Терапия пациентов с ревматическими пороками сердца в реальной клинической практике

В лечении ревматических пороков сердца (РПС) на фоне прогресса интервенционной кардиологии и новых методов хирургического лечения отсутствуют четкие и понятные рекомендации по медикаментозной терапии развивающейся у пациента хронической сердечной недостаточности (ХСН). Целью работы была оценка подходов к лечению пациентов в реальной клинической практике.

Материал и методы:

Было обследовано 123 человека с ХРБС, средний возраст пациентов был 57,56±0,98 года; мужчин - 25,2% (31 пациент) и женщин - 74,8% (92 пациентки), находившихся на лечении областном кардиологическом диспансере. Для оценки функционального класса (ФК) ХСН проводилась с помощью теста 6 минутной ходьбы по стандартной методике. Эхокардиография (ЭХОКГ) выполнялась на аппарате «ACUSON Cypress» (Siemens Medical Solutions USA, inc., США) с оценкой линейных размеров сердца, градиентов давления на клапанах и патологических потоков в полостях сердца. ЭКГ выполнялось на аппарате «CARDIOVIT AT-2» (Shiller, Швейцария).

Результаты:

По результатам ЭХОКГ наиболее частым вариантом порока была комбинация митрального и аортального стеноза в сочетании с недостаточностью митрального (МК), аортального (АК) и трикуспидального (ТК) клапанов – 36,8%, вторым по частоте был митральный стеноз с недостаточностью МК, АК и ТК – 27,6%, третьим по распространенности - недостаточность МК, АК (нередко в сочетании с недостаточностью ТК) – 21,1%, на четвертом месте оказался аортальный стеноз с недостаточностью АК и МК – 14,5%. В последних двух случаях диагноз ХРБС может быть дискутабельным. Только 32 (29,9%) пациента были прооперированы: у 6 выполнена комиссуротомия, у 26 протезирование (в трех случаях – биопротезы), в т.ч. в 8 случаях в сочетании с пластикой ТК. В среднем, с момента операции до начала исследования прошло 7,5±1,4 года. Возраст больных (58,14±1,49 - оперированные и 56,26±1,3 - неоперированные), размеры полостей сердца, результаты теста 6 мин ходьбы (359,92±14,3 – оперированные и 355,5±18,25 – неоперированные) достоверно не различались. Вероятно, отсутствие значимых изменений между этими группами больных связано с более тяжелым изначальным состоянием пациентов, направляемых на операцию. При оценке ЭХОКГ и клиники ХСН выявлено 26 пациентов (21,1%), нуждающихся в направлении на консультацию к кардиохирургу. Частота назначения лекарственных препаратов по поводу ХСН была следующа: иАПФ - 73,3%, β АБ - 60,0%, сердечные гликозиды (дигоксин) - 62,7%, спиронолактон - 73,3%, петлевые диуретики (фуросемид) - 32%, аспирин - 63%, амиодарон -7,4%, верапамил - 4,6%. Из β АБ чаще использовался метопролола тартрат - 66,7%, а не рекомендуемый сукцинат, реже бисопролол - 16,7%, карведилол - 5,6% и небиволол 5,6%. Из иАПФ чаще использовался эналаприл - 52,2% и периндо-прил - 23,9%, реже лизиноприл - 17,4% и фозиноприл - 4,3%.

Несмотря на высокую частоту фибрилляции предсердий и наличие инсультов у ряда больных варфарин назначался только больным с протезированными клапанами. Из неоперирован-ных пациентов с ФП для профилактики острого нарушения мозгового кровообращения получал варфарин только один пациент.

Заключение:

Таким образом, имеет место недостаточная активность терапевтов и кардиологов в направлении пациентов на хирургическую коррекцию порока. Медикаментозная терапия в целом соответствует действующим рекомендациям.

I171 I