The significance of hemodynamic disorders in retinal vessels in the course of idiopathic retinovasculitis

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 617.735:616.13/.14-002                          

Актуальность данной патологии заключается в том, что идиопатические васкулиты остаются одной из сложных проблем в офтальмопатологии, требующие дальнейшего совершенствования в диагностике и профилактике слепоты и слабовидения. По данным литературы инвалидизация глаз от этой патологии составляет 25,6% [1].

Тяжесть течения ангиитов сетчатки и диска зрительного нерва обусловлена иммунопатологическим воспалением стенки сосудов, нарушением микроциркуляции и реологических свойств крови. Это проявляется агрегацией эритроцитов и тромбоцитов в сосудах с последующей их облитерацией и пролиферативными процессами в сетчатке и диске зрительного нерва [2–7].

Большая ранимость сосудов сетчатки объясняется меньшим диаметром (от 5–10 µк до 80–120 µк) центральной артерии и вены (ЦАС и ЦВС), а также многоуровневым характером кровотока [8, 9].

В соответствии с чем, изучение гемодинамики в сосудах глаза имеет большое значение в оценке патологии сетчатки и зрительного нерва. На протяжении десятилетий совершенствовались методы исследования гемодинамики глаза от реовизографии и плетизмографии [10], инвазивной флюоресцентной видио-ангиографии (ФАГ) до неинвазивного метода — ультразвукового допплерографического исследования (УЗД) [11– 15]. Метод основан на эффекте Доплера — зависимости частотного сдвига между посылаемым и отражаемым ультразвуковыми сигналами от скорости движения исследуемого объекта. Частотный сдвиг зависит от скорости движения эритроцитов в просвете сосуда. Сочетание В-режима, цветного допплеровского картирования и импульсно-волновой допплерографии сделало доступным для исследования сосудов глазного яблока и орбиты [16].

По данным литературы в офтальмологии известны исследования УЗД сосудов глаза и орбиты при глаукоме и сосудистой патологии глаза [17–22].

Представляют интерес особенности нарушения гемоциркуляции в сосудах сетчатки при УЗД у больных с идиопатическими ангиитами. В доступной нам литературе имеются единичные исследования значения гемоциркуляторных расстройств, определяющих степень тяжести данной патологии. В соответствии с чем, нами поставлена цель: изучить значение расстройств гемодинамических показателей в сосудах сетчатки при различных патологиях глазного дна у больных с идиопатическими ретиноваскулитами.

Материал и методы исследования

Обследовано 53 пациента (100 глаз), среди которых — 43 больных (80 глаз) с ангиитами сетчатки и 10 человек (20 глаз) — здоровые лица, которые составили контрольную группу.

По возрастному составу больные с идиопатическими васкулитами распределялись: от 10 до 20 лет — 14 больных (26 глаз), 33,7%; от 21 до 30 лет — 18 больных (34 глаза), 40,7%; старше 30 лет — 11 больных (20 глаз), 25,6%. Средний возраст составил: 22,0±0,17.

Исследования глазного дна выявили следующие клинические формы: ангиоретинопатии на 16 глазах (11 больных) — 9,3%; невроретинопатии на 64 глазах (32 больных) — 74,4%; сопутствующие изменения: макулопатии на 23 глазах (12 больных) — 26,2% и макулодистрофии на 26 глазах (19 больных) — 29,6%.

По показателям периметрии (Haaq Streit Interzeaq Octopus 123 Perimeter, Germany) изменения глазного дна распределялись по степени тяжести: легкая степень у 16 больных (32 глаза), 38,4%; средняя у 15 больных (30 глаз), 34,9%; тяжелая у 12 больных (18 глаз), 26,7%.

Наряду с проведением автопериметрии, больным с идиопатическими ретиноваскулитами проводились биомикроскопия переднего отрезка глаза и внутренних структур глаза, прямая и обратная бинокулярная офтальмоскопия (Schepensa, линза Гольдмана), оптическая когерентная томография (ОСТ) диска зрительного нерва и желтого пятна (CARL ZEISS CIRRUS HD-OCT Mоdel 4000/5000, Germany), аутофлюоресцентная ОСТ сосудов с калиброметрией (CIRRUS HD-OCT CARL ZEISS ), исследование гемодинамики в сосудах сетчатки и диска зрительного нерва c помощью УЗД системы Dopscan. Определялись гемодинамические показатели: линейная скорость кровотока (ЛСК) в глазничной артерии

(ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС), верхней глазничной вене (ВГВ). Наряду с этим, определялся показатель резистивности RI.

