Терапевтический процесс в реабилитации пациентов психиатрического стационара

Болезнь пациента вовсе не представляет собой нечто законченное, окаменелое, а продолжает расти и развиваться как живое существо. Начало лечения не кладет конец этому развитию, но как только лечение захватывает пациента, то оказывается, что все новое творчество болезни направляется на отношение к психоаналитику.

З. Фрейд

Констатация глубоких социальных преобразований в медицинской системе требует от современного общества последовательной реформы в ходе улучшения взаимной поддержки участников терапевтического процесса, в том числе при реабилитации пациентов психиатрической сети. В настоящем номере журнала в ряде публикаций обобщен опыт деятельности среднего звена (показана работа медицинской сестры) в условиях клиники психического здоровья научно-исследовательского учреждения академического профиля и других психиатрических стационаров).

Участие медицинской сестры как руководителя в организации и совершенствовании среднего звена лечебно-реабилитационного процесса и ухода за психически больными трудно переоценить, так как он включает в себя широкий круг вопросов, без чего невозможно было бы само осуществление терапевтического подхода к больным и, в конечном счете, регистрирование ремиссионных состояний или выздоровление. Это не механическое осуществление врачебных назначений и рекомендаций, а творческое решение повседневных вопросов, которые включают в себя непосредственное проведение лечебных процессов (раздачу лекарств, парентеральное введение препаратов, осуществление целого ряда процедур), которые следует осуществлять с учетом и знанием возможных побочных проявлений и осложнений. В конечном счете, это и принятие на себя ответственности за проведение целого ряда ургентных мероприятий. Подготовить больного к той или иной процедуре или мероприятию требует подчас от медсестры-руководителя также много сил, умения, знания психологии больного и характера имеющихся психотических расстройств.

Убедить больного в необходимости принять лекарство и пойти на ту или иную процедуру нередко бывает затруднительным из-за его болезненной продукции, когда по идейнобредовым мотивам галлюцинаторных переживаний или эмоциональных расстройств пациент противится проведению порой всех лечебных мероприятий. В этом случае знание клиники заболеваний помогает правильно решить терапевтическую проблему, делая возможным положительное решение излечения.

До настоящего времени актуальны уход и надзор за психически больными людьми, которые проводятся медсестрой-руководителем . Они включают в себя кормление больных, смену белья, проведение санитарно-гигиенических мероприятий и т. д. Важно наблюдение за целым контингентом больных - депрессивных, с кататонической симптоматикой, с острыми психотическими расстройствами и нарушениями поведенческих актов. Уход и надзор являются важными звеньями в лечении больных, так как невозможно было бы проведение терапевтических мероприятий без этих важных больничных факторов. Говоря по поводу этих обязанностей медсестер-руководителей, следует особо подчеркнуть значимость их ежедневных рапортов на пятиминутках. Информация о больных, динамике их заболеваниях, изменениях в лечебном процессе и т. д. является неоценимой в ходе комплексного лечебного процесса, который проводится психически больным в психиатрических стационарах. Только медсестра-руководитель может констатировать появление у больных де-лириозной симптоматики в вечернее время, предотвратить реализацию суицидальных тенденций, установить суточные колебания настроения у пациентов по косвенным, по объективным характеристикам, предугадать их социально опасные побуждения.

Находясь в течение всего рабочего времени среди больных людей, медсестра являет собой пример самоотверженности, гуманизма, альтруизма. Таким образом, роль медсестры-руководителя в общем лечебном процессе актуальна и значима.

Использование психотропных препаратов должно исходить из превалирования ведущей, основной психотической продукции. Естественно, их применение требует внимательного отношения к возможным побочным проявлениям (например, экстрапирамидные расстройства) и осложнениям. Поэтому целесообразным является использование в комплексном лечении различных корректоров, витаминотерапии, психотерапии (в том числе рациональной) практически при любом психическом заболевании. Возможным моментом представляется решение и проблема терапевтической резистентности, когда используются разные способы и методы. Чрезвычайно важным в комплексном лечении психически больных является использование методов психокоррекции.

