Толерантность к физической нагрузке и speckle tracking-характеристики деформации миокарда правого желудочка у пациентов молодого возраста с дисплазией соединительной ткани

Дисплазия соединительной ткани – вариант наследственной патологии с полиморфной клинической картиной от недифференцированных до синдромных форм, широко распространенный в популяции. Кардиоваскулярные синдромы ДСТ (клапанный, сосудистый, аритмический), существующие на фоне диспластикозависимых изменений осевого скелета, в совокупности определяют особенности клинического статуса пациентов, который характеризуется обилием субъективных симптомов с преобладанием кардиальных и астенических жалоб, снижением качества жизни, что может ограничивать физическую активность пациентов и нарушать их социальную адаптацию [1, 2]. С целью уточнения состояния физической работоспособности пациентов молодого возраста с признаками недифференцированной ДСТ в сопоставлении с морфометрическими и функциональными показателями сердца проведено открытое сравнительное исследование толерантности к физической нагрузке и эхокардиографическое исследование с применением метода speckle tracking для количественной оценки деформационных свойств СС ПЖ.

Материал и методы

В соответствии с критериями включения (признаки недифференцированной ДСТ; возраст 18–45 лет; подписанное информированное согласие) и исключения (употребление наркотических средств, злоупотребление алкоголем на момент включения; наследственные синдромы патологии соединительной ткани у пациента и/или родственников первой линии родства) в исследование было включено 549 человек, имеющих признаки ДСТ (330 (60,11%) мужчин; средний возраст 23,51±8,67 года (95% ДИ 22,78– 24,24)). В качестве группы контроля, сопоставимой по полу и возрасту, обследовано 100 условно здоровых лиц без признаков ДСТ (53 мужчины, 53%; средний возраст в группе 19,52±1,31 года (95% ДИ 19,26–19,78). Комплексное обследование включало проведение двух- и трехмерной допплер-эхокарди-ографии (ЭхоКГ) (аппарат ARTIDA, Toshiba, Япония), велоэргометрии (стресс-тест кардиографическая система X-SCRIBE II, Mortara, США) по общепринятым методикам [3, 4]. Для количественной оценки движения миокарда СС ПЖ в различных плоскостях использо- вался метод speckle tracking [5]. Статистическая обработка материалов осуществлялась с использованием пакета программ Statistica 10,0 (StatSoft). В рамках параметрической статистики данные записывались как «М±s» (среднее ± среднеквадратическое отклонение), в рамках непараметрической статистики данные записывались как «Ме (LQ-HQ)», (медиана (интерквартильный интервал), для порядковых показателей – «М±s» (математическое ожидание ± среднеквадратическое отклонение). Статистическая обработка проведена с использованием: для проверки гипотезы о равенстве средних значений выборок в зависимости от характера распределения и характеристик дисперсий метода Беренса – Фишера, критерия Манна – Уитни; анализ таблиц сопряженности (χ2, двусторонний вариант точного критерия Фишера с поправкой Иейтса). Критическое значение уровня значимости (р) принималось равным 5%.

Результаты

У абсолютного большинства пациентов (88,71%, 95% ДИ 85,69–91,17; n = 487) проявления ДСТ затрагивали 2–4 системы. Вовлеченность каждой системы выглядела следующим образом: костно-мышечная система – 3,56±1,21 признаков, сердечно-сосудистая система – 1,57±1,32; дыхательная система – 0,45±0,88; пищеварительная система – 0,28±0,73; кожа – 0,36±0,58; орган зрения – 0,23±0,45; мочеполовая система – 0,01±0,12. Из кардиоваскулярных проявлений аритмический синдром отмечен в 69,95% случаев (n = 384, включал нарушения ритма и проводимости), клапанный – в 51,18% (n = 281, включал пролапсы клапанов и/или миксоматозную дегенерацию), сосудистый синдром – в 70,67% (n = 388, представлен диспластикозави-симой патологией артерий головы и шеи, патологией вен, расширением аорты).

Абсолютное большинство пациентов (n = 519; 94,54% (95% ДИ 92,21–96,23)) предъявляли те или иные жалобы, из которых доминировали жалобы общего характера (n = 479; 87,25% (95% ДИ 84,10–89,87)), в частности на общую слабость, повышенную утомляемость и плохую переносимость физических нагрузок, а также жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы (n = 302; 55,01% (95% ДИ 50,71–59,21)). Оценка стандартных морфометрических и функциональных характеристик сердца выявила, что такие количественные характеристики сердца, как масса миокарда ЛЖ, толщина задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки в группе ДСТ были закономерно меньше, чем в группе контроля, однако индексированные показатели между группами не различались (табл. 1).

