Терапия поликатаном больных хроническим тонзиллитом, сочетанным с заболеваниями щитовидной железы, как составная часть реабилитации данного контингента

Актуальность проблемы хронического тонзиллита (XT) обусловлена часто встречающейся сопутствующей патологией других органов и систем организма. XT может способствовать развитию различных заболеваний, приводящих к частичной или полной утрате трудоспособности, требующих проведения длительных и дорогостоящих реабилитационных мероприятий. Примером могут служить ревматизм с формированием пороков сердца, развитие хронического гломерулонефрита с исходом в почечную недостаточность, а также нарушения эндокринных органов.

XT часто встречается у больных с заболеваниями щитовидной железы (ЗЩЖ), что обусловлено топографической близостью этих органов, наличием в них лимфоэпителиальной ткани, общностью лимфокровообращения и иннервации. Частота XT у больных с тиреотоксикозом колеблется от 42 до 73 %.

Несмотря на кажущуюся простоту проблемы XT каждый оториноларинголог сталкивается с трудностями при выборе тактики его лечения. Порой нелегко решить, удалять или сохранить небные миндалины, являются ли они органом иммунитета или очагом инфекции. Современные знания не позволяют говорить о каких-то уникальных функциях нёбных миндалин, присущих только им. Подобными функциями обладают и остальные лимфоидные образования, входящие в состав MALT (MedullaAdeno-LimfaticTissu) системы. Роль нёбных миндалин в системном иммунитете, по-видимому, не велика, учитывая малую массу нёбных миндалин по отношению к общему количеству лимфоидной ткани (0,05 %) [1, 2, 4, 6, 7].

Описано более 40 методов и средств консервативного лечения XT, и число их продолжает увеличиваться. Некоторые из них представляют исторический интерес. Этиопатогенетическим лечением остается антибактериальная терапия. Устойчивость микрофлоры к антибиотикам заставляет искать и формировать новые подходы к терапии XT, основополагающим принципом которых является сохранение нёбных миндалин как органа иммунитета, особенно у больных с ЗЩЖ [5–7].

Одним из таких путей является возможность применения фонофореза поликатана и промывания им миндалин с помощью аппарата «Тонзил-лор-2» как самостоятельных методов лечения XT у лиц с ЗЩЖ.

Минерал бишофит и препарат на его основе – поликатан в клинических условиях проявили высокую активность. Основной фармакологический эффект бишофита при местном воздействии на кожу и слизистые связан с его противовоспалительным и стимулирующим действием на процессы регенерации, иммуномодулирующим и противомикробным влияниями. Доказано, что препарат «Поликатан», вырабатываемый из минерала бишофит, способен подавлять рост и размножение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и оказывать противовоспалительное действие. При этом исключаются нежелательные последствия общей антибактериальной терапии и подавление общих иммунологических реакций [8].

Экспериментальным путем на животных доказано, что поликатан попадает в паренхиму нёбных миндалин при фонофорезе по передней поверхности шеи [3].

В доступной отечественной и зарубежной литературе отсутствуют сведения о применении препарата «Поликатан» при тонзиллярной патологии у больных с ЗЩЖ.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить динамику клинических проявлений XT у лиц с ЗЩЖ в процессе лечения поликатаном, лежащим в основе реабилитации данного контингента.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего за период с 2006 по 2011 год в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Волгоградской областной клинической больнице №1 (ГБУЗ ВОКБ №1) по поводу различных ЗЩЖ обследовано 2910 человек, из них 2767 женщин и 143 – мужчин.

С целью диагностики XT у лиц с ЗЩЖ углубленное и динамическое наблюдение осуществлено за 567 больными. Согласно классификации XT И. Б. Солдатова, утвержденной VII съездом оториноларингологов в 1975 году, XT у лиц с ЗЩЖ выявлен у 567 (19,5 %) человек. При различных заболеваниях щитовидной железы встречались как компенсированная, так и декомпенсированная формы XT (табл. 1).

Таблица 1

Распределение форм хронического тонзиллита на фоне клинического течения заболеваний щитовидной железы

Заболевания щитовидной железы	Общее количество больных (абс. и %)	Форма XT
		Компенсированная		Декомпенсированная
		Абс.	На 100 больных	Абс.	На 100 больных
Диффузный токсический зоб	318 (56 %)	246	77,4	72	22,6
Эутиреоидный зоб	152 (27 %)	115	75,7	37	24,3
Подострый тиреоидит	67 (12 %)	56	83,6	11	16,4
Гипотиреоз	9 (1,5 %)	6	66,7	3	33,3
Аутоиммунный тиреоидит	21 (3,5 %)	14	66,7	7	33,3
Всего	567 (100 %)	437	77,1	130	22,9

Компенсированная форма XT выявлена у 437 обследованных (77 %), декомпенсированная – у 130 (23 %) пациентов. Наибольшее количество больных компенсированной формой XT у лиц с ЗЩЖ 426 (75,1 %) человек приходилось на трудоспособный возраст от 20 до 50 лет. Пациентам с декомпенсированной формой XT выполнялась тонзиллэктомия.

