Терапевтические аспекты синдрома избыточного бактериального роста при синдроме раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой одно из наиболее распространенных функциональных желудочно-кишечных расстройств и характеризуется хроническими абдоминальными болями, вздутием живота и нарушениями стула [1]. По данным метаанализа Arif T.B. и соавт. в который вошли 96 исследований в 52 странах, глобальная распространенность СРК составляет 14,1% (по Римским критериям III и IV), с вариациями по субтипам: СРК с запором (CРК-З) (26,1%), СРК с диареей (СРК-Д) (26,5%), смешанный тип (31,4%) и неклассифицированный тип (8,3%) [2]. Данное расстройство оказывает значительное влияние на качество жизни людей и связано с экономическими издержками для систем здравоохранения.

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) характеризуется аномальным увеличением количества бактерий в тонкой кишке, что может приводить к сим-

птомам, сходным с проявлениями СРК, включая вздутие, диарею и абдоминальный дискомфорт [3]. Исследования показывают, что распространенность СИБР среди людей с СРК варьируется от 30% до 85%, в зависимости от используемых диагностических методов и популяции [4]. Подобное сходство клинических симптомов и высокая сопутствующая распространенность СИБР у людей с СРК предполагают возможную патофизиологическую связь между данными состояниями [5]. Однако остаются нерешенными вопросы относительно точных механизмов взаимодействия СИБР и СРК, а также оптимальных подходов к диагностике и лечению людей с сопутствующим течением данных синдромов.

Цель настоящего исследования – провести обзор современных литературных данных о терапевтических стратегиях при СИБР у людей с СРК.

Материалы и методы

Поиск и отбор источников осуществлялись в международных научных базах данных PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane Library, а также в российской электронной библиотеке eLIBRARY.RU за период с января 2019 г. по март 2025 г. В качестве ключевых слов использовались термины: на русском языке – «синдром избыточного бактериального роста», «синдром раздраженного кишечника», «дыхательный тест», «микробиота», «FODMAP-диета»; на английском языке – «small intestinal bacterial overgrowth», «irritable bowel syndrome», «breath test», «microbiota», «FODMAP diet». Включению подлежали статьи, опубликованные в рецензируемых медицинских журналах, содержащие данные людей с диагностированными СРК и СИБР, а также оригинальные клинические исследования, систематические обзоры и метаанализы, опубликованные на русском или английском языках. Исключались статьи с малой выборкой, публикации с низким уровнем доказательности, работы без данных по диагностике или терапии СИБР у людей с СРК. От бор проводился по заголовкам и аннотациям, после чего анализировалось полное содержание статей с использованием стандартизированной формы, включающей данные о дизайне исследования, размере выборки, диагностических критериях и применяемых терапевтических подходах.

Аспекты патогенеза СИБР и СРК

Клиническое и патофизиологическое сходство между СИБР и СРК затрудняет проведение дифференциальной диагностики и может способствовать недостаточному выявлению СИБР у данной категории людей. Данные заболевания характеризуются хроническими рецидивирующими гастроинтестинальными симптомами, а именно вздутием живота, болями различной локализации и интенсивности, а также нарушениями частоты и консистенции стула [6]. На раннем этапе подобные проявления не позволяют разграничить СИБР и СРК, что обусловливает необходимость дальнейшего патогенетического анализа.

Патогенез СИБР включает бактериальную колонизацию проксимальных отделов тонкой кишки, превышающую допустимый уровень (≥10⁵ КОЕ/мл), сопровождающуюся повышенным брожением углеводов, избыточным образованием газов (водород, метан) и вторичными нарушениями моторной функции кишечника [7]. Образующиеся газы оказывают механическое и биохимическое воздействие на слизистую оболочку, провоцируя развитие абдоминального болевого синдрома, метеоризма, диареи или запоров в зависимости от доминирующего типа микробного метаболизма.

Патогенез СРК включает дизрегуляцию оси «кишечник–мозг», висцеральную гиперчувствительность, замедление или ускорение транзита, а также изменения в составе и функции кишечной микробиоты [8]. Нарушение баланса между комменсальными и условно-патогенными микроорганизмами в дистальных отделах пищеварительного тракта сопровождается образованием метаболитов, влияющих на моторику и восприятие болевых стимулов. При СРК-Д и смешанном вариантах СРК наблюдается более высокая частота положительных дыхательных тестов на водород и метан, что позволяет предположить наличие сопутствующего СИБР.

С учетом патофизиологических и симптоматических особенностей СИБР и СРК применение дыхательных тестов с лактулозой или глюкозой может рассматриваться в качестве одного из компонентов диагностического маршрута у пациентов с СРК, особенно при сохраняющихся симптомах, несмотря на проводимую терапию.