Линейные размеры ЛЖ в абсолютном выражении в группе ДСТ были значимо меньше, чем в группе контроля (КДР), либо имели тенденцию к меньшему значению (КСР), при этом индексированные показатели, наоборот, превышали аналогичные в группе контроля. Схожие закономерности были отмечены и для объемных показателей: меньшее значение КДО, тенденция к меньшему КСО, достоверно больший иКСО (р = 0,034), тенденция к формированию большего иКДО. В этом контексте индексированные показатели, вероятно, более чувствительны для оценки внутрисердечной гемодинамики у пациентов с меньшими абсолютными массо-размерными параметрами сердца. Кроме того, следует учитывать, что группа ДСТ, в отличие от группы контроля, была неоднородна по характеристикам внутрисердечной гемодинамики: у части пациентов имел место пролапс митрального клапана с функциональными нарушениями последнего, что, как известно, повышает линейные и объемные характеристики ЛЖ в прямой зависимости от степени регургитации [6]. С целью оценки толерантности к физической нагрузке проведена ВЭМ (табл. 2).

В группе ДСТ значимо чаще регистрировалась низкая толерантность к нагрузке (в 1 случае проба не была завершена из-за жалоб на выраженную слабость, одышку) и большая частота дистонических реакций (преобладающей была реакция по гипотоническому типу со значительным снижением диастолического давления вплоть до 0 мм рт. ст. – феномен бесконечного тона). Только в группе ДСТ в ходе ВЭМ регистрировали следующие электрофизиологические признаки по ЭКГ: косонисходящая или косовосходящая депрессия сегмента ST на 0,9–1,0–1,5 мм в отведениях V4, V5, V6 во время нагрузки (n = 61) или в восстановительном периоде (n = 10); аритмии в восстановительном периоде (синусовая аритмия, n = 7, миграция водителя ритма, n = 11, синусовая брадикардия, n = 1). Во время нагрузки у 44 пациентов группы ДСТ (8,015%; 95% ДИ 5,94–10,69) и 2 пациентов группы контроля (2,00%; 95% ДИ 0,35–7,74) выявлялись нарушения ритма. В группе контроля в обоих случаях регистрировалась синусовая аритмия; в группе ДСТ – синусовая аритмия (n = 22), суправентрикулярная экстрасистолия (n = 16, в том числе на фоне синусовой аритмии), редкая одиночная желудочковая экстрасистолия (n = 6).

С целью углубленной оценки функции ПЖ на основе анализа показателей деформации миокарда была использована ультразвуковая технология speckle tracking в выборочной группе пациентов с ДСТ: методом конвертов из группы пациентов с ДСТ, продемонстрировавших низкую толерантность к физической нагрузке, в исследование были включены 44 пациента (средний возраст 25,29±6,22 года; мужчин 21; диагностический коэффициент ДСТ 24,64±7,15), из группы контроля методом последовательного включения (контроль возрастно-половых характеристик) – 13 представителей (средний возраст 22,50±2,90 года; мужчин 6). Результаты обследования представлены в табл. 3.

Анализ морфометрических показателей ПЖ выявил тенденцию к уменьшению его размеров как в систолу, так и в диастолу, не достигшую, однако, статистически значимого уровня. Параметры деформации СС ПЖ не выявили статистически достоверных различий между рассматриваемыми группами.

Обсуждение

Результаты оценки физической работоспособности в группе пациентов с ДСТ продемонстрировали ожида-

