Терапия пульпы, современные тенденции

Введение . Кариозный процесс остается одним из самых распространенных заболеваний. Данная патология выявляется более чем у 90 % пациентов, обратившихся по поводу стоматологических болей. И не смотря на успешное лечение кариеса более 70 % больных повторно обращаются к врачу с рецидивом процесса [1]. Лечение пульпита можно считать одним самых часто встречающихся видов стоматологического воздействия.

Целью данной работы явилось проведение анализа современных тенденции в лечении пульпы.

Вопросу о различных материалах для витальной ампутации и реакции на них различных участков пульпы посвящено много исследований (Bartsch J, Bartholomäus S, Bartholomäus K, Beetke E, Bienengräber V. (1985); Shima S., 1980; de Rysky S, Sapelli PL., 1970; Watanabe I., 1969). Сама витальная терапия пульпы вызывает сомнения у некоторых авторов в гарантии долговременного успеха по сравнению с качественным эндодонтическим лечением (Ward J, 2002), также не ясны последствия применения различных модификаций формокрезола для пульпотомии молочных зубов (Nunn JH, Smeaton I, Gilroy J., 1996), применяемого с 19 века [2].

Уже более 30 лет назад существовал огромный выбор лаков и цементов для сохранения витальности пульпы (Vannier R., 1984; Gabrielli F, Dinelli W, Fontana UF, Rolfsen RL., 1972; Sotillo Gómez M., 1970) [3].

В настоящее время витальная терапия пульпы претерпевает заметный прогресс благодаря появлению новых биоматериалов в сочетании с совершенством адгезивных технологий (Cao Y, Bogen G, Lim J, Shon WJ, Kang MK., 2016) [4].

Нами проведен обзор клинических статей, отражающих наблюдение в течение 12 месяцев после вмешательства (1960–2016) с последующим мета-анализом и сделан вывод, что для любого типа пульпотомии молочных зубов наиболее эффективны МТА и формокрезол. Обзор клинических исследований Miyashita H., Worthington H.V., Qualtrough A., Plasschaert A. (2016) показал сложность интерпретации этих исследований и создание идеальных клинических условий для оценки применяемых материалов. Практически отсутствовали исследования по пульпотомии зубов с кариозным поражением.

В настоящее время, принято выделять следующие виды пульпотомии: полная, частичная.

Полную пульпотомию считают ее наиболее целесообразной для постоянных зубов со сформированной верхушкой Alqaderi H., Lee C.T., Borzangy S., Pagonis T.C. (2015). Частичную пульпотомию применяют в зубах с незавершенным формированием корней Swift EJ. Jr.,

Trope M. (1999), Olsson et al. (2006) и 1- и 5-минутная с формокрезолом (Kurji Z.A., Sigal M.J., Andrews P., Titley K., 2011).

История использования протекторов пульпы включает уже довольно продолжительный период [3].

1969–70 гг.: Virolainen K., Nyström M., Elomaa M. предлагают хемотерапевтическую смесь с кортикостероидами для витальной пульпотомии. Sveen O.B. описывает применение "Toverud's paste" для пульпотомии. Hannah D.R., Rowe A.H. исследовали материал N2 как агент для пульпотомии.

1975 год: Barker B.C. описывает применение смеси глюкокортикоидов и антибиотиков при проведении витальной ампутации боковых зубов.

1978 год: Holland R., de Souza V., de Mello W., Nery M.J., Pannain R., Bernabé P.F., Otoboni Filho J.A. исследуют применение сочетания гидроксида кальция и антибиотикоглюкокортикоидной смеси при консервативном лечении пульпы кариозных боковых зубов.

1986 год: Herrero Moraes S., de Aragao E.M., Heck A. исследуют антибиотикоглюкокортикоидную смесь для пульпотомии.

1993 год: на рынке стоматологии представлен МТА.