Общеэкономические потери общества делят на прямые (затраты на больничные и внеболь-ничные службы, оплату труда медицинских работников и вспомогательного персонала, расходы на медикаменты и оборудование, научные исследования, профессиональную подготовку кадров) и непрямые (потери в заработной плате больных, в рыночной продукции, вызванные снижением или потерей трудоспособности больных). При этом мало учитывается «бремя» семьи и моральные издержки при содержании душевнобольного.

Независимо от уровня социальноэкономического развития той или иной страны создание психиатрических служб отвечает интересам и нуждам любого общества, поскольку психическое здоровье нации является предпосылкой социально-экономического развития. Психическая болезнь стоит чрезвычайно дорого, если ее измерять в потерях производительности и полезности для общества, поэтому планирование служб должно основываться на снижении социальных затрат, а не на ориентации на неотложную и скорую помощь.

Программы по охране психического здоровья должны стать приоритетными для большинства стран, поскольку психические болезни (включая алкоголизм и наркоманию) рассматриваются некоторыми исследователями в качестве одной из основных угроз здоровью и продуктивности человечества вообще. В связи с этим интересны данные о капиталовложениях в здравоохранение в различных странах мира и их доля в отчислении на психиатрию. В 1950 г. расходы на лечение и содержание психически больных в США составили 1,7 млрд долларов.

Рост стоимости психиатрической помощи рассчитан по 3 видам учреждений США: в государственной больнице, частном стационаре, общественном центре психического здоровья. Дифференциация видов психиатрической помощи и ее финансирование в зависимости от нужд выделяемых групп больных позволяют более полно использовать возможности существующих психиатрических служб. Считается принципиальным выделение относительно малой группы длительно болеющих, которая поглощает непропорционально высокую долю средств и ресурсов системы. Имеет значение стоимость ежедневного лечения больного, ко- торая, вероятно, снижается по мере сокращения пребывания пациента в стационаре.

Наиболее приоритетными в работе с «дорогостоящими» больными в настоящее время должны быть мероприятия, направленные на уменьшение продолжительности и частоты госпитализации, профилактику рецидивов, попытки купировать обострения в амбулаторных условиях, интенсивное лечение в стационарах с ранней выпиской и долечиванием в дневных стационарах. Процент ремиссий с дефектом средней и выраженной степени возрастает после каждого из первых 3 приступов, а затем после 4-го, 5-го приступов снижается. Поэтому медикаментозные мероприятия должны строиться преимущественно с учетом продуктивной симптоматики. Исходя из этого, можно планировать социально-трудовой прогноз и выбирать для пациента аспекты трудовой направленности. По мнению зарубежных авторов, расчет экономических затрат, связанных с шизофренией, позволит установить, насколько в весьма приблизительных оценках затрат, опирающихся на распространенность заболевания и смертность, недооценивались последствия такой болезни, как шизофрения, которая влечет за собой чаще инвалидность, нежели смерть.

Процессы, приводящие к сокращению числа госпитализаций, продолжительному пребыванию в стационаре и возрастанию числа амбулаторных больных, охватившие многие страны мира, продолжают распространяться. Медицинские, организационные, экономические, социально-правовые, этические проблемы, возникающие в связи с этим, широко обсуждаются. Многочисленные сравнительные данные показали, что внебольничное лечение обладает некоторым преимуществом в экономическом, клиническом и социальном плане по сравнению со стационарным и не имеет явных недостатков в отношении получаемых результатов.

В работах, связанных с эффективностью применения ЭСТ, делается вывод, что данный метод лучше применять при так называемом парциальном кататоническом синдроме, который характеризуется ступорозным состоянием и выражен негативизмом. Больные с такими состояниями отличаются сочетанием выраженной двигательной адинамии с живым выражением глаз и лица, быстрыми мимическими реакциями на окружающее, что указывает на отсутствие адинамии в идеаторной сфере и позволяет говорить о наличии «информных» включений за кататоническим фасадом в виде галлюцинаций, бреда, навязчивостей.

