ВНПЖ на первое место выходят неинвазивные тесты. Наиболее широко распространенным из них является определение фекальной эластазы-1 (панкреатической эластазы) методом твердофазного иммуноферментно-го анализа. Содержание от 200 до 500 мкг/г кала и более свидетельствует о нормальной внешнесекреторной функции ПЖ, от 100 до 200 мкг/г кала об экзокринной недостаточности средней и легкой степени и менее 100 мкг/г кала - тяжелой степени [1, 7]. Чувствительность эластазного теста у больных с ВНПЖ тяжелой степени составляет 95%, а при легкой и средней степени 5475% [13].

Важной целью заместительной терапии панкреатическими ферментами является обеспечение достаточной активности липазы в двенадцатиперстной кишке. В силу того, что соляная кислота приводит к разрушению 90% панкреатических ферментов целесообразно назначение галенических форм полиферментных препаратов снабженных кислотоустойчивой оболочкой.

Ферментные препараты при ВПНЖ назначают пожизненно, однако доза может изменяться в зависимости от многочисленных факторов, в том числе и от строгости соблюдения больным диеты [6, 12]. Решение о выборе дозы ферментного препарата должно приниматься индивидуально для каждого больного на основании оценки тяжести ВНПЖ.

На начальной фазе лечения ВНПЖ рекомендуется прием ферментных препаратов в дозе 10 000 ЕД липазы в начале еды, на этом фоне клинически оценивается изменение кратности дефекаций, нормализация консистенции каловых масс и купирование диспепсического синдрома. При расширении диеты (при употребление многокомпонентных блюд, нескольких блюд на один прием пищи) ферментная терапия усиливается приемом 25 000 ЕД липазы. При недостаточной эффективности назначенной терапии, сохранении диспепсических жалоб и неоформленного стула рекомендуется увеличение дозы до 25 000 – 50 000 (40 000 + 10 000

или две капсулы по 25 000) ЕД липазы с каждым «большим» (включающим белковую пищу и несколько блюд) приемом пищи и 10 000 – 25 000 ЕД с каждым перекусом. В случае отсутствия ответа на лечение дозировку панкреатина необходимо удвоить [12].

При неэффективности терапии предполагается пересмотр диеты пациента, а также назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП), для нивелирования закисления ДПК и предотвращения внутриполостной инактивации панкреатических ферментов [4, 6, 12].

Именно с этой позиции нередко хронический панкреатит относят к кислотозависимым заболеваниям, при которых необходима терапия ИПП [3].

Таким образом, своевременная коррекция, формирующейся ВНПЖ, значительно улучшает прогноз пациентов с ХП. Адекватная тактика применения ферментных препаратов позволяет полностью купировать клинические проявления ВНПЖ и значительно улучшить качество жизни больного.