Всем больным проводились клиническо-лабораторные исследования для исключения патологии внутренних органов и системных заболеваний. Исследование крови на наличие антител при вирусных, бактериальных, инфекционных заболеваниях. Исследование иммунного статуса.

Статистический анализ результатов исследования проводился согласно общепринятым методикам с помощью программных средств Microsoft Office 2010 для операционных систем Windows XP и программы Statistica. Данные представлены средней арифметической и ее стандартным отклонением (M±m). За достоверный показатель принималась разница величин Р <0,05.

Результаты исследования

Степень выраженности изменений сосудистой стенки обусловливает изменения на глазном дне в виде ангиоретинопатии, невроретинопатии, сопутствующие поражения желтого пятна в виде макулопатии, макулярного отека и макулодистрофии.

Вид клинических форм на глазном дне зависит от поражения поверхностных или глубоких сосудов в сетчатке, от вовлечения в патологический процесс сосудов крупного или мелкого калибра, а также изменения артериального, венозного русла или артерио-венозных сосудистых аркад.

Как видно из Таблицы 1 и Рисунка 1 при проведении ультразвуковой допплерографии наиболее выраженные нарушения линейной скорости кровотока (ЛСК) в артериальной системе выявлены у больных с невроретинопатиями и с сопутствующими изменениями желтого пятна в виде макулярного отека. Так, ЛСК в глазничной артерии (ГА) при невроретинопатии повышена на фоне ангиоспазма (RI=0,77±0,012 и RI=0,8±0,014) до 64,86±0,46 см/сек и 62,0±1,03 см/сек (Р <0,01) по сравнению с контрольной группой (КГ) — 42,3±1,74 см/сек, и с ангиоретинопатией — 50,27±0,76 см/сек (Р <0,05). У больных с сопутствующей макулодистрофией также отмечается повышение ЛСК до 55,8±0,9 см/сек.

Таблица 1

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ СОСУДОВ СЕТЧАТКИ

ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМАХ ИДИОПАТИЧЕСКИХ РЕТИНОВАСКУЛИТОВ

Клинические формы РВ	Показатели УЗД сосудов сетчатки
	* %	CD S3	tT ад	S3	и tT ад ад	CD ^
Ангиоретинопатии (11 пац., 16 глаз) 9,3%	50,27±0,76 ∆	0,59±0,010	16,6±0,17 ∆	0,7±0,011	7,5±0,49	9,0±0,44
Невроретинопатии	64,86±0,46	0,77±0,012	21,0±0,7	0,83±0,010	13,5±0,74	15,0±0,74
(32 пац., 64 глаза)74,4%	∆∆	∆	∆	∆	∆	∆
Макулопатии (12 пац., 23 глаза)26,2%	62±1,03 ∆∆	0,8±0,014 ∆	20,0±076 ∆	0,72±0,011	10±0,7	10±0,7
Макулодистрофии	55,8±0,9	0,8±0,014	17,8±0,88	0,8±0,014	10,8±0,82	12,6±0,58
(19 пац., 26 глаз) 29,6%	∆	∆	∆	∆	∆	∆
КГ (10 пац., 20 глаз) см/сек	42,3±1,74	0,7±0,010	15,50±0,6	0,65±0,012	5-8±0,77	8-10±0,78

Рисунок 1. Линейная скорость кровотока в глазничной артерии (ГА) и центральной артерии сетчатки (ЦАС) при ретиноваскулитах

Наряду с этим, соответственно выявлено увеличение ЛСК и ЦАС до 21,0±0,7 см/сек и 20,0±0,76 см/сек, против 15,5±о,6 см/сек в КГ, с ангиоспазмом RI — 0,83±0,010 и RI — 0,8±0,014 (Р <0,05).

