Точность предоперационного стадирования критерия «T» меланомы кожи методом инцизионной биопсии
Журнал: Вестник медицинского института "РЕАВИЗ": реабилитация, врач и здоровье @vestnik-reaviz
Рубрика: Клиническая медицина
Статья в выпуске: 3 т.16, 2026 года.
Бесплатный доступ
Цель. Оценить диагностическую ценность инцизионной (панч) биопсии в предоперационной морфологической верификации и стадировании первичной меланомы кожи по критерию рТ в сравнении с плановым патогистологическим исследованием операционного материала. Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы данные 332 пациентов, направленных в ММНКЦ им. С.П. Боткина с подозрением на меланому кожи туловища и конечностей, которым на этапе первичной диагностики выполнялась инцизионная (панч) биопсия. Пациентам с гистологически подтверждённой меланомой проводилось комплексное обследование и хирургическое лечение с последующим морфологическим исследованием операционного материала и установлением патологоанатомической стадии по классификации TNM. Рассчитывали точность рТ-стадирования, чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную прогностическую значимость метода; анализ выполнен в IBM SPSS Statistics 27. Результаты. Меланома кожи верифицирована у 100 из 332 пациентов; ещё у 3 пациентов с исходным диагнозом «диспластический невус» при тотальной биопсии подтверждена меланома in situ. Совпадение рТ операционного материала и инцизионной биопсии отмечено у 78 пациентов, у 13 рТ операционного материала оказался выше, у 9 — ниже. Точность предоперационного рТ-стадирования составила 87,00%, чувствительность — 97,08%, специфичность — 97,02%, положительная прогностическая значимость — 98,00%, отрицательная — 98,70%. Средняя длительность инцизионной биопсии составила 7–12 мин против 24 мин при эксцизионной, при меньших кровопотере и частоте постманипуляционных осложнений. Заключение. Инцизионная (панч) биопсия является адекватным методом предоперационной верификации и рТ-стадирования меланомы кожи: несколько уступая эксцизионной по точности и специфичности, она превосходит её по простоте и скорости выполнения, объёму кровопотери и частоте осложнений. Повышение точности предоперационного стадирования требует дальнейшего изучения, в том числе разработки стандартизированного алгоритма «рТ-ориентированной» дерматоскопии.
Короткий адрес: https://sciup.org/143186206
IDS: 143186206 | УДК: 616.5-006.81-076.5 | DOI: 10.20340/vmi-rvz.2026.3.CLIN.2
Accuracy of preoperative T-stage melanoma staging using incisional biopsy
Aim. To assess the diagnostic value of incisional (punch) biopsy for preoperative morphological verification and T-stage staging of primary cutaneous melanoma, compared with routine histopathological examination of the surgical specimen. Materials and methods. Clinical data of 332 patients referred to the S.P. Botkin Center with suspected cutaneous melanoma of the trunk and extremities, who underwent incisional (punch) biopsy at primary diagnosis, were analysed retrospectively. Patients with histologically confirmed melanoma underwent comprehensive work-up and surgery with subsequent morphological examination of the surgical specimen and TNM pathological staging. Accuracy of pT staging, sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values were calculated; analysis was performed in IBM SPSS Statistics 27. Results. Melanoma was verified in 100 of 332 patients; in a further 3 patients initially diagnosed with dysplastic nevus, excisional biopsy confirmed melanoma in situ. pT of the surgical specimen matched that of the incisional biopsy in 78 patients; it was higher in 13 and lower in 9. Accuracy of preoperative pT staging was 87.00 %, sensitivity 97.08 %, specificity 97.02 %, positive predictive value 98.00 %, negative predictive value 98.70 %. Mean duration of incisional biopsy was 7–12 min versus 24 min for excisional biopsy, with lower blood loss and fewer postprocedural complications. Conclusion. Incisional (punch) biopsy is an adequate method for preoperative verification and pT staging of cutaneous melanoma: although slightly inferior to excisional biopsy in accuracy and specificity, it is superior in simplicity, speed, blood loss and complication rate. Improving preoperative staging accuracy warrants further study, including development of a standardised "pT-oriented" dermoscopy algorithm.
Текст научной статьи Точность предоперационного стадирования критерия «T» меланомы кожи методом инцизионной биопсии
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ ORIGINAL ARTICLE
Меланома кожи (МК) представляет собой значимую медико-социальную проблему в области клинической онкологии как в РФ, так и за рубежом. Согласно статистике глобального канцер-регистра (GLOBOCAN) за 2022 год, зарегистрировано 331 722 новых случая данного заболевания, при этом на долю России приходится примерно 4% от этого числа [1]. Меланома является причиной до 70,3% всех летальных исходов в категории злокачественных новообразований кожных покровов. На протяжении последних десяти лет отмечается стабильный рост заболеваемости на 3–4% в год, в особенности среди лиц, имеющих светлые фототипы кожи [1–2].
Морфологическая верификация диагноза первичной кожной меланомы служит ключевым звеном диагностического процесса, определяющим дальнейшую лечебную стратегию. Гистологическое исследование является «золотым» стандартом, необходимым для окончательного подтверждения злокачественного процесса, а также для установления факторов прогноза заболевания.
