Тяжелая рвота беременных: случай из клинической практики

Тяжелая рвота беременных (ТРБ) – это неконтролируемая рвота при беременности. ТРБ часто сопровождается нарушениями иммунологических процессов и метаболизма, а также гемодинамическими и гемостазиологи-ческими сдвигами, являющиеся причинами развития осложнений во второй половине беременности [1]. ТРБ развивается вследствие нарушения взаимодействия между корой головного мозга и подкорковыми структурами. Тяжелая рвота беременных наблюдается в I триместре (чаще при вынашивании плода женского пола), а в тяжелых случаях, в начале II триместра гестации. На более поздних сроках гестации рвота обычно становится менее выраженной или полностью исчезает, около 13 % женщин от- мечаю тошноту, рвоту и после 20-й недели гестации, а у 10 % рвота может сохраняться на протяжении всего срока беременности. При этом, рвота беременных чаще встречается у женщин ев-ропиоидной расы.

Важную роль в этиологии заболевания играют наследственные факторы, а также пороки развития лимфатической системы [2, 3].

Этиология тяжелой рвоты беременных до конца не выяснена, и в настоящее время считается, что это отражает многофакторный процесс заболевания. Существует несколько теорий развития ТРБ. Иммунологическая теория подразумевает сенсибилизацию материнского организма антигенами плода при гистологической несовместимости. Токсическая теория

связана с отравлением организма беременной женщины токсичными продуктами, образующимися в процессе метаболизма. Инфекционная теория базируется на факте, что у инфицированных серопозитивными H. pylori беременных чаще развивается тяжелая и чрезмерная рвота, происходит нарушение всасывания железа, витаминов группы В и фолиевой кислоты, что ведет к развитию анемии и нарушению развития плода. Психоэмоциональная теория объясняет возникновение рвоты психогенными факторами (отрицательное отношение к 2 беременности, аффективные расстройства настроения, булимия, страх перед родами, ипохондрический тип личности и т. д.) или проявлением истерических реакций. Наибольшее признание на сегодняшний̆ день получила нервно-рефлекторная теория. Согласно этой концепции, рвота возникает при нарушении взаимоотношения между ЦНС (преобладание возбуждения в подкорковых структурах) и внутренних органов [4]. В патогенезе ТРБ ведущим компонентом является нарушение нейрогуморальной регуляции метаболизма вследствие частичного или полного голодания, а также обезвоживания. При прогрессировании заболевания постепенно нарушаются водносолевой обмен (гипокалиемия), минеральный обмен (повышение уровня цинка, снижение уровня меди и магния), углеводный, жировой и белковый обмен в организме матери на фоне нарастающего обезвоживания, истощения и уменьшения массы тела. Вследствие голодания в начале расходуются запасы гликогена в печени и других тканях. Из-за снижения эндогенных резервов углеводов активизируются катаболические реакции с повышением жирового и белкового обмена. Понижается усвоение витаминов, являющихся коферментами всех метаболических процессов. Из-за снижения активности ферментных систем дыхательной цепи энергетические потребности организма матери удовлетворяются за счет анаэробного распада глюкозы и аминокислот.

Развивается гипогликемия - снижение уровня глюкозы плазмы крови ниже 3,3 ммоль/л с появлением симптоматики со стороны нервной системы (возбуждение, агрессия, раздражительность, головные боли, слабость, бледность, сильный голод). В данных условиях окисление жирных кислот становится невозможным, в результате чего в организме накапливаются кетоновые тела - недоокисленные метаболиты жирового обмена (ацетон, ацетоуксусная и в-оксимасляная кислоты), которые выделяются с мочой. Кетоацидоз также возникает по причине усиленного распада кетогенных аминокислот. Развивается кетонурия, ее проявление соответствует тяжести метаболических нарушений в организме беременной, наблюдается рвота, снижение оксигенации артериальной крови, происходит сдвиг кислотно-щелочного баланса (КЩБ) в сторону ацидоза [1].

