Тяжелая сочетанная травма. Внутрибрюшное давление. Инструментальные предикторы острого панкреатита

Введение. Почему при поступлении в стационар у пациентов с тяжелой сочетанной травмой нет повреждения поджелудочной железы, а через неделю или две появляется острый панкреатит разной степени деструкции, вплоть до панкреонекроза и летального исхода? Как выявить будет ли в посттравматическом периоде такое грозное осложнение, как острый панкреатит или нет? Когда надо назначать профилактической лечение острого панкреатита? Что способствует развитию острого панкреатита у пациентов с тяжелой сочетанной травмой? Это основные дискутабельные вопросы в современной отечественной и зарубежной литературе [8, 9, 10], поскольку при сочетанной травме в 5–8 % случаев наблюдается развитие острого панкреатита в посттравматическом периоде [7]. Особенностью острого панкреатита травматического генеза является высокий удельный вес некротических и гнойнонекротических форм осложнений [6].

Травматизм, в соответствии с данными исследований ВОЗ, проведенных совместно с Гарвардским центром перспективных исследований, рассматривается как основная причина смерти лиц в возрасте до 40 лет уже к 2020 г., опередив привычные сердечно-сосудистые и онкологические заболевания [1]. Несмотря на успехи современной медицины, более трети больных данной категории погибают от различных осложнений в посттравматическом периоде. В диагностике повреждений при сочетанной травме необходимо использовать комплексное исследование, включающее клиническое, лабораторное и инструментальное [4]. И развитие острого панкреатита трактуется как осложнение сочетанной травмы в результате гемодинамических расстройств, что приводит к уменьшению перфузии и ишемии поджелудочной железы, следовательно, к развитию острого панкреатита [3].

Еще один из главных этиопатогенетических механизмов развития острого панкреатита у пациентов с тяжелой сочетанной травмой выделен с повышением внутрибрюшного давления в 15–30 % случаев [2, 5]. Доказано, что внутрибрюшное давление, в том числе и при тяжелой сочетанной травме, выше 10 мм рт. ст. ведёт к сокращению печёночного артериального кровотока, а при достижении 20 мм рт. ст. отмечено прогрессирующее снижение портального кровотока, снижение перфузии мезентериальных сосудов, и следовательно, ишемии органов, в первую очередь поджелудочной железы [2]. Таким образом, ранняя диагностика внутри-брюшного давления будет предвестником развития острого панкреатита. Но тяжелым больным с сочетанной травмой затруднительно проводить мониторинг внутрибрюшного давления общепризнанной методикой через мочевой пузырь.

Цель исследования : разработка современных предикторов развития острого панкреатита у пациентов с тяжелой сочетанной травмой.

Материал и методы . Работа выполнена в травматологическом центре первого уровня ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи им. заслуженного врача России Е.М. Чучкалова» – базовом лечебном учреждении медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета за три года.

Критерии включения: пациенты мужского и женского пола старше 18 лет с тяжелой сочетанной травмой.

Критерии исключения: пациенты с травмой мочевого пузыря и повреждениями аорты, а также пациенты, которым на догоспитальном этапе применялись вазопрессоры. Пациенты с летальным исходом также не включались в исследование.

В исследовании участвовали 134 пациента с тяжелой сочетанной травмой в возрасте от 18 до 68 лет, из которых 116 пациенты трудоспособного возраста, что составила 86,6 %.

Тяжесть состояния оценивалась по шкале APACHE II. Тяжесть сочетанных повреждений определялась по шкале тяжести ISS – Injury Severity Score, учитывающей анатомотопографические повреждения и предусматривающей разделение человеческого тела на 6 сегментов. Все пострадавшие были с тяжелой сочетанной травмой.

Пострадавшим назначали общепринятые лабораторные исследования, согласно клиническим рекомендациям Российского общества хирургов. И всем была назначена компьютерная томография, принятая в диагностическом алгоритме нашей клиники. При сочетанной патологии, особенно с черепно-мозговой травмой, когда больной находится без сознания, назначали исследование брюшной полости с парентеральным болюсным констрастировани- ем, компьютерную томоангиографию грудной и брюшной части аорты, с выявлением в том числе патологии органов брюшной полости. При сочетанной травме с повреждениями конечностей назначали компьютерную томографию периферических сосудов для выявления целостности.

В ходе наблюдения за пациентами у них определяли уровень внутибрюшного давления и соотношения УЗИ-контроля с лабораторными данными состояния поджелудочной железы.