Данное исследование направлено на оценку точности морфологической верификации и стади- рования первичной опухоли по критерию «Т» с плановым патогистологическим исследованием.
Хирургическое вмешательство служит основным методом радикального лечения меланомы кожи 0–III стадий. Выбор хирургического отступа определяется на основании толщины первичной опухоли по Бреслоу и составляет от 0,5 см для меланомы in situ до 2 см для опухоли толщиной более 2 мм. Следовательно, точное предоперационное стади-рование первичной опухоли является залогом адекватного объёма хирургического вмешательства.
В настоящее время эксцизионная биопсия является «золотым» стандартом для диагностики опухолевых образований кожи, позволяющая исследовать тотальный препарат с опухолью и максимально точно поставить стадию рT [3–6]. Однако данная манипуляция может иметь и свои ограничения и не всегда является методом выбора. Например, при потенциальных меланомах в косметически значимых зонах (периорбитальная область, нос, ушная раковина, пальцы, лицо, кожа гениталий) тотальная эксцизия на этапе диагностики может привести к значительному дефекту, требующему сложной реконструкции, которая впоследствии, после получения окончательного гистологического заключения, возможно, окажется избыточной.
Инцизионная биопсия – метод прицельного взятия образца ткани из части подозрительного пигментного образования для гистологического исследования. Данная манипуляция технически более проста в выполнении по сравнению с тотальной (эксцизионной) биопсией, а её проведение допустимо в амбулаторных условиях с применением местных анестетиков и не оказывает негативного влияния на прогноз заболевания [4, 7, 8]. Несмотря на простоту метода, он позволяет подтвердить или исключить диагноз злокачественного новообразования с минимальной травмой. Полученное гистологическое заключение, после проведения инцизионной биопсии, послужит основанием для направления пациента в профильное онкологическое учреждение для проведения радикального хирургического вмешательства в объёме, соответствующем установленной стадии заболевания по результатам комплексного предоперационного обследования, которое может быть сразу спланировано совместно с онкологом и пластическим хирургом как комбинированная одномоментная реконструктивно-пластическая операция.
В настоящем исследовании проведена оценка точности стадирования первичной опухоли по критерию рT методом инцизионной (панч) биопсии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Ретроспективно проанализированы клинические данные 332 пациентов, направленных в ММНКЦ им. С.П. Боткина с подозрением на меланому кожи туловища и конечностей, которым на этапе первичной диагностики выполнялась инцизионная (панч) биопсия опухолевого образования с целью морфологической верификации.
Всем пациентам с гистологически подтверждённым диагнозом меланомы проводилось комплексное обследование для определения распространённости заболевания и оценки резектабельности. На основании решения онкологического консилиума в соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава РФ больным выполнялось хирургическое вмешательство с последующим морфологическим исследованием операционного материала и установлением патологоанатомической стадии заболевания по классификации TNM.
Точность pT-диагностики рассчитывалась как отношение суммы совпадений по критерию pT инцизионной биопсии с плановым хирургическим вмешательством и результатов инцизионной биопсии, при котором pT был выше, чем после проведения оперативного вмешательства ко всем выполненным оперативным вмешательствам [9].
Специфичность рассчитывалась как отношение истинно отрицательных результатов к сумме лож- ноположительных и истинно отрицательных результатов – ИО/(ЛП+ИО) [9].
Расчёт чувствительности представлен отношением истинно положительных результатов к сумме истинно положительных результатов и ложноотрицательных результатов – ИП/(ИП+ЛО) [9].
Положительная прогностическая значимость – отношение истинно положительных результатов к сумме истинно положительных результатов и ложноположительных результатов – ИП/(ИП+ЛП) [9].
Отрицательная прогностическая значимость – отношение истинно отрицательных результатов к сумме истинно отрицательных и ложноотрицательных результатов – ИО/(ИО+ЛО) [9].
Данные были проанализированы в компьютерной программе IBM SPSS Statistics 27.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Из 332 пациентов, которым выполнялась инцизионная (панч-биопсия) у 100, по результатам гистологического исследования, была подтверждена меланома кожи. У 3 пациентов с гистологическим диагнозом «диспластический невус» выполнена тотальная биопсия, и подтверждена меланома in situ.
После планового хирургического вмешательства у пациентов с подтверждённым диагнозом меланомы получены следующие данные:
Совпадение pT операционного материала с pT после проведения инцизионной биопсии – 78 пациентов:
-
- pT операционного материала выше pT после проведения инцизионной биопсии – 13 пациентов;
-
- pT операционного материала ниже pT после проведения инцизионной биопсии пациентов – 9 пациентов.
Точность предоперационного стадирования по pT составила 87,00%, чувствительность метода – 97,08%, специфичность – 97,02%. Положительная прогностическая значимость – 98,00%, отрицательная прогностическая значимость – 98,70%.