При выяснении анамнеза у обследованных больных выявлена различная давность заболевания. Большую часть составили больные с длительностью заболевания от 2 до 6 лет – 298 (52,5 %) пациентов, более 6 лет – 143 (25,3 %) обследованных, до двух лет – 126 (22,2 %).

Углубленному обследованию подвергнуто методом случайного выбора 260 пациентов с компенсированной формой XT на фоне ЗЩЖ. Они были разделены на 3 группы:

1-я груп па – больным проводилась консервативная общепринятая терапия XT (промывание лакун миндалин по Белоголовову раствором фурациллина 1 : 5000), n = 40;

2-я груп па – больным проводился фонофорез поликатана (на переднюю поверхность шеи), n = 110;

3-я груп па – больным проводилось промывание миндалин поликатаном (с помощью аппарата «Тонзиллор-2»), n = 110.

Соотношение пола, возраста больных, нозологических форм заболеваний щитовидной железы внутри групп были примерно одинаковыми. Различие заключалось в лечении XT, которое проводилось на фоне базисной терапии ЗЩЖ, назначенной эндокринологом.

С целью оценки результатов лечения и реабилитации данного контингента осуществлялось комплексное обследование, включающее общеклиническое, бактериологическое и гистологическое обследования, осмотр оториноларинголога и эндокринолога.

Морфологические исследования проведены у 44 пациентов. Полученный биопсионный материал обрабатывали общепринятым гистологическим методом с окраской гематоксилином-эозином, с помощью бинокулярного микроскопа Zeiss. На каждом стекле учитывали по 10 случайных полей зрения, при увеличении окуляра х 10, объективов х 40, х 100. Микросъемка осуществлялась цифровым фотоаппаратом «Canon» 5 Мп.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

До лечения у этих больных были обнаружены редкие извилистые лакуны, приводящие к деформации ткани миндалин и нарушению дренажной функции. Просветы лакун были рас- ширены, заполнены некротическим детритом с большим количеством нейтрофильных лейкоцитов, с очагами некроза.

Поверхностный эпителий лакун имел нарушения целостности покрова, участки деструкции, признаки гиперкератоза и дискератоз, вакуольной дистрофии (рис. 1 А). Базальный слой эпителия и подлежащая ткань миндалин диффузно инфильтрированы нейтрофильными лейкоцитами, что свидетельствовало о потере миндалинами барьерной функции. Лимфоидная ткань была представлена редкими фолликулами с малым количеством макрофагов. Межфолликулярная лимфоидная ткань занимала большой объем с малым количеством капилляров, имелись очаги воспаления и размягчения (рис. 1 Б). Отсутствие практически лимфоидной инфильтрации подэпителиального слоя позволяет говорить о резком снижении лимфопоэтической активности ткани нёбных миндалин.

Рис. 1 (А, Б, В, Г). Небные миндалины: окуляр х10, объектив х40, х100

Степень выраженности дистрофических и воспалительных изменений (склероз и некроз ткани) определялась по шкале: О – отсутствие признака, + – слабовыраженный признак, ++ – умеренно выраженный признак, +++ – выраженный признак.

До лечения XT у лиц с ЗЩЖ, включенных в группу больных, у которых проводилось морфологическое исследование (n = 44 чел.), склероз нёбных миндалин встречался у всех обследованных. Преобладали выраженные и умеренно выраженные признаки склероза у 19 [(43,2 ± 7,4) %] больных, слабо – у 6 [(13,6 ± 5,2) %]. Признаки некроза ткани миндалин в разной степени были выражены у 7 [(15,9 ± 5,5) %] обследованных, умеренно – у 12 [(27,3 ± 6,7) %], слабо – у 21 [(47,7 ± 7,5) %], отсутствовали – у 4 [(9 ± 4,3) %] обследованных.

После лечения у большинства больных в покровном эпителии нормализовалась толщина эпителиального пласта, уменьшилась лимфоидная инфильтрация, отмечена усиленная миграция лейкоцитов в подэпителиальный слой и в просвет лакун.

Анализ клинического течения XT в группах наблюдения представлен следующим образом.