Cтатья I. Efremova и соавт. обобщает современные представления об эпидемиологии СИБР и его взаимосвязи с СРК [9]. В данной работе проводилось несколько метаанализов. Согласно данным одного метаанализа, который включил 37 исследований, распространенность СИБР у пациентов с СРК составила 36,7% (95% доверительный интервал (ДИ): 24,2-44,6%) по совокупности различных диагностических методик. Другой метаанализ, в котором изучались 25 работ, подтвердил, что СИБР встречается у пациентов с СРК достоверно чаще, чем в контрольной популяции: 31,0% (95% ДИ: 29,4-32,6%) против 20,9% (95% ДИ: 19,5-22,2%), с отношением шансов (ОШ) от 3,7 до 4,9. Наиболее высокая частота СИБР была зарегистрирована у пациентов с СРК-Д – 35,5% (95% ДИ: 32,7-40,3%), что превышает показатели для СРК-З (22,5%) и смешанного типа (25,2%) (ОШ = 1,8; 95% ДИ: 1,2-2,8). Географические различия в данном исследовании также оказались значимыми: в США распространенность СИБР среди пациентов с СРК составила 54,6% (95% ДИ: 51,2-58,0%), тогда как в Европе – 23,4%, а в Индии – 14,1%. Данные расхождения, вероятно, обусловлены как различиями в диете и микробиоте, так и разнородностью диагностических алгоритмов. Применение различных дыхательных тестов также оказывало влияние на чувствительность диагностики: положительные результаты при лакту-лозном тесте были зарегистрированы в 3,6 раза чаще,

чем при глюкозном, что указывает на необходимость их стандартизации в клинической практике.

Полученные в ходе работы обобщенные данные подтверждают высокую частоту СИБР у пациентов с СРК, особенно СРК-Д, что указывает на возможную патогенетическую взаимосвязь между дисбалансом микробиоты и формированием симптомокомплекса СРК. Авторы подчеркивают необходимость дальнейших проспективных исследований, направленных на уточнение диагностических критериев, дифференциацию подтипов СИБР и оценку эффективности антибактериальной и микробиотной терапии в данной популяции.

Кулыгина Ю.А. и соавт. проводили проспективное наблюдательное исследование с участием 100 пациентов с диагнозом СРК [10]. Все наблюдаемые были разделены на две группы: с СРК-Д и без диареи. Для выявления СИБР использовался водородный дыхательный тест с лактулозой, оценивалась выраженность гастроинтестинальных и системных симптомов, частота и характер болевого синдрома, а также показатели качества жизни. Диагноз СИБР был установлен у 32% пациентов с СРК, чаще при СРК-Д – 37%, по сравнению с 28% при недиарейной (p>0,05). У больных СИБР достоверно чаще встречались вздутие (96% против 22%, p<0,001), флатуленция (100% против 33%, p<0,001), снижение массы тела (28% против 0%, p<0,001), стеатоз печени (25% против 2%, p = 0,028). Частота дефекаций была выше в группе с СИБР (5 против 2 в сутки, p<0,001). По данным многофакторного анализа, наличие флатуленции повышало шансы выявления СИБР в 110,9 раза (95% ДИ 28,11-627,5, p<0,001), вздутие – в 35,4 раза (95% ДИ 11,7-128,43, p<0,001), тошнота – в 7,62 раза (95% ДИ 1,64-4,32, p = 0,017), слабость – в 12,74 раза (95% ДИ 4,64-38,84, p<0,001), раздражительность – в 2,71 раза (95% ДИ 1,12-6,98, p = 0,031). В результате исследования, авторы пришли к выводу, что СИБР встречается у значительной доли пациентов с СРК и оказывает выраженное влияние на тяжесть симптомов и качество жизни. Диарея, флатуленция, вздутие и наличие таких симптомов, как слабость и тошнота, ассоциированы с повышенным риском СИБР. Полученные данные указывают на необходимость рутинного скрининга на СИБР у пациентов с СРК.

Современные подходы к терапии СИБР при СРК

Лечение СИБР у пациентов с СРК требует комплексного подхода, направленного на восстановление кишечного микробиоценоза и коррекцию моторных нарушений [11]. В клинической практике применяются три основных тактики: антибактериальная терапия, диетические модификации (диета с ограничением ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов – Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols, FODMAP), а также использование пробиотических препаратов.