На фоне ангиоспазма сосудов отмечается венозная дисгемия в центральной вене и верхней глазничной вене (ЦВС и ВГВ), в которых ЛСК составляла 13,5±074 см/сек и 15,0±0,74 см/сек (Р<0,05) у больных с невроретинопатией и 10,8±0,82 см/сек и 12,6±0,58 см/сек с сопутствующей макулодистрофией, против 5-8±0,77 см/сек и 8-10±0,78 см/сек в КГ и 7,5±0,49 см/сек и 9,0±0,44 см/сек у больных с ангиоретинопатией (Р<0,05).

Частота выявленных нарушений линейной скорости кровотока в сосудах сетчатки, при различных видах изменений глазного дна отражена в Таблице 2 и Рисунке 2.

Таблица 2

ЧАСТОТА ГЕМОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ УЗД СОСУДОВ СЕТЧАТКИ ПРИ ИДИОПАТИЧЕСКИХ РЕТИНОВАСКУЛИТАХ

Клинические формы РВ	Частота отклонений от нормы
	ГА	ЦАС	ЦВС	ВГВ
Ангиоретинопатии (11 пац., 16 глаз) 9,3%	37,5% (5 пац., 6 глаз)	25% (2 пац., 4 глаза)	18,7% (3 пац., 5 глаз)	- (1 пац., 1 глаз)
Невроретинопатии (32 пац., 64 глаза) 74,4%	53,1% (17 пац., 34 глаза)	50% (16 пац., 32 глаза)	50% (16 пац., 32 глаза)	39% (13 пац., 25 глаз)
Макулопатии (12 пац., 23 глаза) 26,2%	34,8% (5 пац., 8 глаз)	30,4% (4 пац., 7 глаз)	17,4% (4 пац., 4 глаза)	- (1 пац., 1 глаз)
Макулодистрофии (19 пац., 26 глаз) 29,6%	23,1% (5 пац., 6 глаз)	11,5% (3 пац., 3 глаза)	11,5% (3 пац., 3 глаза)	7,7% (1 пац., 2 чел.)

Наибольшая частота выявлена у больных с невроретинопатией в артерио-венозной системе — соответственно до 53,1% (на 34 глазах, 17 пациентов) в глазничной артерии (ГА), до 50% (на 32 глазах, 16 пациентов) в центральной артерии сетчатки (ЦАС), и в центральной вене и верхней глазничной вене — соответственно в 50% (32 глаза, 16 пациентов) и 39% (25 глаз, 13 пациентов) по сравнению с ангиоретинопатией и изменениями желтого пятна.

X© с4

ГА

ЦАС            ЦВС

ВГВ при невроретинопатиях         при ангиоретинопатиях         при макулопатиях

Рисунок 2. Частота артерио-венозных нарушений с невроретинопатиями при ретиноваскулитах

Наличие сопутствующих изменений в макулярной зоне, несмотря на меньшую частоту — при макулопатии и макулодистрофии в артериальной системе составляет 34,8% (8 глаз, 5 пациентов) и 30,4% (7 глаз, 4 пациента); 23,1% (6 глаз, 5 пациентов) и 11,5% (3 глаза, 3 пациента) имеют большое значение в функциональных нарушениях в виде резкого понижения остроты зрения. В соответствии с чем, большое значение имеет проведение оптической когерентной томографии (ОСТ), желтого пятна и ангиографии сосудов парамакулярной зоны.

По сравнению с больными с невроретинопатией, при ангиоретинопатии частота нарушения сосудистой микроциркуляции достоверно ниже. Так, в артериальной системе она составляет 37,5% (6 глаз, 5 пациентов) в глазничной артерии, в 25% (4 глаза, 2 пациента) в центральной артерии сетчатки, и в 18,7% (5 глаз, 3 пациента) в центральной вене сетчатки.

В соответствии с выявленными отклонениями у незначительного количества больных с ангиоретинопатией, в подавляющем большинстве отсутствующие сосудистые нарушения в сетчатке позволяют на фоне лечения добиться эффективности и выздоровления.

Заключение

Наибольшие расстройства микроциркуляции в артериовенозной системе сетчатки выявлены у больных с невроретинопатиями.

–Выявленные нарушения микроциркуляции методом ультразвуковой допплерографии у больных с идиопатическими ретиноваскулитами имеют большое практическое значение для выработки тактики лечения.

–Гемодинамические расстройства в артериовенозной системе у больных с идиопатическими ретиноваскулитами определяют прогноз и эффективность лечения.