При рвоте беременных нередко развивается нарушение белково-синтетической функции печени за счет снижения уровня альбумина. Альбумин сыворотки крови у здорового взрослого человека в норме составляет 35– 50 г/л. Уровень альбумина снижается как при первичных заболеваниях печени, так и при вторичных ее поражениях, в частности при голодании, а также при синдроме мальабсорбции различного генеза. При уменьшении образования сывороточных альбуминов, и ү-глобулинов, протромбина, фибриногена развиваются гипопротеинемия, ги-поонкотические отеки и геморрагический синдром. Нарушения в орнитиновом цикле (синтеза мочевины) приводит к гипераммониемии, и, как следствие, к токсическому поражению ЦНС. Допустимый уровень аммиака в крови (норм-аммониемия) не превышает 60 мкмоль/л [5].

Дифференциальный диагноз ТРБ проводится с заболеваниями печени с нарушением её белково-синтетической функции (печеночная недостаточность), а также с вирусными гепатитами, острой жировой дистрофией печени беременных, внутрипеченочным холестазом беременных, желчно-каменной болезнью. Также проводится дифференциальная диагностика с такими состояниями, как HELLP-синдром [8-15]. Лечение ТРБ немедикаментозное: легкоусвояемая разнообразная пища, богатая витаминами. Ограничивают употребление копченостей, жирного мяса, острых и соленых блюд. Рекомендуют щелочное питье (минеральная вода без газа, травяные чаи).

В первую очередь в лечении применяются М-холиноблокаторы (атропин) и прямые антагонисты дофамина (метоклопрамид).

Также в лечении ТРБ используются: препараты центрального действия, блокирующие серотониновые рецепторы (ондансетрон); инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации (раствор Рингера - Локка, лактасол, трисоль, физиологический раствор); инфузионные средства для парентерального питания (раствор сбалансированной смеси аминокислот); коллоидные растворы; 10%-й раствор альбумина для инфузий; препараты, восстанавливающие мембраны клеток печени (эссенциальные фосфолипиды); средства, улучшающие реологические свойства желчи (урсодезоксихолевая кислота); препараты, нормализующие метаболизм

(рибофлавин, аскорбиновая кислота) [2, 4]. Показаниями к прерыванию беременности служат: не-прекращающаяся рвота в течение 3 дней в условиях лечения отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); снижение диуреза до 300 мл в сутки; прогрессирующая ацетонурия в течение 3–4 дней; прогрессирующее снижение массы тела; тахикардия (100–120 уд./мин); нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория); желтушное окрашивание склер и кожи; изменение КОС; гипербилирубинемия (до 100 мкмоль/л) [1].

Клинический случай

Больная Д., 27 лет, поступила в гинекологическое отделение (ГО) ГБУЗ ВОКБ № 1 «Волгоградская областная клиническая больница № 1» 21.10.2020 г. с жалобами слабость, тошноту, рвоту до 15–17 раз в сутки, потерю массы тела на 17 кг за последние два месяца.

Анамнез заболевания: данная беременность первая, желанная, наступила самостоятельно. У пациентки, на 6-й неделе беременности появилась рвота до 5–7 раз в сутки. Находилась на лечении в ЦРБ Михайловского района с 23.09.2020 по 03.10.2020 г., с диагнозом: «Беременность 6 недель. Рвота беременных». На фоне проводимого лечения, отмечала улучшение общего состояния – уменьшение тошноты, сокращение эпизодов рвоты до 1–2 раз в сутки. Выписку не предоставила. С 07.10.2020 г. вновь появилась тошнота, рвота до 10 раз в сутки. С 11.10.2020 по 21.10.2020 г. повторно находилась на лечении в ЦРБ Михайловского района с диагнозом: «Беременность 12–13 недель. Рвота беременных тяжелая?».