1994 год: Yoshiba K., Yoshiba N., Iwaku M. предлагают трикальций-фосфат в сочетании с небольшим количеством гидроксида кальция для пульпотомии. 1996 год: Higashi T., Okamoto H. предлагают гидроксиапатит и бета-трикальций фосфат для пульпотомии как гаранты образования дентинного барьера.

1997 год: Fuks A.B., Holan G., Davis J.M., Eidelman E. рассматривают сульфат железа и модификации формокрезола для пульпотомии молочных зубов, подтвердив при этом некоторые случаи внутренней резорбции при их применении. Cotes O., Boj J.R., Canalda C., Carreras M. отмечают одинаковую эффективность формокрезола и цинк-эвгенольного цемента при пульпотомии in vivo, причем сульфат железа имел эффективность не выше данных агентов.

2000 год: Ibricevic H., al-Jame Q. рекомендуют сульфат железа для пульпотомии молочных зубов. Ranly D.M., Garcia-Godoy F. предлагают пасты на основе йодоформа для пульпо-томии молочных и постоянных зубов у детей.

2001 год: Eidelman E., Holan G., Fuks A.B. Рекомендуют МТА для пульпотомии молочных зубов.

2002 год: в исследованиях in vivo Trope M., McDougal R., Levin L., May KN. Jr., Swift EJ. Jr. – покрытие воспаленной пульпы гидроксидом кальция с последующим формированием дентинного мостика.

2003 год: Ibricevic H., Al-Jame Q. рекомендуют сульфат железа из-за его меньшей токсичности по сравнению с формокрезолом для пульпотомии молочных моляров. Гистологические исследования Dominguez M.S., Witherspoon D.E., Gutmann J.L., Opperman L.A. показали превосходство МТА над другими агентами для пульпотомии в сохранении жизнеспособности и целостности пульпы.

2004 год: исследования Agamy H.A., Bakry N.S., Mounir M.M., Avery D.R. показали превосходство МТА над формокрезолом при пульпотомии молочных зубов.

2005 год: Castro A. в своем обзорном исследовании отмечает, что среди всех возможных агентов для пульпотомии молочных зубов наиболее предсказуемым и эффективным остается формокрезол.

2006 год: Percinoto C., de Castro A.M., Pinto L.M. предлагают использовать МТА при пульпотомии молочных зубов.

2008 год: Bahrololoomi Z., Moeintaghavi A., Emtiazi M., Hosseini G. Определили, что эффективность электрокоагуляции и формокрезола одинаковы при проведении пульпотомии молочных зубов у детей 5–10 лет. Sabbarini J., Mohamed A., Wahba N., El-Meligy O., Dean J. предлагают производное эмалевой матрицы как альтернативу формокрезолу для пульпото-мии молочных зубов.

2009 год: Sakai V.T., Moretti A.B., Oliveira T.M., Fornetti A.P., Santos C.F., Machado M.A., Abdo R.C. рекомендуют Портленд цемент как более дешевую альтернативу МТА при пуль-потомии молочных зубов. Adlakha V.K., Chandna P., Joshi J., Thomas A., Singh N. предлагают гидроксиапатит в качестве агента для пульпотомии.

2011 год: Huth K.C., Hajek-Al-Khatar N., Wolf P., Ilie N., Hickel R., Paschos E. рекомендуют сульфат железа для пульпотомии кариозных молочных зубов.

2012 год: Ghoddusi J., Shahrami F., Alizadeh M., Kianoush K, Forghani M. оценивают цин-коксид-эвгенол как приемлемый агент для пульпотомии вопреки, в частности исследованиям Erdem A.P., Guven Y., Balli B., Ilhan B., Sepet E., Ulukapi I., Aktoren O., отмечая, что МТА при всей его эффективности по формированию дентинных мостиков в устьях корневых каналов может тем самым осложнить будущее эндодонтическое лечение. Koch K.A., Brave D.G. рассматривают биокерамику как агент для пульпотомии. Frenkel G., Kaufman A., Ashkenazi M. делаются попытки соединить формокрезол и МТА. Asgary S., Ahmadyar M. предлагают технику минипульпотомии.

