Тиреоидэктомия при диффузно-узловом токсическом зобе - описание случая

Автор: Рамазанова А.Р., Стяжкина С.Н.

Журнал: Форум молодых ученых @forum-nauka

Статья в выпуске: 11-2 (27), 2018 года.

Бесплатный доступ

В статье рассматривается метод хирургического лечения при диффузно-узловом токсическом зобе, описан клинический случай. Вопросы выбора оперативного вмешательства при тиреопатиях остро встают при наличии осложнений и тяжёлых сопутствующих заболеваниях. Например, сахарный диабет нередко возникает на фоне тиреотоксикоза, и при отсутствии правильной терапии ведёт к необратимым процессам в организме, ухудшающим состояние здоровья пациента.

Хирургия, щитовидная железа, диффузный токсический зоб, тиреопатии, тиреотоксикоз, сахарный диабет

Короткий адрес: https://sciup.org/140280560

IDR: 140280560

Текст научной статьи Тиреоидэктомия при диффузно-узловом токсическом зобе - описание случая

Одной из распространённых патологий щитовидной железы в настоящее время является диффузно-узловой зоб [1] . Зоб (струма) - это стойкое увеличение щитовидной железы, не связанное с воспалением или злокачественным ростом. Это состояние иногда сопровождается изменением функциональной активности самой железы, одним из вариантов которого является гипертиреоз или тиреотоксикоз - клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в организме [3] .

Принято считать, что диффузно-узловой токсический зоб - это полигенная многофакторная патология. Зачастую она развивается под воздействием всевозможных факторов внешней среды. Это могут быть стрессовые ситуации, инфекции, лекарственные препараты и др [5]. Кроме того, данная тиреопатия отличается аутоиммунной природой и развивается из-за дефектов в иммунной системе, при которых происходит продуцирование антител к рецепторам ТТГ, которые оказывают постоянное стимулирующее действие на щитовидную железу. Это ведет к равномерному разрастанию тиреоидных тканей, гиперфункциям и увеличению уровня тиреоидных гормонов: Т3 и Т4. Переизбыток последних может усиливать реакции основного обмена веществ, существенно истощая запас энергии в организме, необходимый для нормальной клеточной жизнедеятельности. Наиболее восприимчивыми к состоянию тиреотоксикоза являются сердечная, сосудистая и нервная системы [4].

Так, например, развитие сахарного диабета у больных с тяжелой формой тиреотоксикоза хорошо известно современной медицине. Повышение уровня сахара крови и высокая гликемическая кривая часто наблюдаются у больных, страдающих тиреотоксикозом, тогда как заболевания, связанные с понижением функции щитовидной железы, ведут к снижению уровня сахара крови, низкой гликемической кривой и высокой толерантности к углеводам. К счастью, своевременная эффективная терапия тиреотоксикоза может полностью устранить нарушения углеводного обмена наряду с излечением основного заболевания [1] .

Сочетание тиреотоксикоза и сахарного диабета крайне неблагоприятно для пациентов. Появление сахарного диабета у больных с тиреотоксикозом ведет к утяжелению основного заболевания, тогда как течение сахарного диабета при заболевании больного тиреотоксикозом значительно утяжеляет клинику сахарного диабета.

Под влиянием избыточно поступающего в кровь тироксина печень интенсивно теряет гликоген и не способна его пополнять. Усиленный выброс глюкокортикоидов содействует распаду белков и жиров и, повышая процессы неоглюкогенеза, ведет к увеличению количества глюкозы крови. Под воздействием тироксина периферические ткани, резко усиливая энергетические процессы, повышают утилизацию глюкозы. Однако снижения уровня сахара крови при этом не наблюдается [4] .

Тироксин ведет одновременно к снижению функции инсулярного аппарата поджелудочной железы и значительному уменьшению продукции инсулина. Удаление щитовидной железы у больных токсическим зобом и сахарным диабетом ведет к значительному улучшению клиники сахарного диабета, а в ряде случаев к полному исчезновению гипергликемии и глюкозурии.

Нами проведён ретроспективный анализ историй болезни пациентов с тиреопатиями, которые проходили лечение в хирургическом отделении БУЗ УР «Первая Республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения Удмуртской Республики» города Ижевска за 2017 год. За период с января 2017 по декабрь 2017 года поступило 45 человек с патологией щитовидной железы, из них было прооперировано 42 человека, что составило 93%. При выборе хирургического вмешательства проведена гемитиреоидэктомия в 58%, тиреоидэктомия – 27%, остальные 15% приходятся на резекцию щитовидной железы.

Нозологическая структура патологий была распределена следующим образом: диффузно-узловой зоб 68,9%, аденома щитовидной железы – 8,9%, узловой зоб и кистозно-узловой зоб по 6,7%, диффузно-токсический зоб 4,2%, хронический аутоиммунный тиреоидит и многоузловой зоб по 2,2%.