Антибактериальная терапия применяется при СИБР, ассоциированном с СРК, с целью снижения ми- кробной обсемененности тонкой кишки, нормализации метаболической активности микрофлоры и уменьшения симптомов, обусловленных бактериальной ферментацией, особенно в случаях, не поддающихся стандартной терапии СРК [12]. Наиболее исследованным препаратом в контексте лечения СИБР у данной категории пациентов является рифаксимин – производное рифамицина с минимальной системной абсорбцией и широким спектром действия преимущественно в отношении грамотрица-тельных и грамположительных анаэробных и аэробных бактерий.

В работе Takakura W. и соавт. была проведена оценка эффективности антибактериальной терапии у пациентов с СИБР и СРК [13]. Были включены 13 рандомизированных контролируемых исследований, опубликованных до марта 2023 г., с общим числом участников 1469 человек. По итогам метаанализа, было установлено, что антибактериальная терапия, преимущественно с применением рифаксимина, приводит к статистически значимому снижению выраженности клинической симптоматики у пациентов с СИБР. Объединенная оценка данных показала достоверное преимущество антибактериальной терапии над плацебо по показателю общего клинического ответа (ОШ = 2,55; 95% ДИ: 1,79–3,64; p <0,001). Дополнительно был зафиксирован объективный эффект терапии в виде снижения концентрации водорода и/или метана в выдыхаемом воздухе, что указывает на эффективность в устранении бактериального дисбаланса в тонкой кишке.

Пациенты с СРК-Д и положительными результатами глюкозного дыхательного теста демонстрируют наиболее выраженный терапевтический ответ. Также наблюдалось снижение интенсивности вздутия, болевого синдрома и нарушений стула после курса антибиотикотерапии. Результаты метаанализа свидетельствуют о клинической и микробиологической эффективности антибактериальной терапии, прежде всего с использованием рифаксимина, при лечении пациентов с СИБР на фоне СРК. Применение антибиотиков позволяет достоверно снизить выраженность симптомов и показатели водородного и метанового дыхательных тестов, особенно у пациентов с СРК-Д. Полученные данные подтверждают целесообразность включения дыхательного тестирования и таргетированной антибактериальной терапии в стандартизированные диагностико-терапевтические алгоритмы ведения данной группы пациентов. Однако сохраняется необходимость в дальнейших исследованиях для оценки долгосрочной эффективности, оптимальных схем повторного лечения и профилактики рецидивов.

Диета с пониженным содержанием ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов (диета FODMAP) представляет собой нутритивный подход, направленный на ограничение поступления короткоцепочечных углеводов, характеризующихся высокой осмотической активностью и способностью к бактериальной ферментации в проксимальных отделах толстой и, в слу-

чае СИБР, тонкой кишки [14]. К числу исключаемых компонентов относятся фруктаны, галактоолигосахариды, лактоза, избыточная фруктоза и полиолы, поступающие преимущественно с продуктами растительного происхождения и промышленной переработки. Патофизиологическая обоснованность диеты базируется на снижении осмотической нагрузки в просвете кишечника, а также ограничении доступа бактериальной флоры к быстро ферментируемым субстратам, что приводит к уменьшению газообразования (в частности, водорода и метана), снижению внутрипросветного давления и висцеральной гиперчувствительности, что особенно актуально при наличии СИБР при СРК. Уменьшение бактериального метаболизма снижает интенсивность вздутия, болевого синдрома и нарушений стула. Диета реализуется поэтапно и включает три фазы: исключающую (2-6 недель), реинтродукции (поэтапное возвращение отдельных групп продуктов с оценкой симптомов), и поддерживающую (персонализированное питание с учетом переносимости и минимальной симптоматикой).

Дополнительным направлением терапии является применение пробиотиков , особенно штаммов Lactobacillus plantarum , L. rhamnosus , Bifidobacterium infantis и мультиштаммовых комплексов [15]. Хотя уровень доказательности в отношении пробиотикотерапии при СИБР остается ограниченным, ряд исследований указывает на возможность восстановления микробного баланса, уменьшение проницаемости кишечного барьера и снижение уровня воспалительных маркеров.