2013 год: Kakarla P., Avula J.S., Mellela G.M., Bandi S., Anche S. предлагают коллаген и Пульпотек для пульпотомии. Помимо использования МТА и СЕМ, авторы продолжают удовлетворительно оценивать цинкоксид-эвгенол как агент пульпотомии у детей (Harandi A., Forghani M., Ghoddusi J., 2013). Fernández C.C., Martínez S.S., Jimeno F.G., Lorente Rodríguez A.I., Mercadé M. (2013) в исследовании используют формокрезол как эталон, предлагая гипохлорит натрия как агент для пульпотомии наряду с МТА.

2014 год: Keswani D., Pandey R.K., Ansari A., Gupta S. предлагают препараты фибрина как альтернативу МТА при пульпотомии зубов с незавершенным апексогенезом.

2015 год: Surendran S., Sivamurthy G. предлагают использование стволовых клеток для эффективного заживления пульпы и формирования третичного дентина при пульпотомии. Liu S., Wang S., Dong Y. в ходе in vivo исследования подтвердили биосовместимость и эффективность bioceramic iRoot BP Plus (Innovative Bioceramix Inc, Vancouver, Canada) для пульпотомии.

До сих пор при пульпотомии молочных зубов используется Портленд цемент с добавлением йодоформа, оксида циркония с адекватной реакцией пульпы в течение 24 месяцев после вмешательства (гистологические исследования Marques N., Lourenço Neto N., Fernandes A.P., Rodini C., Hungaro Duarte M., Rios D., Machado M.A., Oliveira T., 2015).

2017 год: Purohit R.N., Bhatt M., Purohit K., Acharya J., Kumar R., Garg R. предлагают растительный препарат Turmeric порошок для пульпотомии молочных зубов. Balata G.F., Abdel-hady M.I., Mahmoud G.M., Matar M.A., Abd El-Latif A.N.снова обращаются к прополису в виде биоразлагаемой пленки на основе хитозана.

До сих пор проводятся исследования по применению цинк-эвгенольного цемента при пульпотомии молочных зубов со сроком наблюдения максимально 24 месяца.

Физические методы пульпотомии. Широко распространены в терапии пульпита такие физические методы как электроодонтометрия, внутриканальный электрофорез, диатермокоагуляция, реже – флюктуоризация и амплипульстерапия, а при лечении периодонтита – также дарсонвализация, электрическое поле УВЧ, микроволны (СВЧ), света, тепла, а в последние годы – ультразвука и переменного магнитного поля низкой частоты, что позволяет значительно улучшить результаты лечения.

2008 год: Bahrololoomi Z., Moeintaghavi A., Emtiazi M., Hosseini G. рассматривают электрокоагуляцию с точки зрения эффективности ее в клинике детской стоматологии.

2011 год: Cannon M., Wagner C., Thobaben J.Z., Jurado R., Solt D. определили in vivo высокую эффективность KaVo Gentle Ray Diode Laser по сравнению с формокрезолом и сульфатом железа.

2014 год: Yadav P., Indushekar K., Saraf B., Sheoran N., Sardana D. считают лазер и электрокоагуляцию приемлемой альтернативой фармакотерапевтическим агентам для пульпотомии.

2015 год: Niranjani K., Prasad M.G., Vasa A.A., Divya G., Thakur M.S., Saujanya K. выявили одинаковую эффективность лазера с МТА и Биодентином при пульпотомии молочных зубов.

Gupta G., Rana V., Srivastava N., Chandna P. в клинических исследованиях детей 4–10 лет отметили большую эффективность лазерной пульпотомии по сравнению с сульфатом железа и электрокоагуляцией по клиническим и рентгенологическим параметрам.

МТА в детской стоматологии. Первое применение в эндодонтии МТА (mineral trioxide aggregate) относится к I половине 90-х годов (М. Torabinejad et al., 1993).