Результаты исследования . Из всех госпитализированных, после полного обследования в приемном отделении, 64 (47,8 %) пациентам оперативное лечение со стороны органов брюшной полости не проводили. Со стороны брюшной полости этим пациентам был выставлен диагноз: ушиб передней брюшной стенки. И 70 (52,2 %) пострадавшим выполнялась лапароскопия или лапаротомия.

При оценке времени поступления пострадавшего выявлено, что в срок до 6 часов после получения травм доставлено 118 (88,1 %) пострадавших, в более поздний период от 6 до 12 часов госпитализировано 12 (8,9 %) человек, свыше 12 часов поступили остальные 4 (3,0 %) тяжелобольные. По половому составу преобладало мужское население – 78 (58,2 %) человек и 56 (41,8 %) поступило женщин. По характеру сочетанной травмы преобладали пациенты, поступившие с дорожно-транспортного происшествия – 116 (86,6 %) человек, падение с высоты – 9 (6,7 %) пострадавших и 9 (6,7 %) человек после бытового избиения.

Как было выяснено из литературных источников, при повышении внутрибрюшного давления и снижении абдоминального перфузионного давлениея, происходит ишемия органов брюшной полости, одним из наиболее чувствительных к которой является поджелудочная железа. И предиктивной значимостью развития острого панкреатита у пациентов с повышенным внутрибрюшным давлением при тяжелой сочетанной травме является состояние сосудов органов брюшной полости.

Если в первые двое-трое суток после травмы отмечается шоковое состояние и происходит выброс катехоламинов и поведение сосудов реагирует на его действие, то в дальнейшем их состояние нормализуется, и параллельно с полиорганной недостаточностью отмечается повышение внутрибрюшного давления.

В процессе обследования при выполнении контрастной компьютерной томографии, мы проводили контроль над состоянием верхних брыжеечных сосудов. После чего была выявлена следующая закономерность: из 86 пациентов, у которых на протяжении 3–5 дней наблюдалось расширение верхней брыжеечной артерии (ВБА) и сужение верхней брыжеечной вены (ВБВ) на 5–7 день, у 69 (80,2 %) появлялись признаки острого панкреатита, подтвержденные как ультразвуковым исследованием, так и лабораторными данными. В качестве примера на рисунке 1 представлены изменения диаметра верхнебрыжеечных сосудов пациента, у которого в посттравматическом периоде был подтвержден клинически и лабораторно острый панкреатит.

Поскольку все пациенты были с тяжелой сочетанной травмой, больным измерялось вну-трибрюшное давление. Было выявлено, что у пациентов с нормальным уровнем внутри-брюшного давления в дальнейшем развитие острого панкреатита не отмечалось. При повышении внутрибрюшного давления до 15 мм рт. ст. был выявлен панкреатит с невысоким повышением диастазы и амилазы и незначительным ультразвуковым изменением паренхимы поджелудочной железы.

При повышении интраабдоминальной гипертензии выше 15 мм рт. ст. на ультразвуковом исследовании поджелудочной железы выражен её отёк с деструкцией самой паренхимы, и у 154

этих пострадавших на компьютерной томографии было более выражено расширение верхней брыжеечной артерии (рис. 2).

Рис. 2. Контрастная компьютерная томография органов брюшной полости пациента с тяжелой сочетанной травмой. На данном рисунке представлен компьютерный томографический снимок органов брюшной полости с контрастным усилением пациента К., 1966 г.р., который поступил с диагнозом: тяжелая сочетанная травма. Здесь мы уже можем видеть расширение верхней брыжеечной артерии до 9,1 мм и сужение верхней брыжеечной вены до 5,8 мм

Рис. 1. Контрастная компьютерная томография органов брюшной полости пациента с тяжелой сочетанной травмой. На данном слайде представлен КТ снимок органов брюшной полости с контрастным усилением пациентки К, 1948 г.р., которая поступила с DS: тяжелая сочетанная травма. Мы можем видеть расширение верхней брыжеечной артерии (ВБА), диаметром 6,1 мм и сужение верхней брыжеечной вены (ВБВ), диаметром 5,8 мм

Полученные результаты исследования легли в основу патента на изобретение: Способ оценки риска развития острого панкреатита у пациентов с повышенным внутрибрюшным давлением (Приоритет № 2018145428/14(075907) от 27.12.2018).

Выводы. 1. При выполнении контрастной компьютерной томографии предложено использовать следующие инструментальные предикторы развития острого панкреатита у пациентов с тяжелой сочетанной травмой: расширение верхней брыжеечной артерии и сужение верхней брыжеечной вены.

• 2. При наличии стойкого повышения внутрибрюшного давления у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой необходимо проводить профилактическую медикаментозную терапию острого панкреатита.