Таблица 1

Морфометрические параметры и функциональные характеристики сердца

Показатель	Группа ДСТ, n = 549	Группа контроля, n = 100	Критерий Беренса – Фишера; р
Аорта, см	2,90±0,31 (2,88–2,93)	3,01±0,40 (2,93–3,09)	2,164; 0,030
ЛП, см	3,03±0,34 (3,00–3,06)	3,06±0,33 (2,99–3,12)	0,014; 0,989
КДР ЛЖ, см	4,61±0,45 (4,57–4,65)	4,83±0,36 (4,76–4,90)	4,735; 0,000
КСР ЛЖ, см	2,87±0,40 (2,84–2,91)	2,91±0,32 (2,85–2,98)	0,347; 0,728
КДО, мл	101,24±21,80 (98,30–102,18)	110,49±17,97 (106,97–114,01)	4,270; 0,000
КСО, мл	32,12±10,30 (31,20–33,04)	33,80±8,50 (32,13–35,46)	1,152; 0,249
ММ ЛЖ, г	118,80±25,16 (116,56–121,05)	135,35±39,22 (127,66–143,04)	3,711; 0,000
ИММ ЛЖ, г/м2	69,07±16,57 (67,59–70,55)	71,82±19,69 (67,96–75,68)	1,070; 0,285
МЖП, см	0,79±0,09 (0,78–0,80)	0,84±0,12 (0,81–0,86)	3,289; 0,001
ЗСЛЖ, см	0,79±0,08 (0,78–0,79)	0,83±0,11(0,81–0,86)	3,898; 0,000

Таблица 2

Толерантность к физической нагрузке (ВЭМ-проба); 95% ДИ

Показатель                      Группа ДСТ, n = 549 Группа контроля, n = 100     χ ²; р

Толерантность к физической нагрузке, %

низкая	22,77; 19,37–26,56	2,00; 0,35–7,74	23,18; 0,000
средняя	32,97; 29,08–37,10	40,00; 30,48–50,30	1,86; 0,172
высокая	44,26; 40,07–48,53	58,00; 47,71–67,67	6,42; 0,011
Тип реакции на нагрузку
нормотонический	34,61; 30,66–38,78	61,00; 50,70–70,44	24,84; 0,000
дистонический	65,39; 61,22–69,34	39,00; 29,56–49,30	24,84; 0,000
гипотонический	53,92; 49,65–58,14	14,00; 8,14–22,71	54,02; 0,000
гипертонический	11,48; 9,00–14,52	25,00; 17,12–34,84	13,20; 0,000

емо высокий процент низкой толерантности к физической нагрузке и дистонических реакций на нагрузку, что согласуется с имеющимися литературные данными [1, 2, 6, 7, 9]. Однако остается проблема генеза снижения толерантности к физической нагрузке среди пациентов с недифференцированной ДСТ, тогда как ее решение, возможно, открыло бы новые профилактические и реабилитационные направления медицинского сопровождения пациентов с ДСТ. Деформации грудной клетки и позвоночника при ДСТ, безусловно, меняют архитектонику грудной полости и влияют на функционирование легких и сердца, которые, в свою очередь, могут характеризоваться диспластикозависи-мыми изменениями (пролапсы клапанов сердца с функциональной недостаточностью и, как следствие, измененной внутрисердечной гемодинамикой; трахеобронхиальная дискинезия, буллезная эмфизема легких, определяющие особенности вентиляционно-перфузионных нарушений, и пр.) [7, 8].

Учитывая чрезвычайный полиморфизм дисморфо-генетических соединительнотканных нарушений и, следовательно, уникальность фенотипических «наборов» признаков ДСТ, своеобразие комплекса патологических изменений и компенсаторно-приспособительных реакций, определяющих разнообразие клинического статуса пациентов, установить единый механизм того или иного клинического феномена непросто. В этом контексте выявленные в нашем наблюдении изменения левых отделов сердца, безусловно, представляют пример функционального ремоделирования при клапанном синдроме ДСТ, что подробно описано в литературе [6, 9].

Возможная заинтересованность правых отделов сердца, особенно у пациентов с торако-диафрагмальным синдромом, давно привлекала внимание исследователей, но известные ограничения функциональной оценки правого желудочка и правого предсердия препятствовали формированию однозначных заключений [10, 11]. В этой связи безусловного внимания заслуживает метод визуализации speckle tracking, основанный на отслеживании движения уникального сочетания черных и белых пятен, или пикселей, на стандартном ЭхоКГ-изображении в В-режиме.

Суть метода заключается в том, что акустические маркеры случайным образом равномерно распределяются по всему миокарду. Размер каждого пятна составляет от 20 до 40 пикселей. Положение каждого пятна определяется и точно прослеживается на последовательных кадрах, что позволяет определять расстояние, на которое перемещается пятно от кадра к кадру, и скорость движения пятна. Высокая частота смены кадров (60–100/с) практически нивелирует влияние особенностей движения сердца, вращения в грудной клетке, дыхательной экскурсии грудной клетки на смещение пятен из плоскости сканирования.