2011 год: Эффективность МТА и СЕМ при пульпотомии молочных зубов отмечена Ma-lekafzali B., Shekarchi F., Asgary S., а также Grewal N., Salhan R., Kaur N., Patel H.B. (2016), Liu H., Zhou Q., Qin M. (2011) отметили большую эффективность и потенциал для формирования репаративного дентина Биодентина по сравнению с гидроксидом кальция Puipdent при проведении пульпотомии у детей 5–10 лет.

Godhi B., Sood P.B., Sharma A. в клинических исследованиях на молочных зубах у детей 5–8 лет определили большую эффективность МТА по сравнению с формокрезолом.

2014 год: Caprioglio A., Conti V., Caprioglio C., Caprioglio D. считают, что МТА при проведении частичной пульпотомии обеспечивает нормальный апексогенез.

Asgary S., Shirvani A., Fazlyab M. в обзоре базы исследований выявили более высокую и длительную эффективность МТА при пульпотомии молочных зубов в отличие от сульфата железа.

Для обеспечения максимальной эффективности препаратов кальция при пульпотомии молочных зубов целесообразна обработка 5 % гипохлоритом натрия (Akcay M., Sari S., 2014).

2015 год: Olatosi O.O., Sote E.O., Orenuga O.O. считают, что МТА, в частности белый, скоро полностью заменит «золотой стандарт» формокрезол в пульпотомии молочных зубов, превосходя его по клинической и рентгенологической эффективности согласно исследованиям Sushynski J.M., Zealand C.M., Botero T.M., Boynton J.R., Majewski R.F., Shelburne C.E., Hu J.C. (2012), Srinivasan D., Jayanthi M. (2011), Zealand C.M., Briskie D.M., Botero T.M., Boynton J.R., Hu J.C. (2010), de Menezes J.V., Takamori E.R., Bijella M.F., Granjeiro J.M. (2009), Noorol-lahian H. (2008), а также in vivo исследованиям Karami B., Khayat A., Moazami F., Pardis S., Abbott P. (2009).

Kang C.M., Kim S.H., Shin Y., Lee H.S., Lee J.H., Kim G.T., Song J.S. подчеркивают равную высокую эффективность различных видов МТА – RetroMTA, OrthoMTA and ProRoot MTA – для пульпотомии молочных зубов.

2016 год: Yildirim C., Basak F., Akgun O.M., Polat G.G., Altun C. подтвердили превосходство МТА как агента для пульпотомии молочных зубов над формокрезолом, Портленд цементом и производным эмалевой матрицы.

Togaru H., Muppa R., Srinivas N., Naveen K., Reddy V.K., Rebecca V.C. и Cuadros-Fernández C., Lorente Rodríguez AI., Sáez-Martínez S., García-Binimelis J., About I., Mercadé M. подтвердили, что МТА и Биодентин являются надежными материалами для пульпотомии молочных зубов.

Kumar V., Juneja R., Duhan J., Sangwan P., Tewari S. отметили одинаковую эффективность МТА, кальция гидроксида и насыщенного фибрина для пульпотомии моляров со сформированным апексом с необратимым пульпитом.

Lourenço Neto N., Marques N.C., Fernandes A.P., Rodini C.O., Sakai V.T., Abdo R.C., Machado M.A., Santos C.F., Oliveira T.M. считают целесообразным применение МТА и Портленд цемента для пульпотомии молочных зубов, подтвердив их репаративные и биоиндуцирующие свойства присутствием белка дентинной матрицы DMP – 1.

2017 год: Shafie L., Barghi H., Parirokh M., Ebrahimnejad H., Nakhae N., Esmaili S. в клинических исследованиях постоперационной боли в молочных зубах у детей 6–10 лет после пуль-потомии кариозных моляров определили, что МТА и СЕМ одинаково эффективны. Эффективность пульпотомии с МТА для молочных зубов подтверждается исследованиями Abou Chedid J.C., Mchayleh N., Khalil I., Melki B., Hardan L.S. (2015), Moretti A.B., Sakai V.T., Oliveira T.M., Fornetti A.P., Santos C.F., Machado M.A., Abdo R.C. (2008), упрощает лечение и предотвращает преждевременное удаление молочных зубов (Airen P., Shigli A., Airen B., 2012).