Средняя скорость проведения инцизионной (панч) биопсии составила 7 минут при использовании панч-ножей диаметром 2 мм и 4 мм, для панч-ножей диаметром 6 и 8 мм – 10 и 12 минут соответственно. Среднее время проведения эксцизионной биопсии составило 24 минуты.
Кровопотеря при проведении биопсий подсчитывалась путём взвешивания стерильных марлевых салфеток до и после проведения биопсии и составила для инцизионной биопсии: 2,4 мл (панч D-2мм), 4,1 мл (панч D-4 мм), 5,3 мл (панч D-6 мм) и 6,0 мл (панч D-8 мм). Средняя кровопотеря при проведении эксцизионной биопсии равнялась 12,5 мл.
В постманипуляционном периоде поверхностные инфекционные осложнения отмечены у 7 пациентов в группе инцизионной биопсии и 10 пациентов в группе эксцизионной биопсии. Диастаз краёв раны выявлен у 4 пациентов, которым проводилась тотальная биопсия, в группе инцизионной биопсии данное осложнение не выявлено.
Таблица 1. Статистические параметры Table 1. Statistical parameters
|
Показатель |
Результат |
|
Точность pT-диагностики |
87,00% |
|
Чувствительность |
97,08% |
|
Специфичность |
97,02% |
|
Положительная прогностическая значимость |
98,00% |
|
Отрицательная прогностическая значимость |
98,70% |
Таблица 2. Средняя скорость проведения инцизионной (панч) и эксцизионной биопсий
Table 2. Average speed of incisional (punch) and excisional biopsies
|
Тип биопсии |
Диаметр, мм |
Средняя скорость проведения манипуляции, мин |
|
Инцизионная (панч) |
2 |
7 |
|
Инцизионная (панч) |
4 |
7 |
|
Инцизионная (панч) |
6 |
10 |
|
Инцизионная (панч) |
8 |
12 |
|
Эксцизионная |
– |
24 |
Таблица 3. Объём кровопотери и постманипуляционные осложнения при проведении инцизионной и эксцизионной биопсий Table 3. Volume of blood loss and postmanipulation complications during incision and excision biopsies
|
Тип биопсии |
Диаметр, мм |
Средняя кровопотеря, мл |
Инфекция раны (поверхностная), % |
Диастаз краёв раны, % |
|
Инцизионная (панч) |
2 |
2,4 |
0 |
0 |
|
Инцизионная (панч) |
4 |
4,1 |
0 |
0 |
|
Инцизионная (панч) |
6 |
5,3 |
0,60 |
0 |
|
Инцизионная (панч) |
8 |
6,0 |
1,52 |
0 |
|
Эксцизионная |
– |
12,5 |
3,01 |
1,20 |
ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные результаты демонстрируют достаточно высокую точность инцизионной (панч) биопсии первичной меланомы кожи, чувствительность и специфичность данного метода предоперационной верификации этого злокачественного новообразования. Также стоит отметить более высокую скорость выполнения инцизионной биопсии в сравнении с тотальной, равно как и меньшее количество осложнений после проведения данной манипуляции и небольшую кровопотерю при её проведении.
В настоящее время вопрос повышения точности в определении рТ методом инцизионной биопсии остаётся предметом активных обсуждений. В ряде зарубежных публикаций описана корреляция между дерматоскопическими признаками и участками с наиболее глубоким уровнем инвазии первичной меланомы кожи [10–16]. Однако отсутствие единого стандартизированного алгоритма поэтапного выбора участка для инцизионной биопсии с применением pT-ориентированной дерматоскопии оставляет предпосылки к проведению дальнейших исследований по этой тематике.
В иностранной литературе имеются исследования, посвящённые повышению точности стадирова-ния меланомы кожи на предоперационном этапе с помощью применения ультразвука [17]. УЗИ-навигация в этих публикациях используется с целью поиска наиболее толстого участка опухоли с последующей прицельной инцизионной биопсией из отмеченной зоны. Данный способ, согласно представленным результатам, может служить адекватной заменой эксцизионной биопсии, и приближается к ней по точности стадирования рТ, однако для сопоставимых результатов требует оборудования экспертного уровня с частотой УЗИ-датчика не менее 70 МГц [18].
Различные факторы, такие как размер первичной опухоли, её локализация, наличие изъязвления, участков кровотечения и зон распада, соматическое состояние пациента и сопутствующие заболевания должны быть учтены при выборе метода верификации опухолевых образований кожи, подозрительных в отношении меланомы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Инцизионная биопсия является адекватным методом предоперационной верификации меланомы кожи, несколько уступая по точности и специфичности эксцизионной биопсии, она обладает рядом преимуществ перед последней. К достоинствам инцизионной биопсии можно отнести как простоту выполнения и более высокую скорость проведения манипуляции, так и меньший объём кровопотери и процент постманипуляционных осложнений.
Повышение точности предоперационного стади-рования меланомы остаётся актуальной проблемой и требует дальнейшего изучения. В перспективе возможно применение прицельной дерматоскопии для выявления наиболее «толстого» участка опухоли и получения наиболее репрезентативного гистологического образца, однако требует разработки стандартизованного алгоритма «рТ-ориентированной» дерматоскопии.