Получала инфузионную терапию, гастро-протектоы (капс. омез по 20 мг 2 раза в сутки), гепатопротекторы (р-р эссенциале 5 мл в/в), полиферментные препараты (капс. Креон 3 раза в день per os), прямые агонисты дофамина (р-р метоклопрамид 1,0 в/м). В биохимических анализах крови, отмечено повышение трансаминаз: аланинаминотрансферазы (АЛТ) – 389 ЕД/л, аспартатаминотрансферазы (АСТ) – 157 ЕД\л, повышение общего билирубина до 40,5 мкмоль/л. Выявлено увеличение протромбинового времени до 16,5 с с увеличением международного нормализованного отношения (МНО) до 1,87, свидетельствующие о развитии гипокоагуляции. Также отмечена гипогликемия (3,0 ммоль/л) с появлением симптоматики со стороны нервной системы в виде слабости, раздражительности, голода. В связи с нарастанием клинико-лабораторной симптоматики заболевания пациентка медицинским транспортом была доставлена в гинекологическое отделение (ГО) ВОКБ № 1 для лечения и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

При поступлении в ВОКБ № 1 – общее состояние средней тяжести, обусловленное основным заболеванием. Кожные покровы бледно-розового цвета, склеры субиктеричны. Температура тела была в норме. При контакте с медицинским персоналом у пациентки вначале возникали сложности из-за присутствовавших у нее сниженного настроения (гипотимии) и раздражительности. Но коммуникация врачей с пациенткой в дальнейшем была налажена с использованием психотерапевтических практик. При объективном исследовании (пальпация, перкуссия, аускультация) грубой патологии внутренних органов не обнаружено. АД – 115/70 мм рт. ст. ЧСС – 72 в мин. На ЭКГ патологии не выявлено. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Нижний край печени эластической консистенции. Перкуторно размеры печени в пределах нормы.

Гинекологическое исследование не выявило отклонений в течение беременности: размеры матки соответствовали 12–13 неделям беременности. В полости матки, по данным ультразвукового исследования органов малого таза (УЗИ ОМТ), визуализировался один живой плод, размеры которого соответствовали сроку гестации. Отклонений в развитии фето-плацентарного комплекса выявлено не было.

В лабораторных пробах с момента поступления в ГО ВОКБ № 1 отмечалось динамическое нарастание печеночных ферментов: АЛТ – с 491,9 до 527,5 Ед/л; АСТ – с 188,3 до 191,3 Ед/л, общего билирубина – с 54,8 до 85,0 мкмоль/л (прямая фракция – с 26,8 до 44,3 мкмоль/л, непрямая фракция – с 28,0 до 40,7 мкмоль/л), ЩФ – до 85,8 Ед/л, ГГТП – до 96,5 Ед/л, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) – до 294,3 Ед/л. Маркеры вирусных гепатитов В и С – отрицательные. При исследовании электролитов сыворотки крови: хлориды – 10,5 ммоль/л, натрий – 143 ммоль/л. Выявлено снижение уровня калия до 2,5 ммоль/л. Стала более выраженной гипогликемия (2,9 ммоль/л).

По данным коагулограммы в динамике, продолжала нарастать гипокоагуляция: выявлено удлинение протромбинового времени с 26,8 с до 30,1 с, увеличение МНО с 2,2 до 2,53, удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с 35,1 с до 43,4 с.

Для мониторинга систем жизнеобеспечения, по решению консилиума специалистов 23.10.2020 г., пациентка была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). При исследовании лабораторных данных во время лечения в ОРИТ у пациентки выявлялась анемия средней тяжести (эритроциты 3,08×10×12/л, гемоглобин 88 г/л) и тромбоцитопения (тромбоциты 128×10×9/л), снижение уровня сывороточного железа крови до 8,0 мкмоль/л. Трансферрин и ферритин не исследовались. В коагулограмме – признаки гипокоагуляции. Уровень калия вырос до 3,82 ммоль/л. Уровень остальных микроэлементов крови оставался в норме.