В первой группе (n = 16 чел.) степень выраженности некротических изменений ткани нёбных миндалин после традиционного лечения у больных XT с ЗЩЖ оставались выраженными у 6 [(37,5 ± 24,2) %] и только у 2 [(12,5 ± 16,5) %] отсутствует.

Во второй группе (n = 17 чел.) некротические изменения ткани миндалин отсутствовали у 10 [(58,8 ± 23,9) %] пациентов, а выраженными оставались у 4 [(23,5 ± 20,6) %] обследованных.

В третьей группе (n = 11 чел.) сохранялись выраженные признаки некроза у одного пациента и отсутствовали у 9 [(81,8 ± 23,3) %] обследованных.

У большинства больных третьей и второй групп крипты очищались от некротического детрита, ликвидировалась вакуольная дистрофия цитоплазмы, происходило сужение устьев лакун, в результате чего они становились свободными, без патологического содержимого (рис. 1 В). Лимфоидные фолликулы четко видны, сосуды полнокровны с участками усиления роста новых, лимфоидная ткань была обогащена макрофагами (рис. 1 Г).

Улучшение морфологической картины нёбных миндалин в процессе лечения поликатаном, свидетельствовало о целесообразности проводимых реабилитационных мероприятий.

Кроме того, из общей группы больных XT сочетавшимся с ЗЩЖ, было проведено иммунологическое исследование 30 пациентам. Этим больным выполнялся фонофорез поликатана на переднюю поверхность шеи. До лечения IgM у 16 [(53,3 ± 18,2) %] пациентов соответствовал норме, у 12 [(40 ± 17,9) %] был больше нормы. IgG у 4 [(13,3 ± 12,4) %] пациентов соответствовал нормальным показателям, а у 24 [(80 ± 14,6) %]

был снижен. Показатели IgA у всех пациентов были больше нормы. Наибольший интерес представили изменения показателей IgA после лечения, он нормализовался у 8 [(26,7 ± 16,1) %] обследованных.

Среди 260 обследованных пациентов во всех трех группах клинические симптомы до лечения поликатаном были приблизительно одинаковыми. При фарингоскопии у всех больных определялись четкие признаки XT, причем у каждого больного выявлено не менее двух признаков XT. Во всех случаях была изменена консистенция тканей нёбных миндалин.

Также у всех больных определялась застойная гиперемия передних нёбных дужек (признак Гизе), регионарная лимфаденопатия и патологическое содержимое лакун миндалин. При надавливании на переднюю нёбную дужку из лакун удавалось получить жидкий гной или казеозные массы. Жалобы, предъявляемые пациентами, и признаки XT у лиц с ЗЩЖ до и через год после лечения и реабилитационных мероприятий представлены в табл. 2.

Таблица 2

Жалобы, предъявляемые пациентами, в группах обследуемых и признаки XT у лиц с ЗЩЖ до и через год после лечения и реабилитационных мероприятий

Жалобы / признак XT	До лечения	После лечения	Группы обследуемых пациентов (после лечения)
			1-я	2-я	3-я
Дискомфорт в глотке	119 (45,8 ± 6,2) %	35 (13,5 ± 4,2) %	4 (10 ± 9,5) %	19 (17,3 ± 7,2) %	12 (10,9 ± 5,9) %
Неприятный запах изо рта	54 (20,8 ± 5) %	29 (11,2 ± 3,9) %	6 (15 ± 11,3) %	13 (11,8 ± 6,2) %	10 (9 ± 5,5) %
Субфебрилитет	161 (61,9 ± 6) %	13 (5 ± 2,7) %	5 (12,5 ± 10,5) %	3 (2,7 ± 3,1) %	5 (4,5 ± 4) %
Боли в области сердца	65 (25 ± 5,4) %	8 (3,1 ± 2) %	2 (5 ± 6,9) %	4 (3,6 ± 3,6) %	2 (1,8 ± 2,5) %
Быстрая утомляемость	96 (36,9 ± 6) %	8 (З ± 2,1) %	4 (10 ± 9,5) %	2 (1,8 ± 2,5) %	2 (1,8 ± 2,5) %
Повторные ангины	221 (85 ± 4,4) %	12 (4,6 ± 2,6) %	3 (7,5 ± 8,3) %	5 (4,5 ± 4) %	4 (3,6 ± 3,6) %
Признак Гизе	260 (100 %)	87 (33,5 ± 5,9) %	29 (72,5 ± 14,1) %	32 (29,1 ± 8,7) %	26 (23,6 ± 8,1) %
Признак Преображенского	167 (64,2 ± 5,9) %	59 (22,7 ± 5,2) %	10 (25 ± 13,7) %	24 (21,8 ± 7,9) %	25 (22,7 ± 8) %
Признак Зака	200 (76,9 ± 5,2) %	32 (12,3 ± 4,1) %	9 (22,5 ± 13,2) %	10 (9 ± 5,5) %	13 (11,8 ± 6,2) %
Казеозные массы	128 (49,2 ± 6,2) %	41 (15,8 ± 4,5) %	13 (32,5 ± 14,8) %	16 (14,5 ± 6,7) %	12 (10,9 ± 5,9) %
Лимфаденопатия	260 (100 %)	24 (9,2 ± 3,6) %	13 (32,5 ± 14,8) %	7 (6,4 ± 4,7) %	4 (3,6 ± 3,6) %
Всего обследовано (n)	260 (100 %)	260 (100 %)	40 (100 %)	110 (100 %)	110 (100 %)