Описание случая. В октябре 2017 года в хирургическое отделение БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» в плановом порядке на оперативное лечение поступила пациентка 59 лет с диагнозом «Диффузно-узловой токсический зоб IV ст. по Николаеву. Тиреотоксикоз 1 ст. Сахарный диабет 2 типа». Из анамнеза жалобы на сердцебиение, повышенную потливость, раздражительность, на чувство нехватки воздуха лёжа на спине и при физической нагрузке. Такая симптоматика указывает на присутствие синдрома тиреотоксикоза и на увеличение объема щитовидной железы, как причины признаков сдавления органов шеи. В 1993 году больной была произведена резекция правой доли щитовидной железы по поводу диффузно-узлового зоба. Около года назад появились выше указанные жалобы, затем она обнаружила объёмное образование на передне-боковой поверхности шеи слева, которое за полгода значительно увеличилось в размерах. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией. Наблюдалась у эндокринолога. Принимает по 5 мг тирозола. Настоящие жалобы связаны с рецидивом заболевания, так как железа была не полностью удалена, а оставшиеся ткани спровоцировали новое обострение.

Из перенесённых заболеваний: ОРВИ, гипертоническая болезнь III ст., варикозная болезнь нижних конечностей, сахарный диабет 2 типа с 1992 года, диффузно-узловой зоб в 1993 г, моче-каменная болезнь, неполное удвоение правой почки, хронический пиелонефрит, жировой гепатоз. Проведённые операции: в 25 лет аппендэктомия, 28 лет назад - операция на венах нижних конечностей справа, в 1996 году - по поводу внематочной беременности, в 1993 году - резекция правой доли щитовидной железы по поводу диффузно-узлового зоба.

При осмотре состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. Перкуторный звук легочной. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 160/100 мм/рт.ст., ЧСС 76 уд/мин, ЧДД 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги, безболезненная. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон. Отёков нет.

Локальный статус: на переднее-боковой поверхности шеи слева визуализируется объёмное образование, меняющее форму шеи («толстая шея»), при пальпации безболезненное плотно-эластической консистенции, не смещаемое, размерами 8*6*4 см. Лимфоузлы шеи не пальпируются. Глазные симптомы отрицательные.

На основании данных анамнеза, объективного исследования, данных лабораторных (ТТГ – 1,56 мкМЕ/мл, Т3 - 4,5 пмоль/л, Т4 - 20,5 пмоль/л. Заключение: показатели функции щитовидной железы в пределах нормы) и инструментальных методов диагностики (УЗИ щитовидной железы – правая доля 1,2*1,8*1,2 см. Левая доля 3,3*9,0*5,0 см. Объём 80 куб.см. В левой доле множественные узловые образования, неоднородной структуры максимальным размером 4*3*4,3 см с жидкостными включениями. Смещение органов шеи и частично загрудинным ростом) был подтверждён диагноз «Диффузно-узловой токсический зоб IV ст. по Николаеву. Тиреотоксикоз 1 ст. Сахарный диабет 2 типа». Пациентка была подробно информирована о предстоящей операции – гемитиреоидэктомия слева, а также в отношении всех рисков. Данная операция в таком случае полностью оправдана, присутствует достаточное количество показаний, в том числе объем эндокринного органа больше 45 мл, медикаментозная терапия не приносит положительных результатов, у пациента обнаружен загрудинный зоб, способствующий сдавлению окружающих органов и тканей и препятствующий нормальной жизнедеятельности.

Из протокола операции: под эндотрахеальным наркозом выполнен разрез кожи на передней поверхности шеи с иссечением старого послеоперационного рубца. Пересечены мышцы. Выделена левая доля щитовидной железы и перешеек размерами 9*7*5 см плотно-эластической консистенции, с множеством узлов разного диаметра от 1 до 4 см в диаметре. Левая доля частично уходила верхним полюсом за нижнюю челюсть. Вокруг железы выраженный рубцовый процесс. Выделены верхняя и нижняя щитовидные артерии, перевязаны. После перевязки сосудов левая доля щитовидной железы удалена с перешейком. Во время операции наблюдалась повышенная кровоточивость тканей. Правая доля не обнаружена. В ложе левой доли уложена маленькая пластина Тахокомба, установлен перчаточный дренаж. Послойно швы на кожу. Спирт.

Асептическая повязка. Левая доля щитовидной железы с перешейком размерами 9*7*5 см с множественными узлами отправлена на гистологическое исследование.

Протокол биопсийного материала: «Диффузно-узловой коллоиднопаренхиматозный зоб».

Послеоперационный период без осложнений. Рана заживает первичным натяжением. Состояние при выписке: удовлетворительное.

В данной ситуации в процессе операции была произведена тиреоидэктомия, которая привела к полному выздоровлению или улучшению состояния пациента при выписке. Индивидуальный подход, сопоставление показаний и противопоказаний к операции на щитовидной железе являются основополагающими при выборе тактики лечения. Кроме того, многолетний опыт лечения данной патологии диктует придерживаться принципа наибольшей хирургической радикальности, особенно в случае с пациентами с многоузловыми и токсическими формами зобов, так как есть высокая вероятность дальнейшего рецидива заболевания при неоправданном оставлении тканей [2] .

Список литературы Тиреоидэктомия при диффузно-узловом токсическом зобе - описание случая

  • Бесплатная электронная интернет библиотека по всем областям знаний. - Режим доступа: http://www.xliby.ru
  • Дедов И.И. Сахарный диабет - опаснейший вызов мировому сообществу // Вестник РАМН. - 2012. - № 1. - С. 7-13.
  • Дедов И.И. Эндокринология: учебник для мед.вузов // И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 - С.74-176.
  • Медицинский сайт для врачей. - Режим доступа: https://medbe.ru
  • Рудницкий Л.В. Заболевания щитовидной железы. Лечение и профилактика // Л.В. Рудницкий - СПб: Питер, 2010. - С.84-114.
Статья научная