Оценка функции почек: в общем анализе мочи присутствовал ацетон (+++), уровни креатинина и мочевины крови были в норме. Оценка белково-синтетической функции печени показало снижение уровня общего белка сыворотки крови (53,3 г/л), а также снижение сывороточного альбумина (33,2 г/л). Отмечено возрастание уровней печеночных проб: АЛТ – до 568,7 Ед/л; АСТ – до 264,5 Ед/л, общего билирубина – до 85,0 мкмоль/л. В ОРИТ пациентке проводилось лечение гепатопротекторами (гептрал 400 мг в/в в сутки), инфузионная терапия кристаллоидами в объеме 1800 мл, введение раствора панангина: калия аспарагинат + магния аспарагинат – 1–2 ампулы в 50–100 мл 5%-го раствора глюкозы, гемостатическая терапия (свежезамороженная плазма – 2 дозы – 460,0 мл). Применялся препарат протромбинового комплекса Октаплекс 500 МЕ по схеме: 1500 МЕ каждые 8 часов под контролем МНО (≤1,2 в пределах 1 ч), в зависимости от исходных значений МНО.

Значение МНО определяли после введения каждой дозы.

Согласно данным коагулограммы, гипокоагуляция стала постепенно уменьшаться. Показатели коагулограммы в динамике представлены в таблице.

Данные коагулограммы пациентки Д. во время лечения в ВОКБ 1

Показатель	Референсные значения	Нормы показателя во II триместре беременности	Данные пациентки Д. в динамике
			22.10.20	23.10.20	25.10.20	28.10.20
АЧТВ, с	21,1–36,5	21,1–36,5	35,1	43,4	40,6	31,1
Тромбиновое время, с	14–21	14–21	15,4	-	15,2	13,6
Протромбиновое время, с	11,5–14,5	11,5–14,5	26,8	30,1	26,0	21,8
Фибриноген, г/л	1,8–3,5	1,8–3,5	6,3	6,5	5,8	5,25
Протромбин по Квику, %	70–120	70–120	36,0	41,8	42,0	54,5
МНО	0,8–1,2	0,5–1,13	2,2	2,53	2,05	1,72

С целью определения тактики дальнейшего ведения и коррекции проводимой терапии неоднократно собирались консилиумы врачей-специалистов совместно с сотрудниками кафедр акушерства и гинекологии и внутренних болезней ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, где поднимался вопрос о прерывании беременности в связи с риском для жизни пациентки. Однако учитывая наличие первой крайне желанной беременности и положительную динамику на фоне проведенной интенсивной терапии, беременность удалось сохранить.

28.10.2020 г. пациентка была переведена в гастроэнтерологическое отделение (ГЭО) с диагнозом:

«Беременность 14–15 недель. Рвота беременных тяжелая, положительная динамика. Вторичная гепатопатия на фоне ТРБ (по анамнезу) с синдромом цитолиза и нарушением пигментного обмена. Коагулопатия (вторичная) потребления тяжелой степени, без геморрагического синдрома (гипокоагуляция лабораторная-дефицит протромбинового комплекса)».

В дальнейшем мониторировании лабораторных показателей отмечались анемия (эритроциты – 3,08–2,89×1012/л, гемоглобин – 88– 94 г/л в динамике) и тромбоцитопения (тромбоциты – 128–139×109/л в динамике).

Сывороточное железо крови оставалось пониженным – 8,0 мкмоль/л. В показателях коагулограммы выявлялось удлинение протромбинового времени от 23,4 до 30,1 с, уменьшение активности протромбина по Квику от 36 до 49,7 %, увеличение МНО от 1,87 до 2,53, уменьшение тромбинового времени до 1,3 с, фибриноген – 6,3 г/л (норма), АЧТВ – от 29,3 с до 35,1 с.

На фоне введения растворов электролитов постепенно восстановился до нормы уровень калия (в динамике от 2,85 ммоль/л до 3,82 ммоль/л) при исходной гипокалиемии (2,5 ммоль/л).