Одним из достоверных признаков эффективности лечения XT является отсутствие ангин. Нами изучены результаты терапии поликатаном в сроки от 1 года до 3 лет.

В первой группе (при традиционном лечении XT) через 6 месяцев 15 [(37,5 ± 15,3) %] па- циентов нуждались в проведении повторного курса лечения. Эти больные продолжали нуждаться в постоянном наблюдении, проведении повторных курсов лечения и реабилитационных мероприятий. Хирургическое лечение за 3 года наблюдения выполнено 10 [(25 ± 13,7) %] пациентам.

Во второй группе клинический эффект проявлялся после 8 сеансов фонофореза поликатана и выражался в уменьшении болей и неприятных ощущений в глотке. Большинство пациентов в количестве 86 [(78,2 ± 7,9) %] за весь период наблюдения в повторном лечении не нуждались, у 3 [(2,7 ± 3,1) %] пациентов через 6 месяцев был рецидив ангин. Им выполнен повторный курс фонофореза поликатана. Только одному пациенту через год после проведенного курса реабилитации выполнена тонзиллэктомия. Отсутствие эффекта у данного пациента связано с паратонзиллярным абсцессом в анамнезе. Наличие рубцов в паратонзилляр-ной клетчатке, миндалинах и путях лимфооттока затрудняет микроциркуляцию, что делает транспорт препарата «Поликатан» к очагу инфекции невозможным. В данном случае консервативное лечение оказалось малоэффективным.

В третьей группе клинический эффект после промывания миндалин поликатаном с помощью аппарата «Тонзиллор-2» проявлялся после 3–4 сеанса и выражался в сокращении миндалин, исчезновении патологического содержимого в лакунах, уменьшении гиперемии и инфильтрации нёбных дужек. Большинство больных 3-й группы за 3 года наблюдения и проведения реабилитационных мероприятий 83 [(75,5 ± 8,2) %] пациентов в повторном лечении не нуждались. У 4 больных [(3,6 ± 3,6) %] возникали рецидивы ангин, трем из них выполнена тонзиллэктомия.

У всех больных 2-й и 3-й групп после курса лечения нормализовались размеры лимфатических узлов, улучшилось общее самочувствие, снизилась утомляемость и неприятные ощущения в области сердца, пропал субфебрилитет. Наряду с этим отмечалась нормализация показателей общего анализа крови: снижалась СОЭ, уменьшалось число лейкоцитов, восстанавливались до нормы показатели лейкоцитарной формулы.

Сравнительный анализ отдаленных результатов предлагаемых реабилитационных мероприятий и лечения поликатаном при фонофорезе и промывании аппаратом «Тонзиллор-2» наглядно демонстрирует их эффективность у больных XT, сочетающимся с ЗЩЖ. Выявленные различия не случайны, большинство данных, представленных в табл. 2, достоверны и статистически подтверждены с вероятностью более 95 %.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, применение фонофореза поликатана приводит к уменьшению воспалительных реакций в нёбных миндалинах и регионарных лимфатических узлах на фоне объективно доказанной нормализации микробного пейзажа лакун миндалин при лечении и реабилитации пациентов с XT на фоне ЗЩЖ.

При лечении декомпенсированной формы XT у лиц с ЗЩЖ при имеющихся противопоказаниях к хирургическому лечению отмечается эффективность терапии поликатаном. Это подтверждается сопоставлением клинической картины заболевания в различные сроки лечения с результатами цитоморфологических и микробиологических исследований. Что позволяет рекомендовать этот метод в период реабилитации данного контингента.

Терапия поликатаном обеспечивает хорошие ближайшие и отдаленные результаты у 96 % больных XT, сочетающимся с ЗЩЖ. Внедрение данного метода в амбулаторную практику для профилактического лечения и реабилитации диспансерной группы больных будет иметь достоверный социально-медицинский эффект.