Работа Wielgosz-Grochowska J.P. и соавт. посвящена оценке эффективности диетотерапии, разработанной для людей с СРК, в лечении СИБР [16]. В рамках исследования были проанализированы 34 публикации, включая 25 рандомизированных контролируемых исследований, 5 клинических испытаний, 2 поперечных исследования, 1 ретроспективное и 1 пилотное. Рассматривались подходы с применением диеты с низким содержанием FODMAP, монопробиотиков, растворимых пищевых волокон и стратегий осознанного питания. По результатам анализа установлено, что FODMAP диета оказывает положительное влияние на симптоматику СРК (снижение водорода в дыхательных тестах), но вызывает значительное снижение численности B. prausnitzii и Faecalibacterium prausnitzii, повышение индекса дисбиоза (у 42% людей) и увеличение доли условно-патогенных штаммов (Bilophila, Porphyromonadaceae). Применение монопробиотиков (11 исследований) продемонстрировало эффективность в облегчении симптомов СРК; особенно Saccharomyces boulardii (n = 75, люди с СИБР и системной склеродермией), где совместное применение с метронидазолом способствовало более высокой эради-кации СИБР и снижению объемов водорода. Пробиотики L. reuteri снижали продукцию метана у 55% пациентов (до <5 ppm), в то время как B. infantis увеличивал метаноо-бразование без влияния на водород. Включение растворимой клетчатки (псиллиум) в рацион улучшало состав микробиоты и купирование симптомов СРК, а переход на низковолокнистую диету (<11 г/1000 ккал) привел к развитию СИБР у 2 из 16 здоровых добровольцев. Компонент осознанного питания (режим, качество пережевывания, интервалы между приемами пищи) коррелировал с более низкой частотой симптомов СРК, а в одном исследовании (n = 75) поведенческое вмешательство по технике питания оказалось столь же эффективным, как и диета с ограничением FODMAP. Авторы подчёркивают, что несмотря на схожесть клинической картины и микро-биотного профиля люди с СРК и СИБР, перенос диетических рекомендаций, разработанных для терапии СРК, на лечение СИБР требует осторожности. Существующие данные свидетельствуют о необходимости дальнейших целенаправленных клинических исследований с участием больных СИБР, учитывающих подтипы заболевания, дыхательные тесты, профили микробиоты и долгосрочные исходы терапии.

Обсуждение

Анализ представленных данных свидетельствует о том, что СИБР может являться значимым патофизиологическим компонентом СРК, особенно при СРК-Д и смешанном подтипах. Эпидемиологические сведения подтверждают высокую распространенность СИБР среди людей с СРК, сходная клиническая картина затрудняет проведение дифференциальной диагностики и определяет необходимость уточненных диагностических подходов.

В настоящее время отсутствует универсальный диагностический стандарт для выявления СИБР, что обусловливает вариабельность частоты его обнаружения в различных исследованиях. Подобная гетерогенность усложняет интерпретацию результатов клинических исследований и сравнительный анализ эффективности терапевтических вмешательств. Отмечается потребность в унификации диагностических методов, включая выбор субстрата дыхательного теста, стандарты интерпретации результатов и временные рамки проведения.

В терапевтической практике при сочетании СРК и СИБР используется ряд подходов, включая антибактериальную терапию, диетические вмешательства и коррекцию микробиоты. Наибольший объем клинических данных на текущий момент представлен в отношении применения рифаксимина. Вместе с тем, в доступных публикациях сохраняется неопределенность в отношении оптимальной длительности терапии, необходимости повторных курсов и устойчивости достигнутого эффекта.

Применение диеты FODMAP и пробиотических препаратов рассматривается в качестве дополнительных терапевтических стратегий. Эффективность пробиотиков в отношении снижения выраженности абдоминальной боли и улучшения качества жизни оценивается как умеренная. Влияние штаммоспецифичности, дозировки и продолжительности курса на клинический результат остается предметом изучения. Пробиотики на основе

Bacillus spp. в отдельных исследованиях демонстрировали более выраженное влияние на болевой синдром по сравнению с другими штаммами. Предполагаемые механизмы включают участие в регуляции воспаления, конкуренцию с патогенными микроорганизмами и влияние на моторную активность кишечника.

В качестве перспективных направлений исследований обозначаются: стандартизация диагностических критериев, стратификация пациентов с учетом микробиологического и клинического профиля, а также разработка персонализированных схем терапии, сочетающих антибактериальные, диетологические и пробиотические подходы.

Выводы

Сопутствующее течение СРК и СИБР представляет собой клинически значимую проблему, требующую комплексного диагностического и терапевтического подхода. Диагностическая неопределенность и отсутствие стандартизированных критериев затрудняют своевременное выявление СИБР. Среди доступных методов лечения наиболее доказанную эффективность демонстрирует рифаксимин, однако остаются нерешенными вопросы длительности терапии и устойчивости клинического ответа. Поддерживающее значение имеют диетологические меры и коррекция микробиоты, в том числе с использованием FODMAP-диеты и пробиотиков. Выраженность терапевтического эффекта пробиотиков определяется их составом, штаммоспецифичностью и режимом приема. Объединение антибактериальных, нутриентных и микробиологических стратегий может повысить эффективность ведения данной категории пациентов.