Исследование микроэлементов крови в динамике показало постепенное нарастание уровня калия – от 2,85 до 3,82 ммоль/л (норма), магния – от 0,68 до 1,01 ммоль/л (норма), фосфора – от 0,79 до 1,04 ммоль/л (норма). Уровень остальных микроэлементов крови оставался в норме. Функция почек не страдала. В копрограмме патологии не обнаружено.

Оценка функции печени подтверждала нормализацию ее работы в виде повышения уровня общего белка сыворотки крови до нормы в динамике с 53,3 до 70,3 г/л, а также возрастания до нормы сывороточного альбумина с 33,2 до 38 г/л. При исследовании печеночных проб в динамике отмечалось выраженное снижение более чем в 8 раз уровней трансаминаз (АЛТ и АСТ), снижение вдвое уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Уровень ЩФ в динамике – 75,6–85,8 Ед/л, уровень ГГТП в динамике – 89,1– 96,5 Ед/л. По данным УЗИ ОБП, размеры и структура печени без патологии. Данные ЭКГ при неоднократном исследовании всегда были в норме. В динамике проводилось УЗИ ОМТ, по данным которого беременность прогрессировала.

Диагноз ТРБ устанавливался по клиническим проявлениям, а также лабораторно, путем оценки функции печени, измерения уровня электролитов в сыворотке и кетоновых тел в моче, так как при ТРБ нередко развивается кетоз – состояние, формирующееся в результате углеводного голодания клеток, когда организм для получения энергии начинает расщеплять жир с образованием большого количества кетоно вых тел.

Во время стационарного лечения в ВОКБ № 1 пациентке проводилась дифференциальная диагностика ТРБ с различными заболеваниями и состояниями, которые могут вызывать дисфункцию печени у беременных.

Вирусные заболевания печени были исключены, так как маркеры вирусных гепатитов В и С (HBs Ag; анти-HCV) были отрицательными.

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) у пациентки был исключен, так как ВХБ возникает во втором и третьем триместрах (чаще после 30-й недели), и очень редко в первом триместре и характеризуется зудом, который ощущается на любых участках тела, особенно в ночное время. Кожного зуда пациентка не испытывала.

Острая жировая дистрофия печени беременных (ОЖДПБ) у пациентки была исключена, так как ОЖДБП возникает чаще в третьем триместре беременности и в послеродовом периоде, и характеризуется микровезикулярным стеатозом гепатоцитов.

Однако клиника заболевания развивалась у пациентки в первом триместре и начале второго триместра беременности. По данным УЗИ ОБП, у пациентки не обнаруживалось признаков «белой печени», характерных для стеатоза, проводимое в динамике УЗИ печени не выявляло патологических отклонений. Кроме того, при наличии у пациентки исходных нарушений нескольких функций печени (лабораторно определяемые выраженные признаки цитолиза и холестаза, исходное снижение уровня сывороточного альбумина) белково-синтетическая функция печени пациентки не была нарушена, что показало последующее возрастание уровня сывороточного альбумина и общего белка до нормы на фоне уменьшения эпизодов рвоты и устранения синдрома мальабсорбции.

На фоне проводимого лечения произошло снижение до нормы уровня общего билирубина с фракциями, АСТ, и значительное снижение уровня АЛТ.

Желчно-каменная болезнь у пациентки была исключена, так как, по данным УЗИ ОБП, в полости желчного пузыря не выявлялись конкременты.

Также пациентке проводилась дифференциальная диагностика ТРБ с заболеваниями системы гемостаза, в первую очередь с HELLP-синдромом.

Функционирование системы гемостаза обеспечивается тесным взаимодействием сосудисто-тромбоцитарного, прокоагулянтного, фибринолитического звеньев данной системы с ингибиторами свертывания и фибринолиза. Наиболее важным следует считать увеличение концентрации фибриногена – основного субстрата свертывания крови. Его концентрация в плазме крови повышается уже в конце I триместра беременности и достигает максимальных значений накануне родов.