Подчеркивая личностный аспект социальной реабилитации М. М. Кабанов (1978) сформулировал 4 принципа реабилитации: единства биологических и психосоциальных воздействий; разносторонности усилий и воздействий в реа- билитационной программе, включающей, кроме медицинской, также психологическую, семейную, профессиональную, общественную сферы; партнерства врача и больного в реабилитации. Лечебно-восстановительные меры обращены к личности и опосредуются ею, построены на доверительных отношениях между больным, врачом и всем медицинским персоналом; ступенчатости воздействий и мероприятий, предусматривающей постепенный переход от одной формы воздействия (более простой) к другой, более сложной, от одного лечебновосстановительного режима к другому.

Работа медицинского персонала в условиях психоневрологических учреждений отличается от таковой в других больницах и имеет ряд особенностей. Эти особенности обусловлены главным образом тем, что многие психически больные не понимают своего болезненного состояния, а некоторые вообще не считают себя больными. Кроме того, у больных с расстроенным сознанием может наблюдаться резкое двигательное возбуждение. В связи с этим к медицинскому персоналу в психиатрических больницах предъявляются особые требования: постоянная бдительность, выдержка и терпение, находчивость, чуткое, ласковое отношение и строго индивидуальный подход к больным. Большое значение имеет согласованность в работе всего коллектива сотрудников отделения и больницы.

Знание всех деталей по уходу и надзору за психически больными является совершенно необходимым условием работы медицинской сестры в психиатрической больнице. Прежде всего, следует остановиться на том, каким должно быть поведение медицинского персонала в отделении психиатрической больницы и отношение его к психически больным.

Медицинская сестра обязана хорошо знать не только всех больных отделения по фамилии, имени и отчеству, но и в какой палате каждый находится, каково его психическое состояние на текущий день, знать общее число больных в отделении и причину отсутствия некоторых из них в отделении. Необходимо обращать особое внимание на больных, нуждающихся в специальном наблюдении и уходе. Об этом медицинская сестра узнает при обходе отделения, который делает врач, из сестринских дневников и на пятиминутках. Во-вторых, необходимо точно узнать все назначения, сделанные врачом, и строго выполнять их в указанное время.

Особенно важно, чтобы сестра понимала пациента и разделила его чувства, это дает больному ощущение облегчения. Беседы медсестры с пациентом должны быть терапевтически направленными, для чего необходим навык эмпатического слушания. Особое значение имеет первая встреча медсестры с пациентом, результат которой зависит от ее установки на достижение взаимопонимания. Принятый медсестрой при первой встрече стиль общения в дальнейшем определит конструктивность общения в целом. Обращение со всеми больными должно быть серьезным, вежливым, приветливым и участливым. Думать о том, что больные этого не понимают и не ценят, - глубокое заблуждение. Однако не следует переходить и в другую крайность: быть чрезмерно ласковым, слащавым в обращении с больными, разговаривать с ними заискивающим тоном. Это может раздражать и волновать их. Нельзя отдавать явное предпочтение и уделять особое внимание одному из больных и пренебрежительно относиться к другим. Это также не остается незамеченным и вызывает справедливое недовольство. Необходимо следить за деловой обстановкой в отделении, за выполнением установленного режима дня, избегать громких разговоров персонала и пациентов, так как тишина - важное и необходимое условие при лечении психически больных.

Медицинский персонал обязан быть опрятным и подтянутым. Халат должен быть чистым и хорошо выглаженным, застегнутым на все пуговицы. на голове следует носить белую косынку, убирая под нее волосы. Медработникам-мужчинам рекомендуется надевать на голову белую шапочку. Женскому персоналу беспокойного отделения во время работы нельзя носить бусы, серьги, брошки и др., так как все это мешает при удержании возбужденного больного и может быть сорвано им.