Таким образом, по движению пятнистых структур можно получить данные о смещении, деформации и скорости деформации всех участков миокарда [5, 12]. Главный

Таблица 3 Показатель Группа ДСТ, n = 44 Группа контроля, n = 13 U; р Деформационные Продольная деформация, % свойства СС ПЖ (speckle tracking-параметры) Общая, сегмент апикальный 4,75 (4,00–5,50) 7,00 (4,50–8,50) 183,50; 0,052 средний 6,50 (4,00–8,00) 14,50 (7,50–25,50) 156,00; 0,014 базальный 9,00 (6,50–17,25) 18,50 (11,50–25,50) 177,00; 0,039 Внутреннего слоя, сегмент апикальный 13,50 (8,00–25,00) 15,00 (14,00–20,00) 253,50; 0,513 средний 17,50 (8,50–23,00) 27,00 (15,00–30,00) 207,50; 0,138 базальный 32,50 (18,50–40,00) 27,00 (12,00–40,80) 241,00; 0,397 Наружного слоя, сегмент апикальный 2,00 (1,00–7,00) 5,00 (3,00–11,00) 202,50; 0,114 средний 9,50 (3,50–17,50) 15,00 (7,00–20,00) 247,00; 0,464 базальный 20,00 (6,00–31,50) 11,50 (2,00–19,90) 214,50; 0,177 Трансмуральная деформация, % Внутреннего слоя, сегмент апикальный 44,00 (29,50–81,50) 54,00 (46,00–65,00) 272,50; 0,805 средний 63,00 (29,00–108,50) 54,00 (37,00–109,00) 276,50; 0,864 базальный 70,00 (37,00–99,50) 66,00 (32,00–148,00) 195,00; 0,082 Наружного слоя, сегмент апикальный 5,50 (2,00–14,00) 4,00 (2,00–11,70) 263,50; 1,00 средний 13,50 (4,50–43,50) 6,00 (1,00–17,60) 189,00; 0,137 базальный 35,50 (13,50–53,50) 16,00 (5,00–27,00) 176,00; 0,08 недостаток методики – отсутствие нормативных показателей [5], которые только начинают формироваться благодаря отдельным исследованиям в группах здоровых добровольцев [13, 14]. Тем не менее накопленные в настоящее время данные свидетельствуют о том, что левый и правый желудочки имеют принципиальные отличия по деформационным характеристикам при анализе ST-изображений, обусловленные различным строением миокарда этих камер: в левом желудочке из продольных, циркулярных и косоориентированных волокон преобладают последние, составляя основу ротационного движения желудочка; в правом желудочке, наоборот, преобладают продольно и циркулярно ориентированные волокна, а основным компонентом глобального сокращения становится продольное укорочение входного отдела с незначительной ротацией верхушки [14].

В нашем исследовании в группе пациентов с недифференцированной ДСТ и низкой толерантностью к нагрузке выявлено статистически значимое уменьшение общей продольной деформации в среднем и базальном сегментах СС ПЖ, также тенденция к уменьшению общей продольной деформации ПЖ в апикальном сегменте (табл. 3). Изменения трансмуральной деформации ПЖ имели некоторую тенденцию к увеличению в группе ДСТ, но не достигли статистически значимого уровня. Учитывая, что продольная деформация рассматривается как основной компонент движения ПЖ во время систолы, а ее уменьшение – как возможный показатель, отражающий глобаль- ную дисфункцию ПЖ, в частности, при пороках сердца [14, 15], возможно, и наше наблюдение можно трактовать в контексте начальных признаков дисфункции миокарда ПЖ, развивающейся у пациентов со множественными проявлениями недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Таким образом, пациенты с дисплазией соединительной ткани, характеризуясь более частой регистрацией низкой толерантности к физической нагрузке в сравнении с группой условно здоровых добровольцев, имеют отличные от последних деформационные характеристики систолического движения правого желудочка, которые, возможно, могут быть начальными признаками глобальной дисфункции правого желудочка и, вероятно, значимыми факторами, вносящими вклад в формирование сниженных показателей физической работоспособности рассматриваемого контингента пациентов. Учитывая ограничения данного наблюдения в разделе оценки ST-параметров деформации правого желудочка (малая численность групп и технические особенности проведения процедуры в условиях выраженных деформаций грудной клетки и позвоночника), необходимы дальнейшие уточняющие исследования в этом направлении.