Rajasekharan S., Martens L.C., Vandenbulcke J., Jacquet W., Bottenberg P., Cauwels R.G. отмечают практически одинаковую эффективность Биодентина, белого МТА и Темпопро для лечения кариозных молочных зубов.

Пульпотомия постоянных зубов. El-Meligy O.A., Avery D.R. (2006) рекоменуют МТА для пульпотомии постоянных зубов с незавершенным апексогенезом.

Qudeimat M.A., Barrieshi-Nusair K.M., Owais A.I. (2007) отметили эффективность МТА при пульпотомии постоянных моляров с кариозным поражением.

Nosrat A., Seifi A., Asgary S. (2013) подтвердили сходную эффективность СЕМ и МТА при пульпотомии первых постоянных моляров с незавершенным апесогенезом.

Alqaderi H.E., Al-Mutawa S.A., Qudeimat M.A. (2014) считают пульпотомию с МТА надежной альтернативой эндодонтическому лечению постоянных зубов у детей.

Martens L., Rajasekharan S., Cauwels R. (2015) считают Биодентин и МТА эффективными для лечения травмированных постоянных резцов.

Преимущества современных материалов. МТА обладает меньшей цитотоксичностью по сравнению с гидроксидом кальция (de Souza Costa C.A., Duarte P.T., de Souza P.P., Giro E.M., Hebling J., 2008).

Гистологические исследования Shayegan A., Petein M., Abbeele A.V. (2008) показали большую эффективность трикальцийфосфата, МТА и Портленд цемента в отличие от фор-мокрезола и сульфата железа.

Согласно in vivo исследованиям Tabarsi B., Parirokh M., Eghbal M.J., Haghdoost A.A., Tor-abzadeh H., Asgary S. (2010) МТА и СЕМ превосходят гидроксид кальция по благоприятной реакции и дальнейшему заживлению пульпы.

Nosrat A., Asgary S. (2010) наблюдали нормальный апексогенез при пульпотомии второго нижнего моляра с СЕМ у девочки 12 лет.

МТА превосходит гидроксид кальция по эффективности (Hilton T.J., Ferracane J.L., Mancl L.; Northwest Practice-based Research Collaborative in Evidence-based Dentistry (NWP), 2013).

Al-Haj Ali S.N., Al-Jundi S.H., Ditto D.J.(2014) подтверждают отсуствие токсического действия на фибробласты периодонта белого и серого МТА.

Samiei M., Asgary S., Farajzadeh M., Bargahi N., Abdolrahimi M., Kananizadeh U., Dastmal-chi S. (2015) отмечают отсутствие токсического и мутагенного эффекта у СЕМ по сравнению с формокрезолом и сульфатом железа.

Недостатки современных материалов. Pimenta H.C., Borges Á.H., Bandeca M.C., Neves A.T., Fontes R.G., da Silva P.V., Aranha A.M. (2015) обнаружили слабый ингибирующий эффект на кариесогенные бактерии у МТА при пульпотомии молочных зубов.

Fransson H., Wolf E., Petersson K (2016) при обзоре электронной базы исследований оценили потенциал формирования защитного барьера твердых тканей МТА по сравнению с гидроксидом кальция сомнительным. Кроме того, в ходе анализа электронных баз исследований с 1950 по 2013 гг Bergenholtz G., Axelsson S., Davidson T., Frisk F., Hakeberg M., Kvist T., Norlund A., Petersson A., Portenier I., Sandberg H., Tranæus S., Mejare I. так и не выяснили предпочтительную тактику в лечении зубов с глубоким кариозным поражением – эндодонтическое лечение или пульпотомия (2013).

В заключении данного обзора можно сказать, что эффективность лечения зубов с кариозным поражением с использованием современных методов и материалов превышает по значению выявленные недостатки данных методик.