В тех случаях, когда у больных начинается двигательное или речевое возбуждение или вообще наступает резкая перемена в состоянии, медицинская сестра обязана срочно поставить об этом в известность лечащего или дежурного врача. Среднему медицинскому персоналу не разрешается самостоятельно назначать лекарства или процедуры, перемещать больных из одной палаты в другую или даже в пределах одной и той же палаты. Запрещаются посторонние разговоры в присутствии больного, даже если больной полностью безучастен ко всему окружающему.В присутствии больных нельзя обсуждать состояние здоровья кого-либо из них, говорить о его заболевании, высказывать суждение о прогнозе.

Большого внимания обслуживающего персонала требуют больные, отказывающиеся от еды. Отказы от еды могут иметь различное происхождение: кататонической ступор, негативизм, бредовые установки (идеи отравления, самообвинения), повелительные галлюцинации, запрещающие больному есть. В каждом случае надо попытаться выяснить причину отказа от еды. Иногда после уговоров больной начинает самостоятельно есть. Некоторые больные доверяют кормить себя только кому-нибудь из сотрудников или родственнику. Больные с явлениями негативизма иногда едят, если около них оставить пищу и отойти.

Иногда возбужденного больного приходится удерживать в постели до тех пор, пока он не получит то или иное лекарство. Медицинская сестра не только должна точно знать все приемы удержания беспокойного больного, но и уметь показать их санитарам и руководить санитарами, если это необходимо. В зависимости от силы возбуждения больного удержание его в постели может быть обеспечено 1—-2 санитарами, а иногда для этого необходимы 3—5 санитаров.

При уходе за больными эпилепсией следует помнить, что ввиду своеобразия характера они часто вступают в длительные конфликты с окружающими больными, что может привести к агрессии. Медицинская сестра должна вовремя уметь отвлечь больного, успокоить его. Однако если больной все же остается злобным, напряженным, необходимо это довести до сведения врача. Во время дисфории (расстройство настроения), которая может продолжаться несколько часов или дней, к больному не нужно часто обращаться, стремиться вовлечь в какие-нибудь занятия, так как он в это время крайне раздражен и злобен. Лучше ему предоставить полный покой.

Большие трудности возникают при уходе за больными психопатией, которые нередко являются нарушителями режима отделения, часто вступают в ссоры с окружающими. В таких случаях приходится строго поговорить с ними, призвать к порядку.

Непосредственной обязанностью медицинской сестры является составление дневников. В них медицинская сестра должна точно изложить все, что она видела в течение дня, наблюдая за больными. Эти дневники имеют большое значение для врачей, если они умело составлены, так как медицинская сестра больше времени, чем врач, общается с больными и может заметить важные перемены в их состоянии. Эти же дневники необходимы медицинским сестрам и санитарам другой смены для ознакомления с состоянием больных. Только при четкой и согласованной работе всего персонала отделения, при правильной организации ухода и лечения можно достигнуть хороших результатов в оказании помощи больному, страдающему психическим заболеванием. В связи с развертыванием психотерапевтических кабинетов в общих поликлиниках и специализированных учреждениях требуется переподготовка соответствующего среднего медицинского персонала. В систему обучения медицинских сестер необходимо включить медицинскую психологию, психотерапию и психиатрию. Следует категорически исключать бездушность и формальность между медицинской сестрой и пациентом психиатрического стационара.

В заключение приведу слова Геродота: «Твое здоровье – чистый воздух, вода и пища. Вставай утром с радостью, ложись спать с улыбкой. Ты радуешься, улыбаешься – значит, ты здоров. Не лечи болезнь, лечи свою жизнь, живи по законам природы, разума. Когда нет здоровья, молчит мудрость, не может расцвести искусство, не играют силы, бесполезно богатство и бессилен разум». Гуманное отношение медицинских работников к пациенту, уважение его и человеческого достоинства позволят обеспечить качественную медицинскую помощь.

Главный редактор СВПН В. Я. Семке