Терминолатеральный межкишечный анастомоз как способ хирургического лечения несформированных тонкокишечных свищей при распространенном гнойном перитоните

В тяжелых случаях распространенного гнойного перитонита при токсической и терминальной стадиях возможно образование несформированного кишечного свища или множественных свищей независимо от способов дренирования брюшной полости. С учетом высокого риска несостоятельности межкишечного анастомоза в инфицированной брюшной полости разработаны варианты укрепления их прядью большого сальника (Васютков В.Я. и соавт., 1985). Предложены новые способы формирования анастомоза. В.И. Юхтин (1988), Ф.И. Дуденко и соавт. (1988) предлагают помещать ушитые кишечные петли в отграниченные участки брюшной полости или за ее пределы. G.V. Kumar et al. (1989), M. Lucaroiti et al. (1991) наиболее перспективным методом считают применение вариантов отсроченного анастомозирования. В этом случае нарушается нормальный пассаж кишечного химуса, возникают глубокие электролитные нарушения. Больные с несформированными кишечными свищами поступают в хирургические стационары в тяжелом состоянии, и возникает необходимость в малом объеме операции. Ушивание несформированного кишечного свища в условиях перитонита в большинстве случаев обречено на неудачу (Дашкевич В.С., 1988). Эффективным способом дренирования брюшной полости при распространенном гнойном перитоните является программированная лапаростомия, но вероятность образования кишечных свищей остается достаточно высокой. Лапаро-стомию, или открытый метод дренирования брюшной полости, в хирургическом лечении распространенного гнойного перитонита применили у 12 пациентов, большая вероятность образования ди-гестивных свищей при этом методе не позволяет широко рекомендовать его в практику (Григорьев Е.Г., Коган А.С., 1996). Несформированные кишечные свищи при перитоните составили наиболее тяжелую группу (Вицин Б.А., 1983; Hollender L.F. et al., 1980).

Декомпрессия желудочно-кишечного тракта является важным этапом операции при несформиро-ванных кишечных свищах (Карипиди Г.К., 1986; Григорьев С.Г. и соавт., 1990). Среди многочисленных вариантов кишечного дренирования отдают предпочтение закрытым способам: назоинтестинальной и трансанальной интубации. При этом решается несколько задач: декомпрессия, дезинтоксикация, предотвращение портального инфицирования, раннее энтеральное кормление (Шуркалин Б.К. и соавт., 1988; Birecka A. et al., 1990).

Предложено множество способов консервативного и хирургического лечения данной патологии. По данным Иркутского ВСНЦ СО РАМН, наиболее тяжелую группу больных составили 205 пациентов (53,5%), у которых послеоперационные несформированные кишечные свищи протекали в условиях распространенного гнойного перитонита. Лечение послеоперационных несформированных кишечных свищей – «наиболее драматичная часть инфекционных осложнений абдоминальной хирургии», она тем более драматична в условиях распространенного гнойного перитонита, а общая летальность составляет 41,3% (Григорьев Е.Г., Коган А.С., 1996).

Одной из наиболее сложных проблем в хирургии перитонита остается лечение несформирован-ных кишечных свищей и восстановление непрерывности кишечника после резекции кишки, т.к. при выполнении кишечных швов традиционными способами, в силу выраженного воспаления пищеварительного тракта, нарушения микроциркуляции в кишечной стенке, значительных метаболических нарушений, происходит снижение процессов регенерации тканей, что приводит к несостоятельности швов межкишечного анастомоза (Арсаланов Р.М., 1983; Кулачек Ф.Г., 1986; Корепанов В.И. и со-авт., 1995; Тарасенко С.В. и соавт., 2005).

Материалы и методы

У 47 больных, поступивших в клинику с распространенным гнойным перитонитом, осложнившимся образованием несформированных тонкокишечных свищей, произведена резекция свищнесу-щей петли тонкой кишки.

Результаты исследования и обсуждение

После резекции свищнесущей петли (петель) тонкой кишки при распространенном гнойном перитоните выполнили энтеростомию типа Майдля, причем проксимальный конец тонкой кишки анастомозировали с дистальным по типу анастомоза «конец» в «бок», выбирая не затронутую воспалительным процессом боковую стенку дистального отдела тонкой кишки, выполняя поперечный разрез на этой стенке для анастомозирования. После чего проводили многократные поднаркозные санации.

Таким образом, межкишечный анастомоз выполняли на любом уровне тонкой кишки, что зависело от локализации несформированного кишечного свища. Свободный дистальный отдел тонкой кишки выводился на брюшную стенку в виде энтеростомы, через которую проводилась декомпрессия дистального и проксимального отделов тонкой кишки зондами, что обеспечивало и раннее энтеральное питание в послеоперационном периоде. Всем выполнена лапаростомия с поднаркозными санациями брюшной полости по требованию и последующим ушиванием раны брюшной стенки через все слои на трубках-«амортизаторах», проводилась комплексная интенсивная терапия распространенного гнойного перитонита. Операция выполнялась по экстренным показаниям при появлении признаков тонкокишечного свища. Закрытие энтеростомы (чаще внебрюшинным доступом) проводили после выздоровления в сроки через 1–3 месяца с момента операции. Из 47 пациентов с распространенным гнойным перитонитом, лечившихся открытым способом с энтеростомией и терминолатеральным межкишечным анастомозом выздоровление наступило у 38 (80,8%) больных. Из них выздоровление без осложнений у 14 (29,8%). Наиболее частым осложнением было нагноение послеоперационной раны 12 (25,5%), прогрессирование перитонита 14 (29,8%). Летальность этой группы больных составила 9 (19,1%).

Заключение

Пришли к выводу о целесообразности применения энтеростомии терминолатеральным межкишечным анастомозом (ТМА) после резекции свищнесущей петли тонкой кишки. Таким образом, предложенная методика оперативного лечения несформированных тонкокишечных свищей как источника распространенного гнойного перитонита может быть операцией выбора при данной патологии.