HELLP-синдром (Hemolysis; Еlevated Liver enzymes; Low Plateles) – жизнеугрожающее для матери и плода осложнение, возникающее в третьем триместре беременности, а также в послеродовом периоде. У пациентки HELLP-синдром был также исключен, так как гемолиза эритроцитов у пациентки отмечено не было, и клинически гематомы не выявлялись. Необходимо подчеркнуть, что у пациентки коагулопатия потребления определялась лабораторно, но при этом клинические симптомы этого состояния у нее не выявлялись.

Во время лечения в ГЭО ВОКБ № 1 пациентке назначен диетический стол № 5, после консультации врачом-диетологом, который рекомендовал высокоуглеводное питание. Проводилась терапия: инфузии глюкозо-калиево-инсулиновой смеси 400,0 мл, раствор Рингера 500, 0 мл в/в капельно, гептор 400 мг 2 раза в сутки на физиологическом растворе 0,9 % в/в, капсулы урсосан по 500 мг дважды в сутки, фа-мотидин 20 мг на физиологическом растворе 0,9 % – 5,0 мл в/в дважды в сутки, метоклопрамид по 2,0 мл в/м, полиферметные препараты, тардиферон по 80 мг 2 раза в сутки. В результате проведённого лечения у пациентки улучшились показатели коагулограммы, повысился уровень общего белка и сывороточного альбумина, нормализовался уровень глюкозы крови.

С пациенткой проводились психотерапевтические беседы, преследовавшие целью акцентировать внимание женщины на положительном событии – наступлении долгожданной беременности, наличии живого плода, развитие которого не нарушено, несмотря на не очень хорошее самочувствие самой беременной.

Подчеркивалось стремление медицинского персонала сделать максимально возможное для сохранения беременности, а имеющиеся испытания воспринимать как временные и устранимые. После бесед в настроении пациентки отмечены позитивные изменения. Психотерапевтическая поддержка осуществлялась на протяжении всего нахождения беременной в стационаре ежедневно.

Пациентка была выписана из ГЭО ВОКБ № 1 с диагнозом: «Беременность 14–15 недель, осложненная тяжелой рвотой беременных, вторичной гепатопатией с синдромом цитолиза, нарушением пигментного обмена. Вторичная коагулопатия (потребления) тяжелой степени без геморрагического синдрома клинически (лабораторная гипокоагуляция – дефицит протромбинового комплекса). Гестационная анемия второй степени (в процессе ферротерапии)».

Рекомендовано продолжить соблюдение диеты № 5, питание 4–5 раз в день небольшими порциями. При изжоге и тошноте – прием гевискона по 10 мл после еды 3 раза в день и перед сном. При упорной изжоге и болях в эпигастрии – фамотидин 20 мг 2 раза в сутки. Прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты по 500 мг дважды в сутки. Препараты железа (тардиферон) по 80 мг в день в течение 1 месяца. Контроль общего анализа крови, коагулограммы, печеночных проб в динамике.

Учитывая перенесенное осложнение в течение беременности, в дальнейшем пациентка наблюдалась совместно гастроэнтерологами, гематологами и акушерами-гинекологами до родов. Беременность в дальнейшем развивалась нормально, плод соответствовал сроку гестации, патологии фето-плацентарного комплекса не наблюдалось.

Контрольные осмотры по триместрам беременности патологии не выявили.

Беременность завершилась в срок рождением плода массой 3400 г с оценкой по шкале Апгар 8–9 баллов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный клинический случай интересен сложностью течения и дифференциальной диагностики тяжелой рвоты беременных с другими заболеваниями. Осуществление комплексного подхода с акцентом на сохранение желанной беременности, постоянная психотерапевтическая поддержка и адекватная метаболическая терапия позволили достичь желаемого результата.

(In Russ.).